免疫三氧疗法联合负压封闭引流对糖尿病足患者的效果分析

马 乐 李雅琳 郑州大学第一附属医院内科,河南省郑州市 450000

糖尿病足(DF)是由糖尿病患者合并神经病变导致下肢远端神经异常引起足部溃疡、感染等主要症状的糖尿病并发症,具有致残率高、致死率高的特点。临床上,30%～80%的糖尿病患者将发展为DF,而DF中有30%～70%的患者会发展成足部软组织脓肿感染并坏死,后果严重[1]。尽管如今糖尿病医疗技术已不断发展,但对于DF患者的治疗仍存在痛难点。研究显示[2],负压封闭引流技术在DF患者的治疗中具有较高的安全性,可将医用泡沫敷料填充于创面,在负压系统作用下,为创面局部环境提供单向引流环境,以更好地保持伤口湿润并增加血流量。也有研究显示[3],免疫三氧疗法所使用的臭氧可直接与细胞膜磷脂双层反应,刺激细胞产生第二信使,以激活细胞化学反应,促进伤口溃疡愈合,在耐药菌慢性溃疡感染的修复中具有良好效果。但目前临床关于两种治疗联合用于糖尿病治疗的研究报道较少。基于此,我院将免疫三氧疗法联合负压封闭引流用于DF患者进行探讨,结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者、家属签署知情同意书,按照计算机分组法选取2020年8月—2022年5月我院治疗的DF患者85例,分为对照组(n=42)和观察组(n=43)。纳入标准:(1)符合糖尿病足的诊断标准[4];(2)CTA检查无下肢血管闭塞;(3)无足底外伤病史;(4)对本研究所用药物无过敏史者;(5)精神状态正常。排除标准:(1)严重免疫系统疾病;(2)伴糖尿病酮症酸中毒;(3)足部弥漫性感染创面;(4)疑似溃疡恶变。对照组男27例、女15例;年龄51～72(62.57±5.31)岁;糖尿病病程5～10(8.41±0.39)年;糖尿病足病程40～71(54.17±9.65)d;足部溃疡Wagner分级:Ⅰ级10例,Ⅱ级16例,Ⅲ级9例,Ⅳ级7例;创面溃疡大小5～37(29.87±5.36)cm2;BMI 19～24(22.37±1.08)kg/m2。观察组男29例、女14例;年龄52～73(62.76±5.47)岁;糖尿病病程5～11(8.46±0.32)年;糖尿病足病程41～72(54.27±9.68)d;足部溃疡 Wagner分级:Ⅰ级11例,Ⅱ级15例,Ⅲ级8例,Ⅳ级9例;创面溃疡大小6～38(29.92±5.43)cm2;BMI 19～24(22.42±1.09)kg/m2。两组患者上述一般资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本研究已获医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均在治疗前给予改善微循环、神经代谢治疗,患者在服用降糖药物控制血糖及饮食,空腹血糖尽量控制在8.3mmol/L以下;使用广谱抗生素,或对伤口分泌物进行细菌培养,并选择合适的抗生素预防炎症。对照组给予负压封闭引流治疗。常规消毒患者创面周围皮肤,去除周围皮脂,并用0.9%氯化钠注射液彻底清洁伤口;戴上无菌手套,将敷料裁剪为能够完全覆盖创面的合适形状(敷料超出创面边缘1～2cm),其间对于较深的创面,需将敷料填充至创面深部,以便敷料能够完全接触伤口,之后使用半透膜密封整个伤口和敷料,缝合边缘不留缝隙,直接引流管从创面引出;待脱脂后的皮肤干燥,将引流管连接至引流瓶一端,另一端连接到中心负压,调节负压至400～600mmHg(1mmHg=0.133kPa),全天持续吸引。最后,密切关注伤口表面负压吸引是否有效以及引流液的具体情况。敷料有明显塌陷,膜下无液体积聚,表明负压有效;若敷料肿胀、管状消失,则意味着材料漏气和负压消失,需清洁伤口后,再重复上述步骤密封伤口。术后当天给予500ml生理盐水冲洗引流,术后7d拆除敷料,观察伤口情况并更换敷料,根据伤口情况连续应用21d。每7d更换1次引流管和敷料。观察组给予免疫三氧疗法治疗。使用含有枸橼酸钠的一次性负压血袋提取100ml患者自体静脉血后滴注生理盐水,然后采用智能型医用臭氧治疗仪(江苏新玛医疗器械 型号XM-7000)抽取100ml浓度为47mg/dl的医用三氧注入血袋后轻轻摇晃4～5min,促使医用三氧与血液均匀混合,之后将已混合的血液回输至患者体内,输血完毕以的生理盐水冲管后拔针,1次/d,连续治疗10d。初始处理中的臭氧浓度为20%,可随着处理时间的增加而增加,直到浓度达到40%,维持此浓度,在治疗第8天,浓度可每天降低5%,直到治疗结束。

1.3 观察指标 (1)周围神经传导速度:治疗前、治疗结束后,采用神经肌电图仪(上海海神医疗电子仪器,型号POSEIDON)测定患侧正中神经、腓总神经的MNCV及SNCV。(2)氧化应激水平:治疗前、治疗结束后,抽取患者清晨空腹静脉血5ml,采用离心机(济南来宝医疗,型号DD-5M)以3 000r/min的速度离心5min,收集血清,利用通过全自动生化分析仪(北京普朗新技术,型号PUZS-600A)检测血清SOD、MDA水平。(3)下肢血液循环:治疗前、治疗结束后,应用全自动动脉硬化检测仪(欧姆龙科林,型号VP-1000)检测两组足背动脉ABI;采用下肢血管彩色多普勒超声(南京贝登医疗,型号DC-35)检查患者足背动脉血流量。

2 结果

2.1 两组神经传导速度对比 治疗结束后,观察组正中、腓总神经中的MNCV、SNCV均较对照组高(P<0.05),见表1。

表1 两组神经传导速度对比

2.2 两组氧化应激水平对比 治疗结束后,观察组SOD、MDA均低于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组氧化应激水平对比

2.3 两组下肢血液循环对比 治疗结束后,观察组ABI、足背动脉血流量均高于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组下肢血液循环对比

3 讨论

DF是一种由糖代谢异常引起的神经性病变,发病后常伴有足部感觉异常等异常表现,严重者可发生感染、溃疡、截肢,甚至影响患者的生命和健康。目前,DF的病理机制尚未完全证实。但莫嘉敏等人[5]在其研究中指出,DF与微循环障碍、氧化应激反应密切相关,且DF患者溃疡创面中的氧化应激因子存在异常表达。负压封闭引流是一种复杂创面的处理方式,能够对创面细菌及各种有毒分解产物进行清除,以改善机体血液微循环,但因DF发病机制复杂,病程迁延,单独使用负压封闭引流技术治疗周期较长,创面愈合较为缓慢,且该方法需经常更换药物,及时清除创面组织的渗出物,操作烦琐,持续时间长,易增加患者疼痛感[6]。故需辅以其他改善微循环的治疗方式。免疫三氧疗法可刺激活性氧的释放,诱导细胞因子产生,以增强多余氧自由基清除能力,且所使用的臭氧在湿性环境下更易加快肉芽组织生长,将其二者联合用于DF患者值得研究。

尽管DF的具体发病机制尚未完全阐明,但可明确的是,DF是由下肢神经病变和血管病变共同产生的结果。相关研究结果表明[7],DF患者的神经传导速度与组织缺氧、白细胞计数、感染等具有相关性。故针对上述风险因素进行控制预防是改善DF患者足部神经传导的有效手段。本文结果显示,治疗结束后,与对照组相比,观察组正中神经和腓总神经中MNCV、SNCV均较高,提示二者联合可增强患者神经传导速度。可能的原因是负压封闭引流采用负压装置和生物半透膜创造负压环境,伤口表面利用多孔引流管进行冲洗,促使分泌物向单一方向排出,且生物半透膜含有聚氨酯成分,其微孔直径为0.25～1.00μm,促使水蒸气向外渗透,而无法渗出体表的液态水则留在体内,从而将创面与外界相隔离,有效避免外部细菌侵入伤口,以持续保持高负压状态,使得细胞能够大量分泌血管增殖因子,刺激新生毛细血管生成,促使白细胞进入创面,有效预防感染,增强创面微循环,进而改善患者足部神经传[8]。免疫三氧疗法所使用的医用三氧由纯氧气与医用臭氧混合而成的气体,其与体液接触后可产生过氧化氢,直接杀死患者体内的细菌、病毒,将其清除体外,以加速伤口愈合;且医用三氧具有易溶于水的特性,能够增加患者血液中溶氧量,避免红细胞损伤,以提高机体载氧能力,有效维持组织供氧平衡,二者联合可协同减少神经细胞坏死,促进神经运动恢复。

氧化应激损伤是导致DF的重要原因。当DF患者处于高血糖状态时,体内会积累大量过氧化物,最终形成氧化应激物质,加速细胞凋亡,加重DF患者病情[9]。因此,氧化应激状态的控制对DF的治疗具有非常重要的影响。SOD、MDA是人体血清中常见氧化应激指标,其中SOD作为一种抗氧化酶,其水平越低,机体清除自由基能力就越低;MDA是脂质过氧化的产物,过量会导致细胞损伤。本文结果显示,治疗结束后,相较于对照组,观察组SOD、MDA更低,提示二者联合可有效调节患者氧化应激水平。其原因可能是负压封闭引流过程中所使用的半透膜具有良好的“屏障”作用,可有效防止因外部细菌侵入创面导致机体感染增加而引起的氧自由基生成。免疫三氧疗法可对人体抗氧化酶系统进行激活,阻断活性氧产生,以逆转氨基末端激酶信号通路,促进SOD释放,从而提高机体对过量自由基的消除能力,促使MDA等过氧化物产物生成减少,二者联合可进一步减少机体氧化应激反应。

DF患者在血糖大幅度波动下易诱发机体细胞线粒体DNA损伤,使得微血管损伤,增加血液高凝,造成ABI降低、血流量减少。本文结果显示,治疗结束后,观察组ABI、足背动脉血流量均高于对照组,提示二者联合有利于改善患者下肢血液循环。可能的原因是负压封闭引流能够通过负压来改善局部微循环,刺激肉芽组织生长,以增加患者局部血液[10]。而免疫三氧疗法取患者一定量的血液,利用医用三氧的强氧化特性去除血液中的病原菌和重金属离子,然后将其输回患者体内,促进红细胞代谢,有效避免因造血组织氧饱和度低下导致红细胞微环境紊乱而造成的血液系统损伤,以减少血小板和红细胞积累,增强细胞活力,二者联合可协同提高血液质量,促进血液循环,加快血液流动。

综上所述,免疫三氧疗法联合负压封闭引流能够有效调节DF患者氧化应激水平,以改善下肢血液循环,提高神经传导速度。DF患者溃疡创面中存在基质蛋白酶-2及其抑制因子异常表达的情况,而本研究在该方面并未开展研究,加上时间较短、样本较少,研究结果还存在一定的局限,故后续研究应加大样本,扩大范围进行多中心研究,为临床提供依据。