加速康复外科护理在老年全膝关节置换术中的应用效果观察

许小珍 陈桂丽 周春嫦 李晓冰 司徒炜立

作者单位：开平市中心医院 529399

全膝关节置换术(total knee arthroplasty,TKA)是治疗顽固性膝关节骨性关节炎的可行方法,也是治疗终末期骨关节炎(osteoarthritis,OA)的主要治疗方式[1]。近年来全膝关节置换术成功率高达90%[2],但约0.5%～1.9%的首次发全膝关节置换术和8%～10%的翻修全膝关节置换术会发生感染[3,4],老年人身体储备能力较差,细胞修复功能较常人减退,容易出现手术后应激或深静脉血栓、伤口愈合不良、疼痛、出血等并发症,严重影响术后康复进程。加速康复外科治疗(enhanced recovery after surgery,ERAS)方案是一种多模式、多专业的策略,旨在加速术后恢复。术前、术中和术后措施可能进一步以成本效益高的方式减少术后并发症和住院时间[5]。因此,制定适合老年膝关节置换患者的手术后康复锻炼计划,可以帮助加速病房床位的周转,减轻患者治疗和经济负担,并预防患者不良预后的发生。本研究旨在为临床工作人员制定适合患者的康复措施提供参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究以开平市中心医院2021年1月1日到2023年12月31日60例诊断为膝关节骨关节炎的住院患者为研究对象,本研究通过医院医学伦理委员会的批准,并且征得了患者的知情同意。按照入院时间先后分为对照组30例和ERAS组30例。对照组男性10例、女性20例,平均年龄(69.57±6.32)岁,平均身体质量指数(BMI)为(24.01±4.52)kg/m2;ERAS组男性14例、女性16例,平均年龄(70.6±6.45)岁,平均身体质量指数为(24.68±2.45)kg/m2。两组患者年龄、性别、身体质量指数差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.1.1 诊断标准

膝关节骨关节炎诊断采用Altman的诊断标准[6]。

1.1.2 纳入标准

①近1个月内反复膝关节痛,活动时有摩擦音(感),老年患者(年龄≥60岁),晨僵≤30分。②X射线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。

1.1.3 排除标准

①具有急性感染性关节病症或急性严重损伤;②合并心、肝、肾等脏器功能异常;③严重精神疾病患者;④合并下肢深静脉血栓或凝血功能障碍者;⑤不愿意配合研究或中途退出研究者。

表1 两组一般资料情况

1.2 方法

两组均进行全膝关节置换手术治疗。对照组实施常规护理,对患者进行术前评估,完善各项检查、术前准备,做好术后监测生命体征、氧气吸入,加强伤口护理、各种管道护理,加强功能锻炼及预防并发症,出院时进行常规出院指导,进行电话随访。ERAS组在常规护理基础上,实施老年膝关节置换术后快速康复方案。

1.2.1 常规围术期管理

① 术前宣教:向患者介绍手术注意事项,术前晚22:00起禁食,术前晚24:00起禁水,精神紧张患者可按医嘱给予药物缓解;②术后疼痛措施:使用非甾体抗炎镇痛药;③术后进食时间:麻醉6小时后进食;④术后第1天拔除尿管,半坐卧位,指导患者膝关节主被动康复训练;⑤术后第3天拔除引流管拍X线复查后,病情稳定,关节置换对位好,由医务人员指导患者使用助行器下床活动。

1.2.2 ERAS组快速康复外科管理

建立快速康复外科护理小组,小组成员由骨科高级职称医师1名、中级职称康复医师1名、骨科专科护士2名、护士长1名组成。小组培训工作负责人为科室主任及护士长,工作内容包括宣教快速康复外科一系列相关知识,制订并实施干预计划,向患者介绍手术方案和快速康复的措施。①术前宣教:术前指导患者行踝泵运动,即让脚踝关节向后全力伸展并保持5～10秒,然后向上弯曲脚趾并保持5～10秒,每组包括背伸和拓屈动作,每日4～6次,每次10～15分钟。②医护人员使用营养NARS评分来评估患者的营养状况,并由专业营养师为患者提供搭配营养的餐食,在手术前晚有营养丰富的牛奶餐,晚上22:00饮用,麻醉前6小时禁食碳水化合物,麻醉前2小时饮用清亮液体(营养餐)。③术后护理:手术后要使用制冰机来持续冰敷伤口以促进愈合。手术后2小时评估患者的状态,包括清醒程度、意识清晰程度和吞咽功能是否正常。首先给予10ml的清亮营养液体饮用,观察20分钟,检查患者是否有恶心、呕吐等不适情况,如果没有不适反应,就可以开始进食无渣流质饮食。术后6小时,建议从半流质饮食逐渐过渡到正常饮食,但必须等待胃肠蠕动,才能开始正常饮食。术后2小时指导患者口嚼口香糖,促进肠胃蠕动。④疼痛管理:根据疼痛数字评分表进行评分,在常规使用非甾体抗炎药镇痛的基础上,每天增加1次曲马朵100mg的用量,共连续使用2天。⑤功能锻炼:在患者清醒后,指导患者进行踝泵、直腿抬高锻炼和股四头肌锻炼,让家属协助患者进行环形按摩,并根据医生的建议使用气压治疗,在床边适度坐立和屈膝。⑥术后第1天早上进行持续被动运动仪(CPM)锻炼,锻炼角度为30°～50°,根据患者耐受程度每天增加约5°～10°,屈膝度达到100°～110°为上限,每天2次,每次30分钟。⑦术后第1天采用助行器下床活动,根据患者的耐受情况,持续时间为5～10分钟,此后根据患者个人情况逐渐延长下床活动时间,活动后采用制冰机方形冰块持续冰敷。⑧尿管管理:术后立即或者24小时内拔除导尿管可以降低患者患上尿路感染的风险[7,8],本研究在患者手术麻醉术后6小时开始拔除尿管,并记录患者首次排尿的时间。

1.3 观察指标

① HSS膝关节评分:选用膝关节HSS量表评分,满分100分,评分项目包含疼痛30分,功能活动22分,关节活动度18分,肌力10分,无畸形10分,无不稳定10分,HSS总分越高表明膝关节功能恢复越好。② 疼痛程度:采用疼痛数字评分量表(NRS)对患者的术后第1天评分,患者用0～10这11个数字描述疼痛强度,0分为无痛,10分为剧烈疼痛,数字越大代表疼痛程度越严重。③术后指标:术后首次进食时间、首次排尿时间。④患者满意度:康复团队成员设计满意度调查表,调查内容包括护理人员的技术操作、工作态度、人员安排以及患者康复质量。调查表共有20个条目,每个项目采取Likert 5级评分,即非常满意、满意、一般、不满意及非常不满意分别对应分数为5分、4分、3分、2分、1分,满分100分。在患者出院时发放调查满意度。⑤记录患者首次下床活动时间和住院天数。

1.4 统计学方法

2.结果

2.1 两组HSS膝关节评分比较

出院时和3个月后对比两组患者的HSS膝关节评分、功能评分和膝关节活动度。对照组的表现明显不如ERAS组,在统计学上存在显著差异(P<0.05),具体数据见表2。

表2 两组HSS膝关节评分比较

2.2 两组围术期指标比较

两组患者对比术后首次进食时间、拔尿管后首次排尿时间和NRS评分,ERAS组明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组围术期指标比较

2.3 两组首次下床活动时间和住院天数比较

本研究显示,应用ERAS方案后患者能够实现尽早下床活动,住院天数缩短,在应用ERAS方案时平均首次下床活动时间为(3.57±1.48)天,住院天数为(12.07±2.78)天;采用传统护理方式平均首次下床活动时间为(7.47±1.76)天,住院天数为(19.37±5.17)天,见表4。

表4 两组首次下床活动时间和住院天数比较

2.4 两组患者满意度比较

两组患者出院时进行满意度评价,在应用ERAS方案时患者满意度为(95.47±2.89)分,采用传统护理方式时患者满意度为(91.10±2.84)分。ERAS组分数明显高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者满意度比较

3.讨论

3.1 ERAS方案可促进患者康复

本研究表明,遵循ERAS方案不但可以减少术前空腹时间,还可以缩短术后禁食时间,让患者减少饥饿感和不适,同时还可以早期拔除尿管,让老年患者尽早下床活动,实现早日康复和减少住院时长,并在全膝关节置换术后1个月和3个月内改善了术后HSS膝关节临床评分和膝关节功能活动,增加膝关节活动度,提高患者的满意度,差异有统计学意义(P<0.05),表明快速康复护理在临床上的实践价值具有较高的实践性。

按照传统方式,术前禁食和戒酒可以有效防止接受手术患者出现反流和误吸,但会在术前和术后引起口渴、饥饿、低血糖、紧张和焦虑等不适[9],随着ERAS的发展,术后增强恢复(ERAS®)协会[10]和外科临床营养指南[11]都建议在手术前2小时摄入碳水化合物饮料,并提倡早期口服营养是外科患者的首选营养方式。补充碳水化合物可以增加糖原储备,改善胰岛素抵抗,使身体处于合成代谢状态,增加患者手术前后的舒适度。术后尿潴留是全膝关节置换术围手术期最常见的并发症之一,如果发生尿潴留可能需要留置导尿管,有可能会损伤尿道黏膜并引起尿路感染,增加全膝关节置换术术后假体周围感染的风险[12]。此外,留置导管引起的身体和心理不适会推迟步行和早期康复锻炼,以及出院时间[13]。本研究采用ERAS理念术前2小时可进食清亮无渣液体,术后2小时早期口服营养液,术后6小时拔除尿管,应注意根据老年患者的体质不同,尤其是身体虚弱的患者,医护人员需根据患者具体情况提供多样化的康复干预方式。这不仅增加了患者的舒适度,也让患者尽早进行肢体功能锻炼,实现了早期活动的理念,让患者早期进行肢体功能锻炼,避免关节僵硬,增加关节活动度,提高护理和患者满意度,与国内外学者的研究一致[14～16]。

3.2 局限性及展望

本研究存在一定的局限性:①由于本研究不是双盲设计,没有进行科学计算以确定样本量,可能受到某些主观因素的干扰。为了应对样本量较小的问题,笔者将在后续研究中继续收集病例进行分析;②关节功能康复需要较长时间,因此患者的术后随访至关重要,有必要进行长期随访研究,以及对患者术后生活质量持续较长时间的状况进一步研究。

综上所述,加速康复外科护理对于全膝关节置换术患者术后有显著改善效果。它能够促进患者膝关节功能的恢复,减少疼痛,缩短住院时间并尽早进行离床活动。此外,它还能提高患者的舒适度和满意度,并具有较高的临床价值,因此值得应用于临床实践中。