甲状腺手术应用神经监测技术对喉上神经外侧支发生功能障碍及损伤的影响

高贵德 刘小华 陈金剑 陈福灯 福建省龙岩市第二医院头颈乳腺外科 364000

甲状腺疾病是临床常见疾病类型,据调查显示近年来其发病率呈不断上升趋势,故作为治疗首选方式的甲状腺手术,数量也随之增加[1],而甲状腺手术时会因为疾病类型、手术范围、手术者经验及水平、手术次数等原因对喉部神经造成不同程度的影响,故临床越来越重视甲状腺手术中神经损伤的问题[2]。喉上神经外侧支(External branch of the superior laryngeal nerve,EBSLN)是影响患者术后声音质量的重要神经,可通过支配环甲肌维持声带张力正常,故其一旦发生功能障碍及损伤就会导致声带张力降低和厚度改变,从而导致音量减弱、音域变窄、音色改变、嗓音低沉无力、发音疲劳等,严重影响着患者的日常工作及生活,尤其对从事与声音有关的人(如歌唱家、演员、教师、律师)影响尤为明显[3]。但因为EBSLN较为纤细,又与甲状腺上极血管关系密切,导致EBSLN损伤率可高达5%～28%,对患者术后造成了极大的影响[4]。神经监测(Intraoperative neuromonitoting,IONM)技术是近年来新兴的甲状腺手术辅助手段,可准确识别并定位喉返神经,从而有效避免喉返神经损伤[5],此外有研究发现,其还在EBSLN的识别和保护中发挥重要作用,因此其越来越受到医学领域的关注及重视[6]。但其在EBSLN中研究相对较少,因此本文就甲状腺手术应用神经监测技术对喉上神经外侧支发生功能障碍及损伤的影响进行探讨,现汇报如下。

1 对象和方法

1.1 观察对象 选取2019年8月—2021年10月我院行甲状腺手术中使用神经监测技术的120例患者,随机将其分为非监测(TM)组和监测(DE)组,每组60例。TM组男20例,女40例;年龄20～76岁;DE组男22例,女38例;年龄22～78岁。组间比较无统计学差异(P>0.05),具有可比性。且患者及其家属同意,并签署同意书,经我院伦理委员会批准,符合伦理标准,见表1。

表1 两组临床资料对比

1.2 选择标准 纳入标准:经我院确诊为均为单发或多发甲状腺结节且具有甲状腺手术指征的患者;年龄在20～80岁;甲状腺第1次手术的患者;颈部短粗的患者;签署知情同意书的患者。排除标准:放疗史的患者;合并其他免疫系统疾病的患者;术前存在声音低沉表现或声带麻痹的患者;哺乳期或妊娠期妇女。

1.3 实验设备 NIM-Response型神经检测仪及插管式表面电极套管,参数设置为刺激电极电流1～3mAa,诱发肌电图振幅阈值100μV,超过此阈值为诱发肌电图。

1.4 方法 TM组:患者取仰卧位,在全身麻醉下行甲状腺手术,常规显露甲状腺,并保留甲状腺后包膜和部分正常甲状腺,在接近甲状腺固有膜部位进行切除病变组织操作,手术过程中未使用肌松剂,并给予一级护理,然后根据患者颈前引流量拔除颈前引流管。DE组:在TM组基础上行IONM,步骤为:首先建立神经监测系统并连接好设备,然后在甲状腺上极血管处理前,采用“四步法”行术中EBSLN的神经监测:(1)区域解剖显露环甲肌和胸骨甲状肌—喉三角区域,用电极对环甲肌表面直接刺激,观察其收缩形态以确定神经监测系统功能正常完善;(2)以2mA电流对胸骨甲状肌—喉三角区域进行初步定位,然后以1～1.5mA电流的电极从甲状腺上极上方的血管结缔组织表面自近而远直接刺激,观察有无环甲肌收缩活动,在肌电信号最强处进行EBSLN精细定位,并对上极血管进行分离和钳夹;(3)对钳夹点上方在远离EBSLN行径的神经进行刺激,观察有无环甲肌收缩,在无环甲肌收缩处,离断甲状腺上极血管;(4)分离结扎甲状腺上极血管后,再次以1mA电流电极刺激上述 EBSLN行径,以证实 EBSLN神经功能的完整性。

1.5 观察指标 (1)EBSLN功能障碍评价标准:采用嗓音障碍指数-10(VHI-10)评分进行评定,总分40分,分值越高发音障碍越严重。(2)EBSLN损伤情况评定标准:采用频闪喉镜结合声音分析法检查,术后EBSLN麻痹恢复时间小于6个月为暂时性损伤,超过则为永久性损伤。(3)观察并记录两组手术时间、出血量、引流量、引流拔管时间、住院时间等临床指标,术前及术后EBSLN功能障碍,术后EBSLN损伤情况,术后暂时性声嘶、永久性声嘶、暂时性甲旁减、永久性甲旁减等并发症发生情况。

2 结果

2.1 两组EBSLN损伤情况比较 DE组的EBSLN损伤率显著低于TM组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),术后6个月DE组损伤患者全部恢复正常,TM组有75.00%的患者恢复正常,但组间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组EBSLN损伤情况比较[n(%)]

2.2 两组VHI-10评分比较 治疗前,TM组、DE组的VHI-10评分比较无明显差异(P>0.05),治疗后,TM组、DE组VHI-10评分均升高(P<0.05),但TM组比DE组显著升高(P<0.05),见表3。

表3 两组VHI-10评分比较分)

2.3 两组并发症比较 DE组并发症总发生率明显低于TM组,组间比较具有统计学差异(χ2=4.227,P=0.040<0.05),见表4。

表4 两组并发症比较[n(%)]

2.4 两组临床指标比较 与TM组对比,DE组手术时间、出血量、引流量、引流拔管时间、住院时间显著降低,组间比较有统计学差异(P<0.05),见表5。

表5 两组临床指标比较

3 讨论

甲状腺手术是目前临床治疗甲状腺疾病的主要手段,但研究发现,在各种复杂性甲状腺手术中喉神经损伤发生率相对较高,不仅影响着患者的健康,也对患者的生活质量造成了严重影响,因此如何降低或避免喉神经损伤一直临床工作的重点及难点[7]。喉神经主要包括喉返神经及EBSLN,以往临床多侧重于喉返神经的研究,对EBSLN的研究较少,对EBSLN损伤也极易低估,但随着喉部神经解剖学、功能学的进展及深入,研究人员发现EBSLN对声音的改变同样有重要的作用,可预防嗓音损害、维持正常声带功能,因此如何在甲状腺手术中避免EBSLN损伤的发生已经成为目前甲状腺外科关注的热点之一,这对手术效果及患者术后康复均具有积极意义[8]。

IONM技术是一种辅助检测技术,主要是通过神经监测设备,应用探针给予神经电刺激,从而观察肌肉收缩运动所产生的肌电信号或肌电波形,来识别、定位神经,进而判断其功能的完整性,最终准确快速识别、协助解剖神经[9]。IONM技术首次于20世纪70年代应用于甲状腺手术,用于辅助喉返神经的识别和保护,虽然降低了喉返神经的发生率,但在后续的应用过程中依然被很多学者质疑,认为其安全性及实用性并不高,但随着应用的增多及研究的深入,质疑声音逐渐消失,发展到现在IONM已经成为甲状腺手术中识别喉返神经的金标准,在甲状腺外科领域也得到了广泛认可,且近年来研究发现其在EBSLN监测方面也同样有用[10-11]。但其对EBSLN能障碍及损伤的影响尚未明确,因此本文就甲状腺手术应用神经监测技术对喉上神经外侧支发生功能障碍及损伤的影响进行研究探讨,为临床治疗提供有效依据。

本文结果显示:治疗后,TM组VHI-10评分组比DE组显著升高,与王毅等[12]研究类似,说明其可显著降低术中风险,改善患者EBSLN功能障碍及损伤,值得临床应用。EBSLN损伤率DE组显著低于TM组,术后6个月DE组损伤患者全部恢复正常,TM组仅有75.00%的患者恢复正常;DE组并发症总发生率明显低于TM组。与TM组对比,DE组手术时间、出血量、引流量、引流拔管时间、住院时间显著降低。与李红强等[13]研究结果类似,说明应用神经检测技术可显著降低EBSLN损伤率,对EBSLN具有保护作用。提示IONM技术具有较高的综合效价,不仅可显著改善EBSLN功能及障碍,还缩短了手术时间及出院时间,降低了并发症发生率,提高手术效率的同时还对患者的术后恢复具有积极影响。

综上所述,甲状腺手术应用神经监测技术可显著改善喉上神经外侧支发生功能障碍及损伤,值得临床推广应用。