血液透析患者前臂动静脉内瘘失功能手术重建效果的回顾性分析*

钱慕周 陈 澄 范丽花 缪 娇 王小燕 于 牡 徐成钢

1 江苏省南通市第四人民医院血液净化中心 226005; 2 海军军医大学第三附属医院肾脏病科

自体动静脉内瘘(Arteriovenous fistula,AVF)尤其是前臂AVF是维持性血液透析(Maintenance hemodialysis,MHD)患者最常使用的血管通路,也是其正常透析和健康生活的“生命线”[1]。既往研究[2]认为MHD患者由于透析后低血压、凝血功能异常、血管内膜改变等原因,常出现AVF管腔狭窄、闭塞、血栓形成等失功能并发症。此外,AVF使用过程中,医护人员对内瘘血管维护和使用不当、宣教不到位,导致其出现内瘘内膜增厚、管腔狭窄,引起内瘘栓塞,短期内即会导致内瘘血流量减低甚至完全闭塞,瘘管震颤消失,也是造成AVF失功能的重要原因。动静脉吻合口和静脉流出道的病变是AVF失功能的最常见部位[3],是开展内瘘重建术后的基本条件。本研究将我科近年来采用开放重建手术治疗前臂AVF首次失功能,并进行前臂重建内瘘手术的40例MHD患者进行回顾性分析,观察前臂AVF重建术后的内瘘血流量、透析充分性和内瘘术后短期并发症,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2022年12月在南通市第四人民医院血液净化中心规律血液透析且前臂AVF首次出现失功能的MHD患者40例为观察对象。其中男24例,女16例;年龄25～78岁,平均年龄(47.2±l4.4)岁;透析龄6～150个月;失功能原因:吻合口狭窄18例、静脉流出道狭窄15例、均有狭窄3例、吻合口和流出道血栓形成4例;原发病:慢性肾小球肾炎25例、高血压肾损害3例、糖尿病肾病9例、多囊肾病2例,不明原因1例。排除标准:(1)既往有多次AVF手术史。(2)AVF病变部位不是位于吻合口和流出道者;(3)AVF失功能超过24h者;(4)伴有严重的继发性甲状旁腺功能亢进致血管钙化严重者;(5)血液透析状态不佳者;(6)不能积极配合手术。

1.2 方法

1.2.1 前臂AVF失功能诊断方法[4]:(1)物理评估:AVF搏动和/或震颤减弱或消失,伴有不同程度的疼痛;(2)便携式彩色超声(Sonosite公司)发现吻合口和/或静脉流出道狭窄、闭塞、血栓形成,血流量明显下降或消失。

1.2.2 前臂AVF重建手术方法:术前和患者及家属做好充分沟通,签署手术知情同意书。患者局部浸润麻醉后,靠近原AVF吻合口近心端做纵向切口2～3cm,游离头静脉和桡动脉,如发现血栓尽可能取出,检查动静脉血管的通畅性。使用7-0的血管缝线将动静脉血管进行吻合(侧侧吻合或端侧吻合,重建内瘘吻合口大小选择建议8～10mm),结扎原先内瘘吻合口的静脉流出端,防止原吻合口内的静脉血栓流入新的内瘘血管。术触及AVF震颤和搏动恢复正常。采用超声检查AVF 的血流量基本恢复正常。见图1。

图1 前臂AVF重建手术a.血管B超显示的内瘘栓塞部位(静脉流出道) b.内瘘血管取出的血栓 c.内瘘手术切口:1示术前重建造瘘切口;2示术后重造造瘘切口 d.血管B超提示术后内瘘流量正常

1.3 观察指标 (1)手术成功率;(2)手术前后不同时间段内瘘血流量(超声评估)和透析充分性观察:(3)术后3个月AVF并发症。

2 结果

2.1 40例MHD患者手术成功率 40例AVF失功能患者术后瘘管的震颤和搏动均恢复正常,超声检查AVF血流量可满足正常血液透析的需要,手术成功率100%。

2.2 术后AVF的超声血流量、透析充分性与AVF失功能前比较 超声评估术后即刻、术后1个月、3个月的AVF血流量和失功能前比较,差异无统计学意义(P均>0.05);术后首次透析、透析1个月、透析3个月的Kt/V值和失功能前比较,差异无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 术后AVF的超声血流量、透析充分性与AVF失功能前比较

2.3 MHD患者重建AVF术后短期并发症 术后短期观察的并发症有手术感染、窃血综合征、吻合口流出道等部位血栓再次形成、血管狭窄等。观察时间为3个月,所有患者均未出现上述短期并发症及特殊不适。

3 讨论

MHD患者前臂AVF建立后,在一定时间内,由于诸多因素会造成AVF出现瘘管狭窄、闭塞、血栓形成等失功能并发症,如:容量性低血压、凝血功能异常、透析后按压偏移致血肿形成等。AVF吻合口和静脉流出道是发生栓塞的最常见部位,分析其原因可能是吻合口与静脉流出道(特别是内瘘动静脉血管端侧吻合时)会有一定的夹角,动脉血高速流经吻合口进入静脉流出道时会对静脉内膜产生较大的剪切力损伤其内膜,造成内膜反应性增厚而致管腔狭窄,内瘘栓塞形成。研究表明[5]前臂AVF三年期内首次失功能的发生率为30%～45%,且随着AVF使用时间的增加失功能的发生率也随之增加。既往研究[6]也发现高龄、合并糖尿病、低蛋白血症等也是造成AVF失功能的重要原因。特别是对于老年患者伴有糖尿病等基础性疾病,会导致血管平滑肌的弹性减退或血管的钙化而造成AVF血栓的发率增高。此外,对于卧床、低蛋白血症、长期服用糖皮质激素患者也是MHD血液高凝状态的危险因素[7]。值得注意的是,近年来随着一些纠正贫血的新型药物使用,会造成血红蛋白在短期内迅速上升,从而增加了AVF血栓形成风险[8]。

本文采用传统的手术切开重建方法治疗前臂MHD患者前臂AVF失功能,从手术成功率角度而言,术前需采用超声检查对患者进行充分评估,明确AVF病变部位和类型,是否具备开放手术指征和可行性。有研究认为[9],对于短时间AVF失功能的患者,可采取病变部位静脉注射尿激酶溶栓治疗。但笔者观察发现,多数患者发现AVF失功能时已超过4～6h的黄金期,血栓形成越长溶栓成功的概率越低,甚至溶栓过程中会出现血栓的移位而失去重新造瘘手术的机会。超声血流量是评价AVF优劣的重要指标,通过开放手术重建AVF主要有三方面的重要意义。首先,绕开了原来的内瘘吻合口和静脉流出道的病变部位,确保了重建AVF血管的通畅性。其次,术后能确保充分的血流量满足正常MHD的需要。再次,重建的AVF血管由于术前已经静脉动脉化,血管经过充分扩张,术后可直接穿刺使用,省去了中心静脉置管的过渡环节,避免了患者痛苦。Kt/V值是评估MHD患者效果的重要指标,透析充分性使用尿素清除率(Kt/V)表示,Kt/V>1.2表明透析充分。本文中在术后首次透析、透析1个月、透析3个月的Kt/V值与失功能前比较无明显差异,表明重建的AVF不会影响透析效果。此外,对于MHD患者术后的短期并发症观察,未见任何再狭窄和再栓塞的症状,其原因为AVF的狭窄和血栓形成不是短期内形成的,该结论与陈迎归等[10]研究结果一致。对于术后AVF的穿刺,建议采用绳梯法,动脉穿刺点应距新的吻合口大于8cm,针尖向心方向,以减小对内瘘吻合口的冲击力,静脉穿刺点在同侧贵要静脉选取合适部位或足部静脉,待内瘘吻合口愈合(半个月左右),动静脉穿刺位置可正常选取。

前臂AVF失功能后重新造瘘术是临床常采用的开放性重建手术方法,具有即做即用、节约宝贵的血管资源、不影响术后AVF血流量和血液透析充分性等诸多优点。对于AVF失功能患者,需尽快重建血管通路,使患者达到能正常透析的目的。本研究通过分析前臂重新造瘘术后的内瘘血流量、透析充分性和内瘘穿刺并发症,从而使前臂重新造瘘术在AVF失功能患者中得到广泛应用,具有重要的临床意义。但局限于本研究观察的时间较短,样本量较小,对AVF重建术后的远期并发症还需进一步的观察和分析。