基于AAC的沟通训练措施对伴发语言/言语交流障碍的痉挛型脑性瘫痪患儿沟通能力的影响

文晓芳 李田田 于美洋 河南科技大学第一附属医院儿科,河南省洛阳市 471000

痉挛型脑性瘫痪(Spastic cerebral palsy,SCP)约占脑瘫70%[1]。脑瘫患儿伴发语言/言语交流障碍的总体发生率在51%～90%,言语完全缺失率为16%～32.3%[2],严重阻碍了儿童的成长发育。因此探索经济、有效、易行的康复治疗对SCP具有重要意义。语言沟通训练在国内外专业人士的指导下取得了一定的效果,然而传统的沟通训练措施中都过于强调言语及文字沟通的学习[3]。辅助沟通系统(Augmentative and Altemative Communication,AAC)即扩大性及替代性沟通系统,已被证实能改善孤独症儿童的交流障碍,提升其沟通能力[4]。将AAC用于SCP伴语言/言语交流障碍的患儿,以期能改善其理解表达力,故本文将进行如下研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会批准,选取我科2020年7月—2022年2月95例伴发语言/言语交流障碍的SCP患儿,按随机数字表法分为对照组47例和观察组48例。其中对照组男27例,女20例,年龄3～6岁,平均年龄(4.60±1.25)岁;SCP分型:偏瘫37例,双瘫10例。观察组男23例,女25例,年龄3～6岁,平均年龄(4.72±1.13)岁;SCP分型:偏瘫33例,双瘫15例。两组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。纳入标准:(1)SCP患儿[5];(2)格赛尔发育诊断量表(GDDS)评定为语言发育商为轻中度缺陷(40～74分)[6],即为伴语言/言语交流障碍;(3)年龄1～6岁;(4)患儿家属知情同意。排除标准:(1)合并有先天性心脏病、脑水肿、颅内高压等严重器质性疾病的患儿;(2)明显的基因遗传异常者;(3)伴有视觉、听觉障碍的患儿;(4)极重度智力障碍患儿。剔除标准:(1)未完成干预方案者;(2)干预期间出现严重不良事件者;(3)干预期间自行改变干预、诊疗方案;(4)退出者、失访者。

1.2 干预方法 所有患儿均接受SCP的基本康复治疗,包括运动疗法、推拿、脑瘫理疗仪、矫形器、认知功能训练等。对照组:给予常规沟通训练措施。语言治疗师于本院的语言功能训练室采取一对一的方式进行沟通训练,训练过程中需保证环境安静、安全、温馨,选择患儿的注意力和兴趣较高的时段进行训练。训练内容:(1)抑制异常姿势反射训练:先从头、颈、肩等大动作开始训练,逐渐向下颌、口唇、舌等精细运动过渡。(2)构音器官运动训练:包括呼吸发声训练、节律异常训练、胸腹部呼吸不协调改善训练、深呼吸及呼气训练、口鼻呼吸分离训练、促进发音与发音持续训练,在开始上述训练之前,需先进行抑制异常姿势反射训练,训练期间如患儿出现肌张力增强,则需停止训练,每日训练时间在30min左右。(3)构音训练:在完成(1)、(2)训练后开始构音训练。包括改善下颌和口唇的控制、改善舌的控制、促进软腭抬高、改善口腔知觉、发音器官交替运动等。(4)促进语言发展训练:包括游戏训练,需趋于生活化,以诱发患儿口语表达;并进行词汇扩大训练、语句表达训练,由治疗师先读出图片上的词句,要求患儿模仿。在整个干预期间遵循由易到难、简单到复杂的原则进行训练,并定期评估,根据患儿的病情增加训练内容。

观察组:实施基于AAC的沟通训练措施。开始训练前需评估患儿语言障碍的严重程度(分为轻、中、重度),根据病情严重程度选择合适的AAC。(1)利用计算机进行发音训练,脑瘫患儿用手触摸屏幕操作计算机,治疗师先教会其点触屏幕,由患儿根据计算机画面的内容用手去触摸画面,模仿计算机发出的声音。(2)利用结合语音技术、微电脑控制功能(Tech/Talk AAC)训练轻度脑瘫患儿,在教患儿发“苹果”的词时,先让患儿发音,再将录下的发音放给患儿听。中度脑瘫儿童:首先测试患儿的词汇库,把患儿认识的视频和日常用品放在AAC上,由治疗师提问,患儿用手指出,如不能理解,需选择1名儿童协助,治疗师问“你想吃什么呀?”协助者指着苹果,治疗师答“你要吃苹果呀?”然后拿给1个苹果给协助的患儿。注意课堂训练要与生活相结合。重度脑瘫患儿:使用AAC时,从选择性问题开始,如“是/不是”“要/不要”。先教会患儿理解图片,画有高兴/不高兴的图片代表是/不是,经过重复的选择后,患儿可利用图片进行选择性的问题进行回答。如“我这里有1根香蕉,你是不是想要香蕉?”患儿拍响AAC做出选择;再将实物换位图片,由患儿选择图片,将问题结合实际生活,给患儿创造机会去表达。共进行12周的干预。

1.3 观察指标 (1)理解表达力:干预前、干预12周后,采用S-S语言发育迟缓检查法[7]评估患儿的理解和表达能力,该量表适用于1.5～6.5岁的儿童,将儿童的语言发育分为5个阶段,第1阶段为对事物、事态理解困难,第2阶段为对事物的基础概念:2-1为功能性操作,2-2为匹配,2-3为选择,第3阶段为事物的符号:3-1为手势符号,3-2为言语符号(幼儿语为相关符号,成人语为任意符号),第4阶段为词句阶段,4-1为两词句,4-2为三词句。第5阶段为词句、词法规则,5-1为语序,5-2为被动语态。患儿处于的阶段越高,表示理解表达力越好。(2)沟通功能:干预前、干预12周后,采用复旦中文版沟通功能分级系统(CFCS)[8]评估,该量表适用于0～18岁的脑瘫儿童,共Ⅰ～Ⅴ级,随着级别的增高,表示沟通功能的逐步下降。(3)发育水平:干预前、干预12周后,采用GDDS评估患儿的适应性、语言和个人—社交行为的发育商,该量表适用于0～6岁的儿童。发育商=发育年龄/实际年龄×100,发育年龄根据儿童测查的发育年龄区间采用不同公式进行分析计算。

2 结果

2.1 两组理解表达力对比 干预12周后,两组患儿S-S的理解阶段、表达阶段均较干预前明显改善,且观察组改善程度优于对照组(P<0.05),见表1。

表1 两组理解表达力对比[n(%)]

2.2 两组沟通能力对比 干预12周后,两组患儿的CFCS等级均较干预前降低,且观察组低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组沟通能力对比[n(%)]

2.3 两组发育水平对比 干预12周后,两组患儿的GDDS量表适应性、语言、个人—社交行为发育商得分均较干预前升高,且观察组高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组发育水平对比分)

3 讨论

SCP患儿不能控制言语所需要的运动,在构音过程中肌肉控制失调,在呼吸、发音方面均受到影响,使得说话过快、过慢,不准确或不流畅,甚至失语。语言/言语交流障碍不仅影响患儿的交往、社会适应能力,还对患儿的智力、心理发育有不良影响。因此开展康复治疗很有必要。目前,通过开展构音器官运动训练、言语训练、构音训练等内容改善患儿的交流障碍,但实践中发现患儿不喜欢枯燥的口肌训练、言语训练等,很难集中注意力完成整个训练过程,干预效果存在一定局限。AAC以信息化技术平台为依托,结合了沟通符号、沟通辅具、沟通技术、沟通策略四个部分,为智能言语康复系统,具有图片语言训练、视听语言训练、口语表达训练等多个训练板块,人机互动模式能为患儿提供多种语言环境,能提升言语训练的有效性。

本文结果显示:干预12周后观察组的理解阶段、表达阶段改善程度优于对照组,CFCS等级低于对照组(P<0.05),说明基于AAC的沟通训练措施能显著改善SCP患儿沟通能力、理解表达能力,与刘叙一等[9]、齐红[10]的报道相符。AAC结合了语音技术、微电脑控制功能的Tech/Talk,由患儿重复点击会发出声音的物品并模仿声音,可让患儿听到自己正确与不正确的发音,能及时纠正和练习,同时还可增加对图片的记忆;当患儿听到自己的声音时会感到新奇,有助于加快患儿融入训练中,根据发音进行模仿。训练中采用患儿能理解的沟通符号和沟通辅具,沟通性的工具能反映出患儿的沟通需求,帮助语言障碍者将心中的信息表达出来,以此增加患儿沟通能力。一旦患儿的沟通需求得到满足后,能提高其个体的自尊心,增强其表达的意愿,提高患儿沟通理解能力、表达能力。

本文发现基于AAC的沟通训练措施有助于提升SCP患儿的发育水平。笔者分析,基于AAC的沟通训练利用计算机进行语言训练,电脑显示器播放鲜艳的故事图画和动物画面可增加儿童对训练的兴趣,也可增加训练的强度,在发音训练的同时提高认知。结合听觉反馈的方法往往能使患儿自然地进入学习情境中,提高学习的积极性,从而提高患儿训练的兴趣与效率,模仿口型与发音;并利用AAC进行交流,提高学习和沟通的动机,不仅锻炼了患儿的语言表达能力、听力和理解能力,同时还可改变其认知能力,从而提高患儿的发育水平。

综上所述,基于AAC的沟通训练措施较常规沟通训练措施改善SCP患儿沟通能力、理解表达能力的效果更好,且有助于提升其发育水平。