同期LC结合ERCP对胆囊结石合并胆总管结石患者结石清除情况的影响*

林鑫星 吴海涛 刘晨路 江苏省盐城市大丰人民医院 224100

胆囊结石为胆道系统中常见的结石疾病,据报道,我国胆囊结石患病率为6.30%～12.10%,胆总管结石为胆囊结石的常见合并症,患者主要表现为反复上腹疼痛、嗳气、高热寒战等症状,严重者还易引起梗阻性黄疸,损害患者肝脏功能,威胁生命健康[1]。手术为治疗此病的首选方案,其中传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石术治疗效果确切,但会对机体造成损伤,术中出血量较大,术后并发症发生风险高,预后较差。近年来,医学技术的进步与发展,微创手术逐渐用于治疗此病,其中腹腔镜胆囊切除术(LC)结合内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)应用较为普遍,ERCP可清晰观察及诊断病变情况,详细了解胆囊管及胆总管的关系,LC可经过操作孔将胆囊切除,且对患者创伤小、痛苦小、术后恢复快,应用价值较高[2]。本文旨在探讨ERCP+LC对胆囊结石合并胆总管结石患者肝功能、炎症反应及结石清除效果的影响,具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入我院2021年9月—2023年2月收治的胆囊结石合并胆总管结石患者40例,按照抽签法分为对照组与观察组,每组20例,对照组:男11例、女9例;年龄30～66岁,平均年龄(48.00±6.54)岁;病程0.5～4年,平均病程(2.48±0.50)年;胆总管结石直径4.50～10mm,平均直径(7.25±1.21)mm。观察组:男12例、女8例;年龄30～68岁,平均年龄(49.00±6.56)岁;病程0.6～4年,平均病程(2.46±0.49)年;胆总管结石直径4.52～10mm,平均直径(7.26±1.20)mm。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。诊断标准:参考《中国慢性胆囊炎、胆囊结石内科诊疗共识意见(2018年)》[3]《欧洲内镜外科协会关于胆总管结石诊断和治疗的临床应用指南》[4]可确诊。纳入标准:符合诊断标准;具有反复上腹疼痛、嗳气、高热寒战等症状;符合手术指征;对本研究知情同意。排除标准:急性胆囊病变、胆管感染、总管狭窄;凝血功能障碍;重要脏器功能不全;合并恶性肿瘤疾病;腹部手术史;身体机能差、对手术不耐受;临床资料不完整;不配合研究。

1.2 方法 对照组采用传统手术(传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石术):指导患者取平卧位,局部麻醉,于右上腹肋下做一纵行切口,切除胆囊。纵向切开胆总管1.5cm,对胆总管中结石数量及位置进行探查,用取石钳将胆总管中的结石取出,取石完毕,以氯化钠溶液对胆总管进行冲洗,放置T型引流管,放置完毕,以可吸收线缝合切口。观察组采用LC结合ERCP:指导患者取俯卧位,全身麻醉,将十二指肠镜插入,以造影剂显影明确结石大小、位置、数量。对于直径≤10mm的结石,采用十二指肠乳头肌切开术(EST),若不符合EST手术指征,采用柱状气囊乳头扩张术,之后用球囊/取石篮将结石取出。对于直径>10mm的结石,先使用碎石篮将结石击碎,再取石。3～5d之后进行LC:协助患者取仰卧位,于脐上方做一长度为10mm的切口,建立二氧化碳(CO2)气腹,气压保持在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa),之后进行穿刺,将管道镜置入,于管道镜下,对胆囊动脉及胆囊管进行分离及结扎,切除胆囊,手术结束。

1.3 观察指标 (1)对比两组手术情况。记录两组患者的手术操作时间,手术中的出血量,患者总住院时间。(2)对比两组肝功能指标。于手术前、术后1d,取两组清晨空腹静脉血5ml,离心处理(转速:3 000r/min,离心半径:7cm)10min,取上清液,放置在-20℃的冰箱中保存,以待检测。以酶联免疫吸附法,检测两组的血清门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、碱性磷酸酶(ALP)水平。(3)对比两组炎症反应水平。取上述待测血清,以酶联免疫吸附法,检测白细胞介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,以免疫比浊法检测高敏-C反应蛋白(hs-CRP)水平。(4)对比两组结石清除率、并发症发生率。并发症包括切口感染、胆漏、胆管炎、腹腔出血。

2 结果

2.1 两组手术情况对比 相较于对照组,观察组手术时间、住院时间更短,术中出血量更少(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术情况对比

2.2 两组肝功能指标对比 术前,两组AST、ALT、ALP水平比较无统计学差异(P>0.05);术后,两组AST、ALT、ALP水平均较术前升高,但观察组低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组肝功能指标对比

2.3 两组炎症反应水平对比 术前,两组IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平对比无统计学差异(P>0.05);术后,两组IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平均较术前升高,但观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组炎症反应水平对比

2.4 两组并发症发生率、结石清除率对比 相较于对照组,观察组并发症发生率更低(P<0.05);两组结石清除率对比无明显差异(P>0.05)。见表4。

表4 两组并发症发生率、结石清除率对比[n(%)]

3 讨论

胆囊结石为外科常见病,调查数据显示,胆囊结石发病率为4%～15%,其中有10%～15%的患者伴有胆总管结石,主要是由于胆囊结石经由胆囊管掉入胆总管而形成,胆囊结石合并胆总管结石具有复发率高的特点,且近年来发病率有逐渐上升的趋势[5-6]。该病常见上腹绞痛、寒战、高热等症状,若未及时得到有效治疗,感染加剧,极易引起全身毒血症、中毒性休克等并发症,危及患者生命安全。对于此症,既往多采用传统开腹胆囊切除+胆总管切开取石术,可有效取出结石,缓解患者症状,改善病情,但该手术方案需作较大的切口,手术创伤大,会增加患者术中的出血量,术后还易引起较多并发症,影响手术效果,不利于患者预后。因此,及时寻求一种更有效的手术方案非常有必要。

董维峰等[7]学者报道发现,ERCP联合LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的术中出血量更少,术后下床时间、住院时间更短(P<0.05)。本文结果显示,与对照组比较,观察组手术时间、住院时间更短,术中出血量更少(P<0.05),这与上述研究具有一致性,提示ERCP、LC联合治疗可缩短手术操作时间,减少术中出血量,且可促进患者术后恢复更快,缩短住院时间。主要是因为,传统开腹胆囊切除术的切口较大,会增加术中出血量,且手术后需留置T管,会对患者的肠道造成不良影响,不利于营养吸收,影响术后康复,在一定程度上延长了住院时间。而ERCP结合LC手术方案中,插入十二指肠镜后通过造影剂显影可清晰的观察结石位置、大小、数量等,操作更精准,可争取在最短的时间内准确、安全取出结石,手术操作时间更短,且切口较小,患者术后可尽快恢复,有助于缩短住院时间[8]。

手术操作均会对患者造成一定创伤,引起机体应激反应。AST主要存在于心肌、肝脏、肾脏等组织中,正常情况下,机体血清AST含量较低,若相应细胞受到损伤,胞浆内AST释放入血,会导致AST浓度明显升高。ALT存在于各种细胞中,主要存在于胞浆与线粒体,若此类组织发生病变,酶活力明显增多,为评估急性肝细胞损害的敏感性指标。ALP为碱性磷酸酶,可将对应底物去磷酸化,用于对各种肝炎疾病的评估。本文结果显示,术后,两组AST、ALT、ALP水平较术前均升高,但观察组低于对照组(P<0.05),提示两种手术均会对患者肝功能造成一定损伤,但ERCP+LC方案对肝功能损害更小。分析原因为,ERCP+LC手术中可清晰观察结石相关信息,确保较为精准地取出结石,还可最大程度地避免对其他组织造成损伤。且ERCP术可有效解除胆道的压力,改善肝脏的血流状况,增强肝脏代谢,降低AST、ALT、ALP浓度。

IL-1β主要由活化的巨噬细胞分泌的蛋白前体所产生,伴随炎症、免疫激活、细胞分化等,依据IL-1β水平可有效评估机体炎症反应状态。hs-CRP为血浆中的一种C反应蛋白,在人体肝脏合成,若机体受到微生物入侵或组织发生炎症,会导致hs-CRP水平迅速升高。TNF-α主要是一种重要的调节机体免疫功能、代谢过程的多功能细胞因子,参与全身炎症。手术操作会对患者造成伤害性刺激,诱导机体释放IL-1β、hs-CRP、TNF-α等炎性因子。本文结果发现,术后,两组IL-1β、hs-CRP、TNF-α水平较术前均升高,但观察组低于对照组(P<0.05),提示ERCP+LC对机体造成的炎症刺激更小。究其原因,该手术可全面观察胆道系统、结石情况,且无须切开胆道、胆囊管,手术损伤更小[9]。且手术切口小,机体受到的刺激更小,不会干扰内脏,可减轻机体炎症反应[10]。本文还发现,两种手术方案的结石清除率均较高,但观察组并发症更少,可进一步证实ERCP+LC治疗安全性较高。

综上所述,对胆囊结石合并胆总管结石患者,采用ERCP+LC治疗结石清除率较高,手术时间短,术后恢复快,且不会对肝功能造成明显损伤,炎症反应轻微,有推广价值。