王柳柳
(浙江大学医学院附属妇产科医院超声二科 浙江 杭州 310006)
子宫动静脉瘘是一种妇科疾病,在临床并不常见,育龄期女性是高发人群。既往由于系统的检查方法缺乏,因此临床很难诊断。但是,如果动静脉瘘在月经期子宫内膜剥脱或诊断性刮宫术中破裂,那么就可能促进致死性大出血的发生[1]。在子宫动静脉瘘的诊断中,二维超声、彩色多普勒超声均较为常用,二维超声检查声像图缺乏特异性,而彩色多普勒超声检查则能够将二维超声结构图像显示出来,将丰富的血流动力学图像信号呈现出来,帮助临床对血液循环阻力进行分析,从而准确诊断[2]。虽然盆腔血管造影检查是金标准,但是其具有有创性,一些患者接受度较低[3],与血管造影相比,腹部动脉CT 血管成像(computed tomography angiography,CTA)具有非侵入性优势,能多方位、多角度精确地显示畸形血管的立体结构。本研究统计分析了2015年2月—2023 年2 月本院收治的疑似子宫动静脉瘘患者52 例的临床资料,探讨了子宫动静脉瘘诊断中腹部动脉CTA 联合彩色多普勒超声检查的价值。
回顾性选取2015 年2 月—2023 年2 月浙江大学医学院附属妇产科医院收治的疑似子宫动静脉瘘患者52 例,患者年龄20 ~40 岁,平均年龄(30.16±2.04)岁;体重48 ~53 kg 者23 例,54 ~60 kg 者29 例;产次0 ~1 次22 例,2 次及以上30 例。纳入标准:①病历资料齐全;②具有正常的视力及听力;③具有正常的言语沟通能力。排除标准:①合并全身或局部感染;②合并其他生殖系统病变;③其他因素引发的阴道不规则出血。
二维超声与彩色多普勒超声检查:采用彩色多普勒超声诊断仪(Voluson-E8, GE),将探头频率设定为(3.5 ~7.0)MHz,对患者进行经阴道超声检查或经腹部超声检查,指导患者分别取膀胱截石位、平卧位,前者将软垫放置在患者臀部下方,以较慢的速度将套上避孕套的探头置入阴道,后者需保持膀胱充盈状态。检查时首先对二维超声图像进行观察和记录,然后进行多普勒超声检查,将患者的子宫各项情况记录下来,如子宫大小、肌层内回声等,特别是对血流频谱特点进行观察。
腹部动脉CTA 检查:检查前调整仪器相关参数,将电压、层厚、电流、重建层厚分别设定为120 kV、5 mm、300 mA、1.25 mm。检查时让患者取仰卧位,放松伸直下肢,脚先进,对从足部到腹主动脉远端的范围进行扫描。测试对比剂团注,将延迟扫描的具体时间明确下来。如果患者在动静脉瘘形成的动脉参与的动脉增粗迂曲,结构紊乱,同时动静脉瘘形成处具有丰富的血流,造影剂在动脉期外溢,早期静脉引流出现在静脉期,此外有显著静脉显影出现在瘘口附近,瘘口在管腔扩张最清楚处分布,则评定为子宫动静脉瘘[4]。
①以腹部动脉CTA 为金标准,计算二维超声与彩色多普勒超声联合腹部动脉CTA 的诊断效能;②彩超初筛高危因素病史结果;③腹部动脉CTA 复筛高危因素病史结果。
采用SPSS 28.0 统计软件分析数据,符合正态分布的计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验;计数资料以频数(n)、百分率(%)表示,采用χ2检验;以P<0.05 为差异具有统计学意义。
52 例患者中,腹部动脉CTA 检查阳性41 例,阴性11 例;彩色多普勒超声检查阳性40 例,阴性12 例;二维超声检查阳性31 例,阴性21 例。以腹部动脉CTA检查为金标准,彩色多普勒超声检查的灵敏度为95.12%(39/41), 特异度为90.91%(10/11), 准确率为94.23%(49/52),阳性预测值为97.50%(39/40),阴性预测值为83.33%(10/12),均高于二维超声检查的68.29%(28/41)、72.73%(8/11)、69.23%(36/52)、90.32%(28/31)、38.10%(8/21),差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、表2。
表1 二维超声与彩色多普勒超声联合腹部动脉CTA 的诊断结果单位:例
表2 二维超声与彩色多普勒超声联合腹部动脉CT 血管成像的诊断效能比较[%(n/m)]
52 例患者中,在彩超初筛高危因素病史方面,葡萄胎清宫术后3 例,中孕引产清宫术后4 例,顺产后2 例,剖宫产后3 例,早孕药流后11 例,早孕人流术后26 例,其他高危因素病史3例,分别占总数的5.77%、7.69%、3.85%、5.77%、21.15%、50.00%、5.77%。彩色多普勒超声初筛阳性患者中葡萄胎清宫术后、中孕引产清宫术后、顺产后、剖宫产后、其他高危因素病史比例均低于彩色多普勒超声初筛阴性患者,早孕药流后、早孕人流术后比例均高于彩色多普勒超声初筛阴性,见表3。
表3 彩超初筛高危因素病史结果分析[n(%)]
52 例患者中,在腹部动脉CTA 复筛高危因素病史方面,葡萄胎清宫术后4 例,中孕引产清宫术后4 例,顺产后1 例,剖宫产后3 例,早孕药流后10 例,早孕人流术后26 例,其他高危因素病史4 例,分别占总数的7.69%、7.69%、1.92%、5.77%、19.23%、50.00%、7.69%。 腹部动脉CTA 复筛阳性患者的葡萄胎清宫术后、中孕引产清宫术后、早孕药流后、早孕人流术后比例均高于腹部动脉CTA 复筛阴性,顺产后、剖宫产后、其他高危因素病史比例均低于腹部动脉CTA 复筛阴性,见表4。
表4 腹部动脉CT 血管成像复筛高危因素病史结果分析[n(%)]
临床分子宫动静脉瘘为两种,即先天性子宫动静脉与后天性子宫动静脉瘘,其中先天性子宫动静脉瘘极为罕见,主要诱发因素为胚胎时期正常的血管发育停止,造成机体持续存在丛状结构,之后有各种大小、数目不同的动静脉瘘形成,合并盆腔血管畸形;后天性子宫动静脉瘘的主要诱发因素为肿瘤、感染及手术、流产等创伤[5]。在子宫动静脉瘘的诊断中,盆腔血管造影检查是金标准,其能够以较快的速度明确动静脉瘘及出血部位,清晰显示动静脉瘘瘘口部位与形成处的血管,帮助临床对血管畸形程度与入瘘动脉进行详细了解,术中也能够同时进行选择性动脉栓塞术,将出血部位的血供准确阻断,及时给予患者止血治疗,具有较短的手术时间、较小的创伤、较快的恢复速度、肯定的止血效果等[6]。即便患者有弥漫性血管内凝血、休克等,也能够将凝血功能障碍纠正过来,在抗休克的过程中给予患者及时有效的治疗。因此,在子宫动静脉瘘的诊断中,临床普遍认为,盆腔血管造影是最准确的标准与手段[7]。但是,盆腔血管造影检查具有有创性,需要造影剂,具有极为昂贵的价格,因此无法作为临床常规检查方法。腹部动脉CTA是非侵入性血管成像技术,精确度高,可以全方位地显示畸形血管与邻近血管、脏器的三维空间结构。与血管造影相比,腹部动脉CTA 具有非侵入性优势,能多方位、多角度精确地显示畸形血管的立体结构。64 排螺旋CTA 可清晰显示受检者的骨盆、髂总动脉、髂外动脉及其分支、髂内动脉和子宫动脉等,检查者可根据相关结果确定子宫动静脉瘘血管团的位置、大小、供血动脉、引流静脉的情况及其毗邻血管,以及骨盆的立体空间结构。
宫腔操作、妊娠等和创伤性子宫动静脉瘘关系密切。在子宫动静脉瘘的诊断中,普通黑白B 超检查具有较差的特异性,无法分析与检测血流信号,因此如果患者有高危因素,则建议直接对其进行彩色超声检查,可较为准确地检测宫腔及子宫壁病灶,通过对其血流速度与阻力指数进行测定,筛查出子宫动静脉瘘。这也避免了直接行腹部动脉CTA 检查给患者带来的创伤及经济负担[8]。但是,彩色多普勒超声检查也有局限性,一些情况下很难鉴别滋养叶细胞疾病、不全流产等妊娠相关其他疾病。由于在子宫动静脉瘘的诊断中,可以用腹部动脉CTA 检查明确诊断彩色多普勒超声检查筛查阳性的妊娠相关其他疾病[9]。
腹部动脉CTA 复筛阳性患者的葡萄胎清宫术后、中孕引产清宫术后、早孕药流后、早孕人流术后比例均高于腹部动脉CTA 复筛阴性,顺产后、剖宫产后、其他高危因素病史比例均低于腹部动脉CTA 复筛阴性,说明在子宫动静脉瘘的诊断中,在对高危因素病史进行熟练掌握的情况下,腹部动脉CTA 联合彩色多普勒超声检查是必要步骤,具有较高的准确性与效率。当然,并不是所有疑似子宫动静脉瘘的患者均需要接受腹部动脉CTA 检查,只有彩色多普勒超声检查初步筛查的疑似病例,在结果为阳性的情况下才接受腹部动脉CTA检查[10]。从总体上来说,在诊断与处理子宫动静脉瘘的过程中,腹部动脉CTA 检查联合彩色多普勒超声检查具有较高的准确性与效率,且操作及时,具有较高的临床应用价值。
综上所述,子宫动静脉瘘诊断中腹部动脉CTA 联合彩色多普勒超声检查的价值较二维超声检查高,且能有效筛查出高危因素病史,值得推广。