超声引导下髂筋膜间隙阻滞在股骨粗隆间骨折中对血流动力学、血液高凝状态影响分析

黄 超 黄 晔 濮健峰 江苏省常熟市第二人民医院麻醉科 215500

股骨粗隆间骨折(FIF)是一种骨科常见病、多发病,在交通业、建筑业迅速发展的背景下,FIF的发病率明显增高[1]。据调查显示:目前,我国FIF患者接近170万[2]。FIF多见于老年人,老年人由于合并高脂血症、高血压、糖尿病等基础病,机体各个脏器组织功能衰退,对手术麻醉的要求较高[3]。术中麻醉不当会影响心率以及血压波动,术后更容易出现血液高凝状态,一定程度上增加了下肢深静脉血栓(DVT)等并发症发生率。髂筋膜间隙阻滞(FICB)是近年来兴起的一种麻醉方式,可将局麻药物通过髂筋膜间隙扩散至股外侧皮神经、闭孔神经、股神经,起到麻醉镇痛的效果[4-5]。在超声引导下实施FICB,可实现精准阻滞的效果,避免对周边神经造成损伤,安全性较高。基于此,为探究超声引导下FICB在FIF麻醉中对血流动力学、血液高凝状态影响,本文选取我院收治的132例FIF患者研究,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2020年8月—2022年3月收治的132例FIF患者,以随机法将其分为两组,各66例。观察组:男36例、女30例;年龄52～76岁,平均年龄(64.52±3.05)岁;骨折至入院时间1.5～4.2h,平均骨折至入院时间(3.52±0.34)h;美国麻醉医师协会(ASA)分级:Ⅰ级33例、Ⅱ级33例;骨折原因:高处坠落29例、交通事故31例,其他6例。对照组:男39例、女27例;年龄54～75岁,平均年龄(64.66±3.01)岁;骨折至入院时间1.8～4.1h,平均骨折至入院时间(3.56±0.31)h;ASA分级:Ⅰ级39例、Ⅱ级27例;骨折原因:高处坠落30例、交通事故31例,其他5例。两组一般资料相比无统计学差异(P>0.05)。医院伦理委员会已审批。纳入标准:(1)均为首次发生FIF。(2)年龄>18周岁。(3)ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级。(4)术前凝血功能、血常规、肝肾功能无异常。(5)既往无血栓病史。(6)患者及家属均知情本研究目的,自愿参与并签署同意书。排除标准:(1)术前存在阿司匹林等抗凝药物服用史者。(2)合并全身严重感染性疾病者。(3)血糖、血压控制不良者。(4)合并其他部位骨折或病理性、陈旧性骨折者。(5)合并严重骨质疏松症者。(6)合并阿尔茨海默病、癫痫等认知功能障碍疾病者。(7)合并严重心脑血管疾病者。(8)存在酒精、阿片类药物滥用史、依赖史者。(9)对本研究涉及药物过敏者。(10)合并周围神经病变者。

1.2 方法 患者入室后均建立静脉通道,密切监测血氧饱和度(SPO2)、无创血压、心电图等。观察组:指导患者采取平卧位,在患侧的髂前上棘与耻骨联合中外1/3以下1～2cm部位,置入超声高频线阵探头,仔细观察各血管、神经结构,以髂嵴筋膜作为定位标志,在超声引导下将8cm的穿刺针刺入髂筋膜间隙,超声显示髂筋膜被针尖刺破后,将局麻药物注入,可见药液沿着髂筋膜扩散,意味着穿刺成功。在首次注药点沿着髂筋膜向内、向外将30ml 0.2%罗哌卡因注入,以透明无菌薄膜固定导管,给予持续面罩吸氧,将麻醉平面控制在T10以下。对照组:于L3～4进行腰硬联合麻醉,将2ml 0.4%罗哌卡因注入,其余操作同观察组。麻醉期间:对于平均动脉压(MAP)高于或低于基础值20%时,给予10mg乌拉地尔或6mg麻黄碱,静脉注射;对于心率(HR)高于120次/min或低于60次/min的患者,给予10～30mg艾司洛尔、0.5mg阿托品,静脉注射。所有患者术后均给予静脉自控镇痛泵,组成成分为8mg昂丹司琼、0.1mg/kg布托菲诺、1μg/kg舒芬太尼、0.9%氯化钠溶液,配制成100ml的混合液,2ml/h背景剂量,锁定时间是15min。

1.3 观察指标 (1)血流动力学指标:包括T0(麻醉前)、T1(切皮时)、T2(手术开始20min)、T3(术闭)时的平均动脉压(MAP)、心率(HR)。(2)凝血功能指标:术前、术后3d抽取患者5ml空腹静脉血,以全自动凝血分析仪[(型号:CS-1300;生产企业:纽珑实业(上海)有限公司]检测纤维蛋白原(FIB)、凝血酶时间(TT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶原时间(PT)。(3)术后12h、24h,采用视觉模拟自评量表(VAS评分)评价:0分是无痛,1～3分是轻度疼痛,4～6分是中度疼痛,7～9分是重度疼痛,10分是剧烈疼痛[6]。(4)镇痛泵按压次数:统计术后12h、24h镇痛泵按压次数。(5)不良反应发生情况:包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、低氧血症、血压异常等。

2 结果

2.1 两组血流动力学指标比较 T0时两组患者MAP、HR比较差异无统计学意义(P>0.05);T1、T2、T3时,观察组MAP、HR均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 两组凝血功能指标比较 术前两组FIB、TT、APTT、PT比较,差异无统计学意义(P>0.05);术后3d,观察组FIB均低于对照组,而TT、APTT、PT均高于对照组(P<0.05),见表2。

表2 两组凝血功能指标比较

2.3 两组VAS评分、镇痛泵按压次数比较 观察组术后12h、24h的VAS评分、镇痛泵按压次数均低于对照组(P<0.05),见表3。

表3 两组VAS评分、镇痛泵按压次数比较

2.4 两组不良反应发生情况比较 两组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.175,P=0.676>0.05),见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨论

FIF是老年人较为常见的一种骨折,老年人由于钙流失严重、骨密度降低、神经肌肉变性,在受到轻微外力作用下,极易发生FIF[7]。目前,临床对于FIF主要采取外科手术治疗,通过重建股骨功能,恢复患者活动功能、促进机体康复为目的。但由于FIF手术中需要进行组织修补、骨折复位等一系列具有创伤性的操作,容易损伤骨周围血管、神经等,引发强烈的应激反应,导致血流动力学不稳定,不利于手术顺利进行。另外,FIF骨折患者术中一系列有创操作激活了机体炎症反应,损伤了血管内皮功能,术后由于长期卧床、自身基础疾病等因素的影响,容易出现血液高凝状态,极大地增加了DVT等并发症发生率,不利于机体康复。因此,如何维持FIF患者术中血流动力学稳定、减轻术后血液高凝状态成为麻醉科高度关注的内容。

本文结果显示:T1、T2、T3时,观察组MAP、HR均低于对照组(P<0.05)。说明超声引导下FICB可维持FIF患者术中血流动力学稳定。分析如下:FIF患者在术前过手术床以及体位摆放等过程中,均会产生强烈的疼痛感,加重了患者不适感,容易引起生命体征大幅度波动,增加心脑血管意外发生风险。超声引导下FICB在患者过手术床之前进行麻醉阻滞,对闭孔神经、股神经、股外侧皮神经等均起到了良好的阻滞作用,减轻了相关手术操作对患者机体的刺激性,可维持循环稳定,发挥良好的镇痛效果[8]。本文结果显示:术后3d,观察组FIB均低于对照组,而TT、APTT、PT均高于对照组(P<0.05)。说明超声引导下FICB可降低FIF患者术后血液高凝状态。分析如下:临床有研究表明:手术会不可避免地对骨折患者造成二次伤害,引发不同程度炎症反应,改变血流动力学,减慢手术期血液微循环,形成血液高凝状态,增加DVT发生风险[9]。超声引导下FICB可以精准地定位麻醉阻滞部分,穿刺的针尖远离股静脉、股动脉、股神经,基本不会对神经造成损伤,患者术中生命体征平稳,基本不会出现较为强烈的应激反应,术后疼痛感较轻,患者更愿意及早展开床上、床下被动、主动运动,因此,接受超声引导下FICB麻醉的患者术后一般不会出现血液高凝状态。

本文结果显示:术后12h、24h,观察组VAS评分、镇痛泵按压次数均低于对照组(P<0.05)。分析如下:超声引导下FICB通过多点注射局麻药物,可以让局麻药物均匀地分布在髂筋膜的间隙,有效扩散麻醉药物,可有效阻断股外侧皮神经、股神经传导,取得良好的镇痛效果,从而提高了患者术后疼痛阈值,减少了术后镇痛泵使用次数。在陆振民等[10]研究中,观察组术后6h VAS评分低于对照组(P<0.05),与本文结果接近,证实了超声引导下FICB的镇痛效果更为显著。本文结果显示:两组不良反应总发生率比较无统计学差异(P>0.05)。说明超声引导下FICB一般不会引发严重的不良反应,具有不良反应少、操作方便、镇痛效果显著等优点,可考虑作为FIF患者理想的麻醉方法。

综上所述,FIF手术中采用超声引导下FICB,可维持血压、心率等指标稳定,预防术后血液高凝状态发生,减轻疼痛感,减少镇痛泵使用次数,且未见明显不良反应,患者耐受性较佳,具有良好的参考、借鉴以及推广价值。