筛查乳腺癌与间期乳腺癌影像及病理特征分析

刘文霞，张振华，吴丽萍，张 南

（枣庄市妇幼保健院医学影像科 山东 枣庄 277100）

乳腺癌是世界范围内女性最常见的肿瘤，近年来女性乳腺癌发病率呈上升、年轻化趋势。据统计2020 年中国女性乳腺癌发病率为59.0/10 万，居全国女性恶性肿瘤发病谱首位；病死率为16.6/10 万，居全国女性恶性肿瘤死亡谱第4 位[1-2]。如何通过有效、简便、经济的检查方法，对无症状妇女开展筛查，以期早发现、早诊断及早治疗，降低人群乳腺癌的病死率是当今研究的热点与焦点。

乳腺癌筛查具有较好的卫生经济学效益，除了提高认知教育和对有症状的妇女进行基础检查外，筛查方案也是早期发现乳腺癌的基石，可显著降低病死率，但并非所有肿瘤都能成功发现，有些肿瘤仍可能在普通筛查间隔内出现，如何提高乳腺癌筛查方案的敏感度，间期乳腺癌的发生率是一个重要指标[3-4]。随着数字乳腺断层合成摄影（digital breast tomosynthesis, DBT）技术在乳腺癌筛查中的广泛应用，乳腺癌检出率有了较大提高，但国内筛查乳腺癌、间期乳腺癌的DBT 特征及其与免疫组化分子亚型的相关性研究较少[5-6]。本研究主要通过观察对比间期乳腺癌、筛查乳腺癌的临床病理、DBT 特征及分子亚型特点，以期给临床提供一定价值的筛查指导意见，在一定程度上提高筛查质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年12 月—2022 年6 月在枣庄市妇幼保健院参加乳腺筛查项目中发现乳腺癌的129 例女性患者纳入研究，其中间期乳腺癌46 例，患者年龄（40.61±8.23）岁；筛查乳腺癌83 例，患者年龄（48.20±7.84）岁。纳入标准：①影像资料完整；②有手术病理结果；③患者均签署知情同意书。排除标准：①影像资料不符合诊断标准；②无免疫组织化学检查结果。

1.2 方法

参照《中国女性乳腺癌筛查与早诊早治指南》[7]《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》[8]。对筛查对象采用二代身份证信息采集后，使用美国HologicSelenia Dimensions System Hologic Bedford/德国西门子数字乳腺X线摄影机对患者进行DBT、数字乳腺X线摄影（digital mammography, DM）检查。在Combo 模式摄影下，摄取患侧乳腺的内外斜位（MLO）和头尾位（CC）片，曝光完成后通过计算机后处理软件重建出DBT 及DM 图像。对40 岁以下筛查女性首先进行了乳腺超声检查，若超声发现异常再进一步行乳腺X 线摄影检查，并由影像诊断医师对筛查患者影像资料给予乳腺影像报告及数据系统（BI-RADS）评估。在初始检查中被评估为BI-RADS 1、2 类患者认为结果为阴性，邀请患者进行下一次筛查；被评估为BI-RADS 0、3、4、5 类者，将建议患者进行其他补充检查（如其他影像学、穿刺活检或手术）。

1.3 间期乳腺癌的随访

参照美国国家医疗服务体系乳腺筛查方案的定义和欧洲准则，间期乳腺癌是指在接受筛查并获得“正常”筛查结果（即先前筛查结果为阴性）的妇女在预定筛查期间被诊断为乳腺癌。本研究仅针对1 年乳腺间期癌进行分析，故将被评估为BI-RADS 1、2、3 类患者如果在接下来的1 年内发生的乳腺癌定义为间期乳腺癌。间期癌患者的确定通过查询枣庄市妇幼保健院PACS 及HIS信息系统和筛查登记电话随访形式进行乳腺癌筛查情况查询。

1.4 观察指标及评价标准

①评估乳腺肿瘤分类：使用2019 版世界卫生组织（World Health Organization, WHO）乳腺肿瘤分类[9]。②评估患者的组织学分级[10]：根据Scarff-Bloom-Richardson 标准定义，该标准经Elston 修改。③评估患者分子亚型：根据2015 年修订的St. Gallen 国际专家共识[11]建议确定。④评估HER-2 亚型：HER-2 阳性判定标准参考2013 年美国临床肿瘤学会与美国病理学家协会HER-2 免疫组织化学评价指南[12]。根据荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization, FISH）检验，对HER-2（++）病例进一步评估。⑤评估患者的影像学特征：以第5 版乳腺影像报告与数据系统[13]（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）为标准：乳腺构成BI-RADS 分类c 或d 归为致密型乳腺，a 或b 归为非致密型乳腺。⑥评估患者的肿瘤影像特征[14]：分为肿块、肿块伴钙化、结构扭曲、结构扭曲伴钙化、钙化5 类。

由两名具有10 年乳腺影像诊断工作经验医生在双盲情况下分别观察病例影像特征，意见不一致时通过协商达成共识。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0 统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，采用t检验；非正态分布的计量资料表示为中位数（四分位间距）[M（Q1,Q3）]，采用Mann-Whitney U 检验。计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验或Fisher检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 间期乳腺癌、筛查乳腺癌临床病理特征

筛查乳腺癌患者与间期乳腺癌患者在年龄、肿瘤大小、组织学分期、病理类型、分子亚型方面差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 筛查乳腺癌与间期乳腺癌的临床病理特征比较

2.2 间期乳腺癌、筛查乳腺癌影像特征对比

两组患者乳腺构成和DBT 征象无显著差异（P＞0.05），见表2。

图1 左乳放射状瘢痕伴导管原位癌X 线图像

表2 筛查乳腺癌与间期乳腺癌影像特征对比 单位：例

3 讨论

乳腺癌是严重威胁女性健康的恶性肿瘤，近几年其发病率不断上升。文献报道高达80%的早期非转移性病例可以治愈，但晚期乳腺癌，即远处转移，仍然被认为是不可治愈的，影响患者生存时间及质量[15]。由此显示了乳腺癌早期发现和治疗的重要性。乳腺癌预防方法中二级预防即筛查或普查是延长乳腺癌存活时间的有效方法，已达成共识。间期乳腺癌作为影响人群乳腺筛查效益的重要因子，对其影像及临床病理学方面的认识变得尤为重要。

随着DBT 技术的广泛应用，病变检出率及细节观察效果较DM 技术都有极大提高。近几年国外对于间期乳腺癌的临床病理及DBT 特征研究较多，文献报道，间期乳腺癌比筛查发现的乳腺癌患病年龄更小、病灶直径更大、增殖能力更强、更常表达为浸润性癌[16]。本研究中间期乳腺癌组患病年龄为（40.61±8.23）岁，筛查乳腺癌组患病年龄为（48.20±7.84）岁，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；两组病变Ki-67 阳性率分别为54.35%（25/46）、38.55%（32/83），显示间期乳腺癌组增殖能力更强，但差异无统计学的意义（P＞0.05）；两组病变中浸润性癌占比分别为89.13%（41/46）、66.27%（55/83），显示间期乳腺癌更常表达为浸润性癌，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结论与上述文献报道基本一致。

本研究对筛查乳腺癌及间期乳腺癌DBT 特征进行对比，其中肿块样病变与非肿块样病变（结构扭曲或钙化）在筛查乳腺癌组与间期乳腺癌组中占比分别为66.3%（55/83）和63.0%（29/46），33.7%（28/83）和37.0%（17/46），两组间差异无统计学意义（P＞0.05），与菅吉华[17]、彭晓澜等[18]、黄社磊等[19]报道结论一致。整体来说，本研究人群筛查病例中，有44.2%（57/129）病例表现为钙化特征，23.3%（30/129）病例表现为结构扭曲特征。

综上所述，在乳腺癌筛查人群中，与筛查乳腺癌相比，间隔乳腺癌表现出更强的侵袭性表型、增殖能力更强、发病年龄更小。本研究中约67.5%病例DBT 上表现有结构扭曲或钙化。这提示乳腺筛查计划中把乳腺X 线摄影应用在更年轻女性身上是值得考虑的。