不同中医辨证分型网球肘超声表现与浮针治疗效果

田树元,赵 娴,李新伟,白 钰,余永红*

(1.浙江省立同德医院超声医学科,2.针灸科,浙江 杭州 310012;3.杭州电子科技大学校医院,浙江 杭州 310018)

肱骨外上髁炎俗称网球肘,临床表现为肘关节外侧疼痛、肿胀,与该区域反复屈伸牵拉及过度疲劳有关,属肌筋膜疼痛相关慢性无菌性炎症;其病因可能是肌腱微循环障碍及缺氧[1-2]。本病中医名为肘劳,其证型包括风寒阻络证、湿热内蕴证及气血亏虚证[3],中医外治法用于该病独具优势[4]。本研究观察不同中医辨证分型网球肘超声表现及浮针治疗效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2018年1月—2022年10月60例于浙江省立同德医院接受浮针治疗的网球肘患者,男28例、女32例,年龄29～48岁、平均(40.2±6.9)岁;病程16～27周、平均(19.0±4.1)周;均为单侧受累,左侧25例、右侧35例;均符合诊断网球肘标准[5]。排除标准:①哺乳期、妊娠期女性;②精神疾病患者;③1个月内接受止痛类、激素类药物或其他治疗;④不能耐受或坚持接受浮针治疗。本研究经院伦理委员会批准(浙同德快审字第[2019]048号),患者均签署知情同意书。

1.2 中医辨证分型 参照文献[3]中的肱骨外上髁炎辨证分型标准,将网球肘分为:①风寒阻络证,肘部酸痛麻木,屈伸不利,遇寒加重,得温痛缓,舌苔薄白或白滑,脉弦紧或浮紧;②湿热内蕴证,肘外侧疼痛,有热感,局部压痛明显,活动后疼痛减轻,伴口渴不欲饮,舌苔黄腻,脉濡数;③气血亏虚证,起病时间较长,肘部酸痛反复发作,提物无力,肘外侧压痛,喜按喜揉,并见少气懒言,面色苍白,舌淡苔白,脉沉细。

1.3 浮针疗法 采用浮针进针器(南京浮针医学研究所)及一次性中号浮针(苏食药监械生产许2004-104号)。嘱患者取坐位,充分暴露患肘并自然屈曲置于操作台;参照文献[6]方法确定肌筋膜触发点(myofascial trigger point, MTrP)位置,以其上、下3～5 cm处为进针点;常规消毒后进针,针尖指向压痛点,调整针体使之在皮下前行,直至软套管全部进入皮下;进针手持针座,使针尖上翘做扫散运动;待患者疼痛减轻或消失后抽出针芯,皮下留置软套管4～6 h后拔出;隔日治疗1次,连续治疗6次为1个疗程直至治愈。评价疗效:以病痛消失、功能恢复正常为临床治愈,病痛减轻、功能基本恢复正常为显效,以上均为治疗有效;治疗前后无明显变化为无效。

1.4 仪器与方法 由3名具有10年以上工作经验的超声科医师采用GE Logiq E9型彩色多普勒超声诊断仪、频率9～11 MHz 11L线阵探头,于浮针治疗前及疗程结束后共同进行超声检查。选择患者体位如上,扫查肘关节外侧纵切面及横切面并与健侧进行对照;先以灰阶超声模式观察伸肌总腱及其附着点,测量肌腱表面至肱骨外上髁骨皮质的距离(肌腱厚度),测量3次取平均值;之后参照Connell标准[7]以半定量评分法记录肌腱回声、钙化及撕裂损伤情况评分:0分为未能检测到低回声、钙化及撕裂,1～2分为仅检测到低回声,3～5分为检测到低回声及钙化,6～10分为肌腱内有广泛大面积低回声区、多个钙化及肌腱撕裂;最后以CDFI观察病变处血流分布,记录肌腱附着区域彩色血流点数目:1个血流点记1分,0分为未检测到血流,血流点数目≥10记10分[6]。3名医师意见不一致时,经讨论后确定。

1.5 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以±s表示呈正态分布的计量资料,行方差分析,两两比较采用Bonferroni法;以中位数(上下四分位数)表示非正态分布的计量资料,行Kruskal-WallisH检验,两两比较采用Bonferroni法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 分型、疗效与超声所见 60例网球肘中,风寒阻络型21例,湿热内蕴型19例,气血亏虚型20例。浮针治疗网球肘后,19例治愈(治愈组),治愈率为31.67%(19/60);26例显效(显效组),显效率43.33%(26/60);总体有效率75.00%(45/60),15例无效(无效组),无效率25.00%(15/60)。组间患者基本资料差异均无统计学意义(P均>0.05)。

组间肌腱厚度、肌腱评分、肌纤维连续性及肌腱内血流评分差异均有统计学意义(P均<0.05),两两比较差异均有统计学意义(P均<0.05);疗效更佳者超声显示伸肌总腱更薄、肌腱评分更低及血流评分更高,见图1～3及表1。

表1 60例网球肘患者基本资料及超声表现比较

2.2 不同症型疗效 治愈率、显效率及无效率在风寒阻络型分别为47.62%(10/21)、42.86%(9/21)及9.52%(2/21),在湿热内蕴型分别为31.58%(6/19)、57.89%(11/19)及10.53%(2/19),在气血亏虚型分别为15.00%(3/20)、30.00%(6/20)及55.00%(11/20)。3种证型间疗效差异有统计学意义(χ2=15.997,P=0.003),风寒阻络型与湿热内蕴型之间差异无统计学意义(χ2=1.214,P=0.666),气血亏虚型与风寒阻络型及湿热内蕴型差异均有统计学意义(χ2=10.582、8.657,P=0.004、P=0.012)。

2.3 不同证型超声表现 患侧伸肌总腱钙化比例在风寒阻络型、湿热内蕴型及气血亏虚型网球肘分别为28.57%(6/21)、26.32%(5/19)及75.00%(15/20),差异有统计学意义(χ2=12.272,P=0.002);风寒阻络型与湿热内蕴型钙化占比差异无统计学意义(P=0.873),而气血亏虚型钙化占比高于风寒阻络型及湿热内蕴型(P=0.003、0.002)。风寒阻络型、湿热内蕴型及气血亏虚型患侧肌腱血流评分分别为6(5,7)、7(6,8)及1(0,1),差异有统计学意义(H=42.015,P<0.001);风寒阻络型与湿热内蕴型之间血流评分差异无统计学意义(P=0.178),但均高于气血亏虚型(P均<0.001)。

3 讨论

体检时往往能于网球肘患肘疼痛处触及条索状或圆盘状结节,即MTrP[8-10]。确定并消除MTrP是浮针疗法治疗网球肘的核心步骤;通过“扫散运动”,浮针能迅速有效地破坏MTrP或其附近张力带,引发强烈脊髓反射并改变脊髓中枢的感觉支配区,放松张力带而达到止痛作用[10-14]。本研究以浮针治疗网球肘的总体有效率为75.00%(45/60),治愈率为31.67%(19/60),略优于既往研究[15-16]采用其他针灸疗法治疗网球肘的效果。本研究利用高频超声观察肘部伸肌总腱,不仅能显示肌腱内的微小撕裂,还能实现动态、实时观察,具有便捷、经济、无辐射等优势[17];网球肘超声表现不同,浮针疗效亦存在差异,伸肌总腱较厚、肌腱内钙化较多、低回声区较广、肌腱撕裂情况严重或肌腱内部新生血管较少者疗效较差,提示浮针疗法治疗网球肘存在一定局限性。本研究针对辨证分型进一步分析,发现浮针疗法治疗风寒阻络型及湿热内蕴型网球肘效果优于气血亏虚型;分析原因:风寒阻络证型及湿热内蕴型往往是肘部外伤或慢性劳损、局部受风寒或全身代谢失调引发气血凝滞所致,以肌肉解剖学和MTrP理论为指导,采用浮针疗法治疗网球肘可改善患肌缺血、缺氧状态,明显增加患处肌肉血流量、促进局部气血通畅,通则不痛;而气血亏虚型病程较长,气血两虚,局部治疗方式效果欠佳,需调节全身气血。同时,不同证型网球肘超声表现存在差异,气血亏虚型伸肌总腱血流评分低、血供差、肌腱伴钙化占比高,而风寒阻络型与湿热内蕴型网球肘的伸肌总腱血流信号往往较丰富、血供较好,肌腱内较少出现钙化。

综上,浮针用于治疗超声表现为伸肌总腱较薄、肌腱内低回声区面积小、钙化少、无肌腱撕裂及血供较好的网球肘(多为风寒阻络型及湿热内蕴型)效果更佳。但本研究样本量小,且未以实验室指标评价疗效,存在一定局限性;未来可结合弹性成像等技术进一步观察。