肌少症与吞咽障碍相关性的Meta分析

李雨洁 李 娟 余 欢 田 芳 唐 欢 陈丽华

作者单位：1.贵州中医药大学 550002 2.贵州省人民医院 550001 3.遵义医科大学 563003

据2021年第七次人口普查数据显示,我国60岁及以上人口超2亿人,迅速增长的老年人口数量及不断加速的社会老龄化进程,使得健康老龄化成为紧迫而重大的社会议题[1]。老年群体是肌少症与吞咽障碍的高危人群,肌少症是全身骨骼肌力量及质量的下降,使老年人跌倒、骨折、失能的风险增高,全球总体患病率为10%～27%[2]。吞咽障碍指食物不能经口安全有效地送达胃内,是呛咳、误吸、营养不良等风险发生的因素,全球总体患病率为43.8%,近年呈上升趋势[3]。现有研究表明两者之前存在关联,肌少症是吞咽障碍独立的风险,吞咽障碍与肌少症会引起吞咽相关的肌肉功能和质量的下降以及无力有关[4],既影响患者进食,又加重营养不良和肌肉减少,反向加速肌少症进程,两者互为因果[5]。肌少症与吞咽障碍间的发病机制仍在研究,尤其两者间的相关性需进一步探索。本文采用系统评价分析两者之间的相关性,以期为相关研究提供参考。

1.资料与方法

1.1 文献检索策略

计算机检索如下数据库:PubMed、Web of Science、EMbase、Cochrane library、CINAHL、Medline、CBM、万方数据知识服务平台、维普网、中国知网,时限均为从建库至2023年5月,搜集关于肌少症和吞咽障碍的相关研究。文献检索采用“主题词+自由词”相结合的方式对文献进行检索。中文检索词包括:肌少症、少肌症、肌肉减少症、肌肉衰减症、肌肉衰减综合征、骨骼肌减少症、吞咽障碍、吞咽困难、咽下障碍、口咽性咽下困难、食管咽下困难。英文检索词包括:Sarcopenia、Sarcopenias、Myopenia Syndrome、Muscle Loss Syndrome、Less Muscle Disease、muscle atrophy、Deglutition Disorder、Disorders Deglutition、Swallowing Disorders、Swallowing Disorder、Dysphagia、Oropharyngeal Dysphagi、Dysphagia Oropharyngeal、Esophageal Dysphagia、Dysphagia,Esophageal。

1.2 入组标准

1.2.1 纳入标准

① 研究对象为年龄≥18岁以上的人群;肌少症诊断要点参考亚洲肌少症工作组、欧洲老年肌少症工作组、肌肉衰减症中国专家共识等标准;②纳入研究类型包括队列研究、病例对照研究、横断面研究,且文中需描述研究类型;③暴露因素为肌少症;④结局指标为吞咽障碍;⑤使用纽卡斯尔-渥太华量表[6](The Newcastle-Ottawa scale,NOS)评估分值>6分,或美国卫生保健质量和研究机构推荐的评价标准[7](The Agency for Healthcare Research and Quality)AHRQ量表评估分值>7分。

1.2.2 排除标准

① 中、英文之外的文献;②同一研究的数据进行重复发表的文献;③无法提取到所需的研究数据或者数据不完整的文献;④动物实验、综述、Meta分析、病例报告、述评等;⑤可靠性较低和质量较差的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究人员分别根据选择的中、英文检索词对上述数据库进行检索,使用EndnoteX9软件进行文献管理并且去重,再根据制定的纳入标准和排除标准阅读文献的标题和摘要进行筛选,对两人共同提取到的文献进行相互核对,如果存在争议,则通过第三名研究人员进行判断或共同讨论后解决。

1.4 质量评价方法

文献筛选完成后由2名研究人员根据研究类型采用NOS或AHRQ量表进行质量评价,NOS评价队列或病例对照研究的指标有队列的选择、可比性、结果三部分,该量表总分值为9分,0～4分为低质量,5～6分为中等质量,7分及以上为高质量[6];AHRQ评价横断面研究的指标包括11个条目,该量表总分值为11分,0～3分为低质量,4～7分为中等质量,8～11分为高质量[7]。本研究将1年及以上设定为随访时间充分,上述文献质量评价的操作分别由2名研究人员评价后再进行汇总,如果存在分歧和争议则通过第三名研究人员判断、协商或共同讨论后解决。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.4软件和Stata17.0软件进行统计分析,肌少症患者发生吞咽障碍与不发生吞咽障碍为二分类的变量,选择采用比值比(odds ratio,OR)为统计效应量,以95%置信区间来表示。研究的异质性是通过I2检验和Q检验来进行评定,当I2≤50%、P>0.1时,应使用固定效应模型;若I2≥50%、P<0.1时,表明研究的异质性较大,应使用随机效应模型,并且需要对可能导致产生异质性的研究进行亚组分析及敏感性分析去探索异质性的来源。最后使用漏斗图法进行发表偏倚风险的分析,若漏斗图两端对称分布则提示无发表偏倚,反之需进行发表偏移风险的检测。

2.结果

2.1 文献检索流程

初检共获得文献4159篇,其中中国知网14篇、维普网13篇、万方数据知识服务平台870篇、CBM 180篇、PubMed 262篇、Web of Science 1995篇、EMbase 484篇、Cochrane library 90篇、CINAHL 59篇、Medline 192篇,经逐层筛选后最终纳入文献10篇,文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本情况及质量评价

本研究共纳入10篇文献,总计纳入研究对象4359例,吞咽障碍患者共651例,纳入文献的基本情况见表1。文献质量评价使用NOS和AHRQ量表,见表2和表3。

表1 纳入文献基本情况

表2 纳入文献的NOS评分

表3 纳入文献AHRQ量表

2.3 Meta分析结果

2.3.1 异质性分析

本文存在中度异质性(I2=66%,P=0.002),选择随机效应模型计算合并统计量并亚组分析探索异质性来源,见表4。

表4 肌少症与吞咽障碍相关性亚组分析

本文对来自日本的研究进行合并,发现有肌少症组引发吞咽障碍的发病风险要高于无肌少症组(OR=4.70,95%CI 2.45～8.98,P<0.00001),该异质性不由研究对象地理位置的差异引起。在纳入研究中对测量肌肉质量的方法进行亚组分析,对使用BIA和CT进行肌肉质量测定的研究合并后显示,与无肌少症组相比,肌少症组更易发生吞咽障碍(OR=8.36,95%CI 5.12～13.68,P<0.00001)和(OR=3.27,95%CI 1.65～6.49,P=0.0007)。虽然对采用CC进行肌肉质量测定的研究合并分析后也提示相同的结果(OR=3.79,95%CI 1.07～13.45,P=0.04),但与采用BIA和CT进行肌肉质量测定的研究相比,精准性越好的肌肉质量测定方法表现出的P值越小,两者间的关联性也更准确。在纳入研究中对吞咽障碍的评估方法进行亚组分析,采用FIOS(OR=6.81,95%CI 1.68～27.53,P=0.007)与EAT-10(OR=5.78,95%CI 4.00～8.34,P<0.00001)的研究也发现与无肌少症组相比,肌少症组吞咽障碍患病率更高。综上,在不同研究对象的地理位置、使用不同的肌肉质量测量方法和吞咽障碍的评估工具,肌少症与吞咽障碍存在相关关系。

2.3.2 合并效应量结果

Meta分析合并效应量的结果显示肌少症组比非肌少症组的吞咽障碍发病率更高,肌少症是吞咽障碍的风险因素(OR=4.58,95% CI 2.96～7.11,P<0.00001),见图2。

图2 肌少症对吞咽障碍影响的Meta分析

2.3.3 敏感性分析

敏感性分析主要是对纳入的研究进行逐一、单个剔除后再重新计算合并统计的效应量,对上述操作完成后的结果显示,合并效应量并未出现大幅度的改变,本研究结果较稳定,见图3。

图3 敏感性分析

2.4 发表偏倚检验

采用state17软件对纳入研究制作漏斗图,见图4所示。漏斗图存在着两侧略有不对称,可能存在着发表偏倚,需进一步明确有无发表偏移的产生,需进行Egger检验。在该检验的结果P=0.377>0.05,表明未发现明显的发表偏倚。

图4 发表偏移漏斗图

图5 发表偏移Egger线形图

3.讨论

3.1 吞咽障碍发生风险与肌少症相关

通过对纳入文献的研究发现,吞咽障碍与肌少症密切相关,尤其这一相关性集中体现于老年人,主要是两者都是与增龄相关的常见病理状况[9]。老年人中肌肉质量更小,脂肪浸润更大,骨骼肌质量更低,进一步影响吞咽功能[18]。虽然运动可以抵抗自身肌肉的质量降低和力量减弱,但只有28%～34%的65岁及以上的老年人参加体育活动[19]。由于大多数老年人活动量减少,长期处于低运动的状态,出现四肢骨骼肌失用性萎缩,导致了肌肉减少,增加患肌少症的风险,累及吞咽肌群,出现吞咽障碍[20]。研究表明,老年群体的吞咽功能与肌肉减少和营养不良状况有关,缺乏维生素D可引起钙、磷代谢异常,导致骨骼肌萎缩;当蛋白质摄入不足时,为满足身体能量需求只能分解肌肉而导致肌肉松弛,增加了肌少症患病的风险[21];导致吞咽肌群功能下降,尤其是吞咽相关肌群的肌肉纤维以Ⅱ型肌纤维为主,其生理功能更易受营养状况影响[22],出现吞咽功能下降。吞咽障碍影响患者进食,也加重营养不良和肌肉流失,增加肌少症的患病率,两者互为因果[23]。另有研究显示,肌少症患者吞咽功能下降的特征是由于骨骼肌质量减少和肌肉力量下降而导致喉下运动和咽腔增大所致[24]。此外,肌少症的肌肉质量、营养、认知和运动等相关因素可能被认为是吞咽障碍的预测因素,两者密切相关[17]。

3.2 肌少症为吞咽障碍独立的风险因素

本文Meta分析结果显示,肌少症会使患者发生吞咽障碍的风险增加,这与既往研究结果相符[25]。Maeda[11]招募入院前无吞咽障碍的患者在2个月后再次评估他们的吞咽功能,结果显示发生吞咽障碍的人群全部患有肌少症,肌少症可能为吞咽障碍的风险因素。Nakao[26]也表明骨骼肌质量低会影响急性疾病和康复病房住院的老年人的吞咽能力,骨骼肌质量越低,患者的口腔摄入能力越差。并且不运动的老年肌少症患者吞咽障碍患病风险更高,不运动的老人代谢低、消耗少、食物摄入减少,一方面减少了吞咽肌肉的活动量,另一方面可出现营养不良造成全身肌肉减少,进一步影响到吞咽肌肉,吞咽肌及附属肌肉功能下降导致吞咽障碍[27]。咬肌是吞咽相关肌群中执行咬合动作的主要肌肉,它的厚度越低,吞咽障碍风险越高[28]。cha S[8]等的研究也表明肌少症是吞咽障碍一个独立的危险因素,与吞咽障碍发病风险增加相关,并且与无肌少症相比,患有肌少症的受试者发生吞咽障碍的风险高2.7倍。综上所述,肌少症是吞咽障碍独立的风险因素,肌少症增加吞咽障碍的患病风险,因此对于肌少症患者应更加重视预防吞咽功能下降。

3.3 本研究的局限

①本研究只论证肌少症与吞咽障碍发病风险的相关性而非因果关系。②纳入研究的样本多来源于医院且部分研究纳入的样本量较少,可能存在其他混杂因素,对结局指标产生影响。③本研究因为没有纳入尚未发表的文献和灰色文献,所以结果可能存在发表偏倚。

4.小结

肌少症为吞咽障碍独立的风险因素,增加吞咽障碍的患病风险,两者呈相关关系,因此对于肌少症患者应更加重视预防吞咽障碍的发生。现阶段肌少症与吞咽障碍相关的研究尚处于起步阶段,且各研究采用不同的肌肉质量测定方法和吞咽障碍的评判标准,可能导致偏倚的出现,今后仍需要大样本、高质量、基本条件一致的相关研究进一步多维度地阐述肌少症与吞咽障碍发生风险之间的关系。