彩超在大隐静脉曲张术前的评估价值

黄晓莉

（扬州大学附属江都人民医院超声科 江苏 扬州 225200）

大隐静脉曲张是临床常见下肢浅静脉疾病，早期缺乏特异性表现，以后随着病情进行性加重，会出现下肢酸胀不适、沉重乏力、浅表静脉迂曲成团且站立时明显、色素沉着等，重者可引起下肢静脉性溃疡、严重感染甚至骨髓炎[1]。大隐静脉曲张临床诊断较为容易，但现代研究发现，本病的病变虽在浅表，却与下肢深静脉瓣功能不全和穿支静脉功能不全密切相关，因此临床治疗前有必要明确大隐静脉曲张与深静脉疾病及穿支静脉之间有无因果关系，并观察静脉的结构、瓣膜情况、血流状态、有无血栓等，而这些难以单纯通过病史和物理检查获得判断，影像学技术成为重要的诊断手段[2]。超声对软组织敏感，特别是彩超，兼具二维超声图像、彩色多普勒、频谱多普勒等多项技术，可以提供血流时空特性信息，以此检查大隐静脉及下肢深部血管，可以较为直观地显示血管走形、内径、曲张程度、穿支情况等以及识别血流方向和血流速度，判断有无血流反向，从而评价患肢的大隐静脉、深静脉瓣功能、穿支静脉功能，确定标记反流静脉的解剖部位，以协助手术或介入手术[3]。本文以2020 年6 月—2022 年12 月在扬州大学附属江都人民医院接受手术的41 例大隐静脉曲张患者为研究对象，探究术前彩超检查对患肢的深静脉瓣功能、穿支静脉功能的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020 年6 月—2022 年12 月于扬州大学附属江都人民医院接受手术的大隐静脉曲张患者41 例（患肢48 条）作为研究组，其中男33 例，女8 例，年龄45 ～77 岁，平均年龄（58.33±6.92）岁。另遵循一般资料相近原则，选取同期大隐静脉正常、无静脉曲张、肿胀、色素沉着等表现的健康体检志愿者24 名（下肢48 条）为对照组，其中男19 例，女5 例，年龄46 ～78 岁，平均年龄（57.79±6.84）岁。两组基线资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》中的伦理准则，患者签署知情同意书。

纳入标准：①以下肢浅静脉蚯蚓状曲张，或伴小腿下段足靴区色素沉着、溃疡、瘢痕等，临床综合检查确诊单侧或双侧大隐静脉曲张；②行介入或外科手术治疗，术前接受彩超检查，影像学资料完整齐全；③年龄≥18 岁；④脚趾收缩压＞60 mmHg。排除标准：①合并严重脏器、血液系统及内分泌系统疾病；②深静脉血栓形成；③检查不依从；④手术及麻醉禁忌证；⑤妊娠或哺乳期女性。

还有，评判积极、向上的视角要尽可能地大。越是广角，误差越小。那么，利大局之大有多大？利长期之长要多长？答曰：大局之大可至人类文明进步，长期之长可贯人类社会历史。从人类历史文明进步和中国特色社会主义建设、伟大民族复兴视角看，正能量应该是一切有利于人类历史文明进步的理念、情绪、言论、行为及精神价值和文明成果。具体说，和平、发展、公平、正义、民主、自由、人权等价值理念，包括合乎上述价值理念的行为，包括合乎上述价值理念的制度规范以及自由民主的人类历史发展大趋势。鉴于此，愚以为对正能量的评判，大致可界定为“八是八不是”：

1.2 方法

分别以彩超对研究组患肢和对照组双侧下肢进行检查，选用美国GE 公司的VolusonE8、VolusonE9、百盛MYLAB90 彩色多普勒超声诊断仪，使用探头频率为（7 ～12）MHz 的电子线阵探头和3.5 MHz 的电子凸阵探头。检查时患者取仰卧位，头高脚低位（大于30°），先常规检查两组股总静脉、股浅静脉、腘静脉、胫前后静脉与大隐静脉，联合采用二维声像图、彩色多普勒和频谱多普勒观察管壁结构、管腔内回声与血流充盈情况，测量并记录大隐静脉根部、股总静脉与腘静脉内径。再行Valsalva 试验，记录隐股静脉瓣、股静脉瓣反流时间；行探头加压试验，观察大隐静脉及深静脉血流通畅情况及有无血栓，观察大腿下段和小腿下段有无穿支静脉扩张及其内径、管腔内回声与血流情况；行探头挤压释放试验，频谱多普勒记录红色反流信号时间，评价下肢穿支静脉功能。

下面再考虑联通和移动同时涨价的情况。如果两家公司同时涨价，虽然可以获得相比(50,50)更优的支付(70,70)但无论联通还是移动都有强烈的意愿但方面改变涨价策略，去抢占对方的市场份额，获得更优的支付，所以策略组合(涨价，涨价)是不稳定的。在不考虑外力的情况下，博弈将先滑向(涨价，不涨价)或者(不涨价，涨价)，然后滑向(不涨价，不涨价)达到均衡。

1.3 观察指标与评价标准

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

1.4 统计学方法

①比较观察两组大隐静脉根部、股总静脉、腘静脉内径与穿支静脉内径。②比较观察两组隐股静脉瓣、股总静脉瓣与穿支静脉反流时间。③观察两组彩色信号反流情况，统计静脉瓣功能不全与穿支静脉功能不全发生率。下肢静脉瓣功能检查，以持续反流时间＞1 s 为瓣膜功能不全，穿静脉以挤压释放后有红色反流信号时间＞0.35 s 为穿支静脉功能不全。

2 结果

2.1 两组静脉内径比较

研究组隐股静脉瓣、股静脉瓣与穿支静脉反流时间均长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

这些宾语中，有表示有定的数量词(二斤)和数量短语(一双袜子、一只鸡、一件衬衫、三斤好刀鱼、四瓶香槟酒)，有表示泛指的名词(什么东西、东西、那么多东西)，有代词(什么)，有普通名词(菜、骨灰盒、衣服、书)，有抽象名词(生命、人情)，还有定中型的名词性短语(这个钱、我的心、卵子大的天)。总之，它们都是体词性词(短)语，没有一例是谓词性的。从语用频率效应角度考虑，语料库中没有“你买不了吃亏，你买不了上当”这种用法，那么这种格式不应该是合理的。但是语言事实已经存在着，简单的数据并不能使我们探求到语言的实质。

表1 两组大隐静脉根部、股总静脉、腘静脉内径与穿支静脉内径（±s, mm）

表1 两组大隐静脉根部、股总静脉、腘静脉内径与穿支静脉内径（±s, mm）

组别 下肢数 大隐静脉根部股总静脉腘静脉穿支静脉研究组489.13±2.1 10.23±2.547.04±2.58 3.52±1.45对照组484.82±1.55 7.23±0.586.06±0.780 t 11.4417.9782.51916.819 P＜0.001＜0.01＜0.05＜0.001

2.2 两组静脉反流时间比较

研究组大隐静脉根部、股总静脉、腘静脉与穿支静脉内径均大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表2 两组隐股静脉瓣、股总静脉瓣与穿支静脉反流时间（±s, s）

表2 两组隐股静脉瓣、股总静脉瓣与穿支静脉反流时间（±s, s）

组别下肢数 隐股静脉瓣股总静脉瓣穿支静脉研究组483.12±1.583.40±0.870.35±0.15对照组480.62±0.400.44±0.130 t 10.62723.31316.166 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 两组静脉功能比较

大隐静脉曲张除了隐股静脉瓣功能不全外多与深静脉病变伴发或继发于深静脉病变后，非孤立性疾病，主要病因病机[6-7]：①大隐静脉瓣功能不全，包括瓣膜发育异常、缺如或结构薄弱使不能紧密闭合，血管壁弹性下降使瓣膜相对关闭不全等。②深静脉瓣功能不全，又分为原发性和继发性，原发性深静脉瓣功能不全可能与深静脉瓣先天发育异常有关，如单瓣、发育不良、缺如，或与长期重力作用的行为有关，导致瓣膜受损，继发性深静脉瓣膜功能不全则与深静脉血栓后综合征导致瓣膜受损有关。③穿支静脉功能不全，站立时会将过高的深静脉压力传递到踝关节附近的浅静脉，从而引发或加重大隐静脉曲张。不同病情的大隐静脉曲张临床治疗存在差异，明确患者深静脉瓣与穿支静脉功能并据此制定治疗方案，有益于提高疗效。

表3 静脉瓣功能不全与穿支静脉功能不全发生率[n（%）]

3 讨论

大隐静脉曲张的临床发病率高，约占全部静脉曲张的80%[4]。根据《2021 静脉曲张互联网健康洞察报告》发布数据，我国现有下肢静脉曲张患者逾1.2 亿，而且受现代人久坐不动等不良生活习惯影响，发病率呈上升趋势且年轻化。本病常反复发作，难以治愈，不仅影响患者外观与生活质量，也会导致严重并发症，应引起重视，加强防治[5]。

对照组隐股静脉瓣、股总静脉瓣多为单向随呼吸间歇出现的彩色反流信号，Valsalva 试验可见少量瓣膜出现反流信号，大腿下段及小腿下段均未见穿支静脉扩张。隐股静脉反流8 条，其中短暂生理性反流3 条，静脉瓣功能不全5 条。研究组静脉瓣反流时间＞1 s 有41 条，其中单纯静脉瓣功能不全27 条，静脉瓣功能不全合并穿支静脉功能不全14 条。单纯穿支静脉功能不全6 条。1 条为左髂静脉压迫综合征。研究组静脉瓣功能不全与穿支静脉功能不全占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

试验前后，按照图3对螺栓孔直径ФB、圆弧端齿处直径ФA进行尺寸计量，分析试验前后的尺寸变化，并进行无损检测，检查试验件有无裂纹。

穿支静脉是穿越深筋膜连接下肢深、浅静脉系统的粗细不等的静脉，数量约90 ～150 条，可以分为直接穿支静脉和间接穿支静脉两种。直接穿支静脉短而粗，起自大隐静脉或其属支，穿深筋膜汇入深静脉。间接穿支静脉细而长，穿深筋膜，汇入肌间静脉丛，最后在汇入深静脉。下肢主要有两组穿支静脉。大腿下段的股管穿支静脉组，连接大隐静脉与股静脉，小腿中下段胫后穿支静脉组，连接小腿后副大隐静脉与胫后静脉。穿支静脉在大隐静脉曲张的发生和进展中发挥着重要作用，正常的穿支静脉具有单向瓣膜，只允许浅静脉血液流向深静脉。而当穿支静脉功能不全时，深静脉血液会倒流向大隐静脉，导致皮下组织静水压升高，皮下软组织水肿，久之引起皮肤增厚、色素沉着、溃疡[8]。有研究指出，穿支静脉功能不全会引起皮肤局部微循环改变，血液含氧量降低，白细胞附壁易渗出，而且穿支静脉数目越多，功能障碍越严重，肢体皮肤营养性变化越明显，静脉病变越严重，甚至会引起静脉性溃疡[9]。合并穿支静脉功能障碍的大隐静脉曲张者，如果不通过消融手术等有效处理功能不全的穿支静脉，很容易导致大隐静脉曲张治疗后再复发，这也是传统外科手术剥除大隐静脉治疗大隐静脉曲张后复发率高的原因之一[10]。另外，合并深静脉瓣功能不全的大隐静脉曲张患者，同样需要在术前对异常深静脉瓣做好标记，在进行大隐静脉高位结扎后抽除或者扎断大隐静脉，以实现闭锁静脉治疗，同时修复异常的深静脉瓣，预防术后静脉反流，保证疗效[11]。

彩超具有操作简单、安全无创、禁忌证少、可重复强的技术特点和优势，在周围血管疾病的临床诊断中应用广泛。本研究于大隐静脉曲张术前对患肢进行彩超检查，血管彩超可以有效显示大隐静脉走行，观察内径、扩张程度与血流速度，帮助临床了解病情。同时，彩超还可以通过静脉管腔回声、探头加压是否完全压瘪等，判断深静脉及浅静脉血栓，并通过彩色血流图观察管腔内有无充盈缺损，进一步排除深浅静脉血栓。不仅如此，术前血管彩超检查还可以辅助临床观察大隐静脉曲张患者的深、浅和穿支静脉系统结构，可以准确定位反流穿支静脉，分段测量其直径，频谱多普勒可测量反流时间。大隐静脉瓣膜、深静脉瓣膜则可以通过二维图像检查纤细的瓣膜活动不良、对合不良，通过彩色多普勒显示血流方向，通过Valsalva 试验用频谱多普勒测量瓣膜处反流时间。本研究结果显示，研究组大隐静脉根部、股总静脉、腘静脉与穿支静脉内径均大于对照组，隐股静脉瓣、股总静脉瓣与穿支静脉反流时间长于对照组，静脉瓣功能不全与穿支静脉功能不全占比均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），与文献报道结论相符[12]，可见大隐静脉曲张与深静脉瓣功能不全、穿支静脉功能不全关系密切，如果没有结扎穿支静脉、没有修复深静脉瓣膜，大隐静脉属支会复发。而彩超可以准确解剖学定位深静脉瓣与穿支静脉功能不全，帮助临床医师选择治疗方式（如手术、激光、射频或硬化治疗），有助于建立大隐静脉曲张规范化系统化治疗。

综上所述，彩超术前评估大隐静脉曲张，可以显示患者大隐静脉、深静脉、穿支静脉的管腔回声、瓣膜活动状态、有无充盈缺损及反流情况等，为临床医师合理制定大隐静脉曲张治疗方案提供有价值的静脉解剖信息，值得应用和推广。