伴有极向反转的乳头状肾肿瘤1例并文献复习

王鑫宇 杨建梅 王成海 肖 芹 扬州洪泉医院病理科,江苏省扬州市 500; 扬州大学附属医院病理科; 江苏省苏北人民医院病理科

伴有极向反转的乳头状肾肿瘤(Papillary renal neoplasm with reverse polarity,PRNRP)是肾脏较为少见的肿瘤,目前被认为可能是乳头状肾细胞癌(Papillary renal cell carcinoma,PRCC)的一种特殊亚型。笔者于2021年10月28日收治1例PRNRP患者,成功行肾脏部分切除术。现将病例报道如下,提示病理医生在工作中应注意避免误诊,尤其需与Ⅰ、Ⅱ型乳头状肾细胞癌进行鉴别。

1 病例资料

患者女性,52岁,在当地医院体检时发现左肾占位,为进一步治疗,于2021年10月28日至苏北人民医院就诊,门诊拟左肾肿瘤收住入院。患者无明显不适,体重无明显减轻。术中于左肾中极内方寻及一最大径约1.2cm大小肿瘤,似有包膜,遂行部分肾切除术。巨检:(左肾肿瘤)部分肾组织一块,大小3.0cm×3.0cm×2.5cm,剖开,距切缘0.4cm见一肿块1.5cm×1.5cm×1.0cm,切面灰白色、质中,小灶区囊性变,境界清(见图1)。镜检:镜下见增生的瘤细胞胞浆粉染,呈乳头状排列,细胞核极性倒置(见图2),部分纤维血管轴心伴玻璃样变性,与周围正常肾脏组织边界清。免疫组织化学:瘤细胞GATA-3阳性(见图3),CK7阳性,34βE12阳性及PAX-8阳性,Vimentin阴性,CD117、CA9、P504s及CD10均阴性,Ki67增殖指数约2%。病理诊断:(左肾)伴有极向反转的乳头状肾肿瘤。

图1 患者部分肾脏及PRNRP大体标本

图2 PRNRP显微镜下形态(×200倍)

图3 免疫组化示瘤细胞GATA-3阳性(×200倍)

2 讨论

PRNRP是近年来提出的一种肿瘤,有学者[1]认为PRNRP可能是PRCC的一种特殊亚型。该肿瘤最初于2003年,被Allory等[2]命名为“嗜酸细胞样型乳头状肾细胞癌”,后又更名为“嗜酸性乳头状肾细胞癌”“乳头状肾细胞癌,4型”,并有文献报道为“嗜酸细胞性”或“嗜酸细胞样乳头状肾细胞癌”,直至2019年,Al-Obaidy等[3]首次使用“PRNRP”一词,并提出需与传统的PRCCⅠ型和Ⅱ型进行区分。

2.1 临床特点 PRNRP发病年龄范围在46～80岁,平均年龄64岁,中位年龄66岁,男、女发病率相近,患者在就诊时一般没有发热、肉眼血尿、腰痛等临床症状,通常在体检时发现。该肿瘤体积较小,直径通常在0.6～3.0cm[1,4],且边界清晰,外有包膜。Wei等[5]的报告结论显示,PRNRP通常部分区呈囊性变,在所研究的7个病例中,肿瘤都伴有囊性变,与本文病例有同样的特征。

2.2 病理特征 光镜下肿瘤组织呈乳头状排列,乳头表面为单层排列的立方上皮或柱状上皮细胞,细胞核为圆形、位于胞浆顶部,即为特征性的倒置核,核级低(WHO/ISUP分级1～2级),胞浆呈嗜酸性细颗粒状,无肿瘤性坏死、核分裂象、细胞内含铁血黄素及砂砾体形成[5],常有纤维性假包膜。

免疫组织化学显示[6]GATA-3、CK7、EMA、PAX8染色弥漫阳性,而波形蛋白、CD117染色阴性,AMACR/P504S、CD10、CD15染色较弱或呈阴性等共同特征。在Zhou等[7]的报告中显示7例PRNRP,它们在GATA-3阳性和波形蛋白阴性表达的基础上,还对34βE12呈阳性表达,为此苏北人民医院病理科对本文病例进行34βE12免疫组化检测,结果同样是呈现阳性表达。

分子遗传学上,PRNRP通常具有 KRAS 错义突变[6,8-9],少见Y染色体缺失,部分病例可伴有7、17号染色体异常[5]。

2.3 鉴别诊断 PRNRP需与传统的PRCC进行鉴别,PRCC是肾脏常见恶性肿瘤,约占肾细胞癌的15%,发病年龄在52～66岁,中位年龄57岁,男性较为多见,男女发病率为2∶1～4∶1,肿瘤直径通常>2cm[10]。PRCC根据核级及细胞排列层次分为Ⅰ型和Ⅱ型,鉴别要点主要体现在组织形态学、免疫组织化学表达及分子表达等方面:在组织形态学上,Ⅰ型PRCC肿瘤细胞呈管状、乳头状结构,乳头表面为单层立方上皮,肿瘤细胞胞浆少,呈嗜碱性,低核级,沿基底膜排列,纤维脉管轴心内可见泡沫样巨噬细胞及砂砾体,可见含铁血黄素,Ⅱ型PRCC为宽大乳头,肿瘤细胞呈假复层排列,胞浆丰富、嗜酸性,高核级,泡沫样巨噬细胞少见;而PRNRP具有特征性的“倒置核”。在免疫组织化学表达上,PRCC通常AMACR/P504S、Vimentin等染色强阳性,GATA-3、34βE12染色阴性;而PRNRP通常GATA-3、CK7染色强阳性,P504S染色较弱或呈阴性,Vimentin染色阴性。分子表达方面,Ⅰ、Ⅱ型PRCC通常伴有7、17号染色三体、Y染色体缺失,不伴有PRNRP所常见的KRAS基因突变。此外PRNRP还需与嗜酸性腺瘤鉴别:嗜酸性腺瘤的肿瘤细胞呈管状、岛状、微囊状及腺泡状排列,中央瘢痕常见,免疫组织化学CK7染色阴性[11]。

PRNRP确诊主要依赖于病理学形态、免疫组织化学及KRAS基因突变等病理学手段[12],该肿瘤预后良好,在治疗上主要以肾脏部分切除或根治性肾切除术为主。其生物学行为异常惰性,目前发现的病例都归为pT1阶段[6-7],迄今为止尚无转移、复发或死亡的报道。目前本例患者行部分肾切除术后,恢复良好,仍在随访中。PRNRP目前尚未列入肿瘤分类,由于该肿瘤在世界范围内较为罕见,并且已确诊病例随访时间均较短,它的远期生物学行为仍需更多的数据来证明。