内括约肌切除术前给予新辅助化疗治疗超低位直肠癌患者的效果分析

钟广俊 冯乔林 王兆军 江苏省宝应县人民医院胃肠外科 225800

直肠癌是临床常见的消化系统肿瘤性疾病,有着较高的发病率[1]。超低位直肠癌是瘤体下缘与肛门距离<5cm的直肠肿瘤。在治疗这种肿瘤时需要在完全切除肿瘤同时保留肛门完整的生理结构和功能,内括约肌切除术(ISR)是目前治疗超低位直肠癌的首选[2]。但临床实践发现,由于保留了肛门外括约肌和联合纵肌群,直肠癌术后复发率较高。而术后复发和远处转移是这类患者死亡的主要原因之一。因此,如何降低复发率,防止癌细胞转移是现阶段需要解决的主要问题。新辅助化疗是一种在进行手术、放疗之前,先进行全身化疗的治疗方式,近年来其在癌症患者的治疗中应用逐渐广泛[3]。有研究发现,新辅助化疗可以有效降低直肠癌的复发风险,使肿瘤分期下降,有利于保肛率的提高[4]。本研究在超低位直肠癌患者进行ISR 手术治疗前给予新辅助化疗,旨在探究其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 将我院2019年9月—2022年9月收治的72例超低位直肠癌患者作为观察对象,采用随机数表法分为对照组(n=36)和观察组(n=36)。对照组男19例,女17例;年龄50～78岁,平均年龄(61.36±8.01)岁;文化程度:初中及以下21例,高中10例,高中以上5例;肿瘤TNM分期:Ⅱ期24例,Ⅲ期12例;肿瘤体积3.0～3.5cm3,平均体积(3.32±0.38)cm3;肿瘤下缘至肛门距离3.0～4.1cm,平均距离(3.52±0.33)cm。观察组男20例,女16例;年龄51～80岁,平均年龄(60.96±7.98)岁;文化程度:初中及以下22例,高中11例,高中以上3例;肿瘤TNM分期:Ⅱ期23例,Ⅲ期13例;肿瘤体积3.0～3.6cm3,平均体积(3.41±0.44)cm3;肿瘤下缘至肛门距离3.0～4.0cm,平均距离(3.53±0.35)cm。两组上述性别、年龄、文化程度、肿瘤TNM分期等基线资料对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。本研究已经我院医学伦理委员会批准。纳入标准:(1)符合直肠癌[5]诊断标准,且肿瘤下缘到肛门距离<5cm;(2)患者及家属知情同意;(3)肛门括约肌生理功能正常者。排除标准:(1)肿瘤出现远处转移;(2)存在内括约肌切除术禁忌证者;(3)排便功能异常者;(4)存在精神障碍性疾病影响正常沟通者。

1.2 方法 对照组按照常规给予内括约肌切除术治疗。按照常规进行全身麻醉后使用二氧化碳气体建立气腹,并使腹压保持在10～12mmHg(1mmHg=0.133kPa)。于麦氏点、反麦氏点、麦氏点头侧10cm、脐下建立操作孔,置入腹腔镜,对腹腔情况进行观察,对肠系膜处的血管进行游离和结扎,将血管从根部离断,游离直肠外侧至提肛肌前端部分的肠系膜,暴露直肠组织,切断直肠韧带,将提肛肌平面以上的肛管结构游离;将会阴括约肌间沟环切,对内括约肌进行切除,使外括约肌肌群的生理功能和生理结构保持完整,于距离瘤体10cm处将直肠断开,采集病理样本并送检,待结果回示阴性后使用荷包法将结肠近端处切口缝合,使用反荷包法缝合肛管切口,再将两处残端缝合。观察组在行新辅助化疗后再进行内括约肌切除术。选择奥沙利铂+亚叶酸钙+5-氟尿嘧啶(FOLFOX4)方案进行化疗。化疗第1天,按照85mg/m2持续静脉滴注奥沙利铂(厂家:齐鲁制药,国药准字:H20203216,规格:10m∶50mg),滴注时间>2h;化疗第1、2天,按照200mg/m2持续静脉滴注亚叶酸钙[厂家:重庆药友制药,国药准字:H20010615,规格:(10ml∶0.1g)×2支],滴注时间>2h;按照400mg/m2持续静脉滴注5-氟尿嘧啶(上海旭东海普药业,国药准字H31020593,规格:10ml∶0.25g),滴注时间>2h;滴注速度为5ml/h,给药时间持续22h。以14d为1个疗程,持续化疗4个疗程。

1.3 观察指标 (1)血清肿瘤标志物水平:治疗前后,选择免疫化学发光法对两组患者的血清糖类抗原125(CA125)、癌胚抗原(CEA)、糖类抗原19-9(CA19-9)、糖类抗原242(CA242)水平进行检测。(2)围术期指标:对两组患者术中出血量、手术时间、首次排气时间进行记录并对比。(3)并发症:对两组患者术后出现的肛门疼痛、感染、吻合口瘘等情况进行记录。

2 结果

2.1 两组血清肿瘤标志物水平对比 治疗后,两组患者CA125、CEA、CA19-9、CA242水平均较治疗前降低,且观察组水平低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组血清肿瘤标志物水平对比

2.2 两组围术期情况对比 观察组患者术中出血量少于对照组,手术时间、首次排气时间均短于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组围术期情况对比

2.3 两组术后并发症对比 观察组并发症总发生率(5.56%)低于对照组(22.22%),差异有统计学意义(χ2=4.180,P=0.040<0.05),见表3。

表3 两组术后并发症对比[n(%)]

3 讨论

超低位直肠癌病变部位紧邻肛门,进行手术治疗时,如果对临近的括约肌和黏膜进行广泛切除,不利于肛门生理功能的维持,影响患者术后的排便。因此在临床上应尽可能保留提肛肌、肛管及临近未受侵犯的括约肌。常使用的手术方案为ISR手术,仅对内括约肌进行切除,完整保存了肛门外括约肌、联合纵肌等肌群,使肛门的生理功能得到有效保护。但临床实践发现,该治疗方案将使患者术后的复发率提高。高树全等[6]的研究指出,在进行手术治疗前先进行化学药物治疗有利于提高肿瘤的局部切除率,降低复发的风险。常规的化疗周期较长,对手术进程影响较大,不利于治疗效果的提高。新辅助化疗方案治疗将化疗药物的富集浓度提高,保证了高剂量的杀伤作用,有利于疾病的控制[7]。现阶段,这种治疗方案在临床上应用较为广泛[8-9],但其对超低位直肠癌患者的临床效果尚待临床实践进行进一步探究。本研究在超低位直肠癌患者进行ISR 手术治疗前给予新辅助化疗,以期达到降低血清肿瘤标志物水平,减少术中出血量,促进术后恢复,减少术后并发症发生的效果。

血清肿瘤标志物水平与癌症细胞的生长关系密切,对其进行检测可以判断患者的疾病发展和转归情况。CA125、CEA、CA19-9、CA242是临床常见的肿瘤标志物,其在消化道肿瘤性疾病中呈高表达状态[10]。本文结果显示,治疗后观察组患者CA125、CEA、CA19-9、CA242水平均较对照组低。说明ISR术前使用新辅助化疗可以降低患者的血清中的CA125、CEA、CA19-9、CA242等肿瘤标志物水平。可能是因为进行新辅助化疗是肿瘤首次进行化学药物治疗,肿瘤细胞尚未产生耐药性,可以使大量处于增殖期的癌细胞失活,从而缩小肿瘤细胞的体积,还可以对已侵入淋巴管、血管、腹腔的游离癌细胞进行灭活,以此降低血清中的肿瘤标志物水平。惠瞳等[11]、高登鹏等[12]的研究也得出了类似结果。

在本文中,观察组患者术中出血量少于对照组,手术时间、首次排气时间、首次进食时间均短于对照组,说明ISR术前使用新辅助化疗可以减少患者的术中出血,有利于术后机体功能的恢复。可能是因为在进行手术治疗前,先使用化疗药物进行治疗,使得肿瘤体积缩小,在进行手术时,可以减少对血管和周围组织的损伤,以此减少了术中出血量,对机体的机械刺激减小,术后胃肠功能恢复所需要的时间缩短。因此,在术后观察组患者首次排气时间和进食时间缩短。本文结果与史雯等[13]研究类似。另外,本文结果还显示,观察组患者肛门疼痛、切口及吻合口感染、吻合口瘘等并发症发生率低于对照组。说明在ISR术前采用新辅助化疗进行辅助治疗可以减少超低位直肠癌患者并发症的发生。而李干斌等[14]研究显示新辅助化疗对患者的术后并发症影响不大,可能是因为其所使用的手术方式与本研究不同的原因。

综上所述,ISR术前给予新辅助化疗治疗超低位直肠癌患者可以降低血清肿瘤标志物水平,减少术中出血量,促进术后恢复,减少术后并发症的发生。