RBRVS与DRGs相结合的绩效方案在公立医院临床活动中的应用价值

周 伟

作者单位：山东医学高等专科学校附属医院(临沂市老年病医院)人事科 276004

公立医院是国家资助的非营利性医院,是民生的重要保障[1,2]。医药卫生体制改革实施以来,我国已实现基本医疗保障制度全覆盖。看病贵、床位紧、入院难、住院候诊时间长等问题影响了医疗服务质量。积极有效地开展相关改革,减少不必要的住院费用,提高医疗质量,是提高医疗服务满意度和医疗机构服务能力的重要举措[3,4]。

RBRVS的英文全称是Resource-Based Relative Value Scale(以资源为基础的相对价值),是哈佛大学william C.Hsiao教授最早提出的依据医生在为患者提供诊疗服务过程中的资源消耗为基础,以相对价值为尺度,来支付医生劳务费用的方法。该方法于1996年在美国医疗保险中全面实施,成为美国医疗保险付费参考的基础,并在各类医疗救助和私人保险计划中得到了广泛应用。当前部分发达国家如加拿大、日本均在探索应用[5]。DRGs(Diagnosis Related Groups)是疾病诊断相关分类,1983年由耶鲁大学研究的医疗机构保险付费制度,它根据患者的住院天数、疾病严重程度、临床诊断、并发症与合并症及转归等因素按照诊疗过程同质、资源消耗相近的原则,将患者分入诊断相关组。DRGs的指导思想是通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定,达到医疗资源利用标准化,已经成为大多数发达国家补偿医院医疗服务的主要机制[6,7]。在这个模型中,疾病的严重性和复杂性以及医疗资源的消耗是相容的,从而实现按病种付费。此外,DRGs支付在质量控制、成本核算和人力资源管理等领域已经广泛应用[8,9]。

但目前对RBRVS与DRGs临床应用的评价主要局限于医疗费用的单中心评价。换句话说,关于住院相关事件和患者主观满意度的研究很少[10]。因此,本研究将RBRVS与DRGs应用于我院住院患者,综合评估RBRVS与DRGs绩效方案在医疗活动中的应用价值,希望为科学的合理实施医疗活动绩效方案提供研究参考。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究以我院内分泌科及骨科患者为研究对象,2022年1月至3月两科室采用RBRVS为基础的绩效方案,2023年1月至3月两种采用RBRVS与DRGs相结合的绩效方案。

纳入标准:患者在我院完成整个治疗周期;患者无纠纷;患者首次住院。

排除标准:1日住院费用小于平均费用的1%或大于99%;住院时间低于平均住院时间的1%或超过99%;以前患有精神疾病的患者;患者有言语障碍。

两组患者均知晓研究内容并签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。

1.2 方法

RBRVS为基础的绩效方案核算公式:医师绩效=直接工作量+间接工作量-核算成本=医师执行费+出院人数×奖励标准-科室成本。

RBRVS与DRGs相结合的绩效方案核算公式:医师绩效=直接工作量+间接工作量-科室成本=医师工作量绩效+疾病严重绩效-科室成本。其中:疾病严重度绩效=出院人数×科室CMI值×80。

1.3 分析指标

主要结局指标:床位周转率(床位利用率和1个月内周转次数)、住院时间、平均费用、病死率等通过读取病案室及相关科室住院患者数据获得。

次要结果测量:在出院前1天应用问卷评估两组患者的主观满意度。总满意度=(非常满意例数+满意例数+一般例数)/患者总数×100%。

1.4 统计学方法

所有数据使用SPSS 22.0版软件进行统计分析。计量资料以(平均值±标准差)表示;组间比较采用独立样本t检验。计数资料以个数(百分比)表示,组间比较采用卡方检验。当P<0.05时差异有统计学意义。

2.结果

2.1 两种绩效方案临床资料比较

通过研究显示,内分泌科及骨科采用RBRVS与DRGs联合绩效方案后,床位周转次数及床位利用率显著增加,住院时间、平均费用及死亡率显著降低,见表1。

表1 两种绩效方案临床资料比较

2.2 两种绩效方案患者满意度比较

内分泌科及骨科采用RBRVS与DRGs联合绩效方案后,患者满意度较单纯RBRVS方案显著增加,见表2。

表2 两种绩效方案患者满意度比较

3.讨论

提高公立医院服务能力是国家医药卫生体制改革的重点和难点。医院考核体系是公立医院改革定位的重要考核指标。在该制度中,建立了有效的激励和约束机制,形成了积极的导向,显示了公立医院可持续发展的重要意义[11]。

新时代医疗卫生体制改革使公立医院面临更加严峻的挑战,如何建立合理有效的绩效管理体系,体现多劳多得、优劳优酬,激发医务人员工作热情,提高医院整体运营效率十分重要。公立医院传统的绩效分配方案显然不适合现代医院的精细化管理及高质量发展要求。目前使用较为广泛的绩效管理工具是以资源为基础的相对价值比率(RBRVS)和疾病诊断相关分组。RBRVS综合了医生劳动强度、风险和技术含量,与收费项目相关联,项目点值明确,能够较好地体现医生的劳动价值。DRGs绩效考核维度考虑了病种复杂程度,能够综合评价科室工作量,为合理配置医疗资源提供客观数据支撑,推动科室开展病种管理。

本研究从临床服务能力和患者主观满意度两个方面对公立医院RBRVS与DRGs相结合的绩效方案的实用性进行综合评价。在临床服务能力方面,RBRVS与DRGs相结合的绩效方案实施后,医护人员通过缩短住院时间来提升绩效,而不是以往一味追求住院总人数。更重要的是,RBRVS与DRGs相结合的绩效方案要求医生更加关注手术质量和加速术后恢复,从而提高床位周转率和利用率,最终提升临床服务能力。这项研究结果显示RBRVS与DRGs相结合的绩效方案实施后床位利用率有所提高,平均住院时间缩短。这些与DRGs可以提高服务效率的结论是一致的[12,13]。

此外,RBRVS与DRGs相结合的绩效方案时刻提醒临床医生根据疾病种类和经济状况限制费用。因此,患者的总医疗费用受到限制,同时节省了医疗资源。在这里,RBRVS与DRGs相结合的绩效方案实施后平均费用显著降低,这与以往研究[14,15]得出的结论一致。医疗质量的提高也是医改的重要内容。RBRVS与DRGs相结合的绩效方案实施后,临床医生需要根据患者的病情特点、严重程度等进行相关评估,因此他们充分了解患者的情况,可以为手术做好充分的准备,最终提高医疗活动的安全保障。本研究发现,RBRVS与DRGs相结合的绩效方案实施后死亡率显著降低,初步表明RBRVS与DRGs相结合可以提高医疗活动的安全性,与之前报道的结论一致[16]。RBRVS与DRGs相结合的绩效方案有助于加快患者术后恢复,降低住院费用,提高医疗质量,提高临床服务能力。最终,患者的主观满意度得到提升,这与之前报道的研究结果一致[17]。

本研究是一项单中心研究,入组患者数量少。还需要进行大规模、多中心的研究来验证。本研究显示,RBRVS与DRGs相结合的绩效方案应用于临床管理,有利于加快患者术后康复,提高床位利用率,提高临床服务能力和质量,提高患者的主观满意度。