经食道超声引导下经皮封堵术用于房间隔缺损的疗效分析

2023-11-29 02:19范正业安建英张月红甘肃省陇南市第一人民医院胸心外科麻醉科超声科746000
医学理论与实践 2023年22期
关键词:经胸右心房三尖瓣

范正业 安建英 张月红 甘肃省陇南市第一人民医院 胸心外科 麻醉科 超声科 746000

房间隔缺损(ASD)是因房间隔在胚胎发育期间出现异常而导致的心脏畸形,儿童期通常无明显症状,进入青年期后可相继出现乏力、呼吸急促、心悸等症状,且多伴有右心房增大、三尖瓣反流。如未及时进行医治,可致患者继发心衰、心律失常等严重并发症,从而增加其死亡风险。既往治疗ASD主要方式为开胸直视修补术,虽然对缺损的修补效果较佳,但可对机体构成较大影响。近年来,随着微创理念的推行及超声技术的发展,以经食道超声心动图(TEE)引导介入封堵术为代表的微创术式逐渐取代传统手术成为ASD治疗的首选[1]。目前,TEE引导介入封堵术根据手术路径的不同分成经胸封堵术、经皮封堵术两种,前者术中所做切口虽小,但需行全麻插管,易导致患者术后发生胸腔积液等并发症。而后者则可克服前者的不足,能使患者受益最大化。本研究以TEE引导下经胸封堵术为对照,分析了TEE引导下经皮封堵术在ASD治疗中应用的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2020年3月—2022年8月本院收治的86例ASD患者的临床资料开展回顾性分析。纳入标准:(1)通过超声证实为ASD,且为单个心房;(2)年龄为3~65岁;(3)房缺直径>5mm且≤30mm;(4)初次接受心脏手术;(5)获得完整的资料。排除标准:(1)原发孔型、静脉窦型ASD;(2)其他心脏畸形;(3)重度肺动脉高压;(4)因穿刺部位感染等情况不宜行封堵术。将根据手术路径的不同分成经皮组(n=44)和经胸组(n=42),两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),组间可比,见表1。

1.2 方法 经皮组实施TEE引导下经皮封堵术,首先行基础麻醉,部分患者可辅助利多卡因局麻,并佩戴面罩吸氧。选择左或右侧股静脉开展穿刺,在TEE引导下,将5F或6F心导管置入右心房。之后交换导丝,撤出心导管及鞘管,在TEE引导下,沿导丝将9~10F输送鞘管置入左心房。之后撤出导丝并置入封堵器,在TEE监视下完成ASD的封堵。

确认封堵成功后,了解封堵器所处状况及有无残留分流等情况,取出输送鞘后对股静脉穿刺位置实施加压止血。经胸组实施TEE引导下经胸封堵术,先实施全麻,然后于患者右侧胸骨旁第4肋间开一约2.5cm的切口,进入胸腔后暴露并剪开右房心包,于TEE引导下在右心房上做双层荷包缝线。对荷包实施穿刺,然后将载有封堵器的输送鞘置入右心房,在TEE引导下由ASD穿过并进入左心房。操控输送鞘,依次打开左、右封堵伞,使其嵌入房间隔,以实现对ASD的封堵。最后撤出输送鞘,结扎荷包缝线,放置引流管并止血,完成胸腔闭合工作。两组术后24h内均静注肝素40U/kg,预防性使用抗生素。同时口服半年阿司匹林,每日服药量为3mg/kg。

1.3 观察指标 (1)疗效。术后3个月评定患者疗效。症状消失,心功能改善至少Ⅱ级判定为显效;症状减轻,心功能改善Ⅰ级判定为好转;病情未减轻判定为无效。总有效率=(总例数-无效例数)/总例数×100%。(2)手术指标:记录两组封堵器型号、手术用时、卧床时间、术后住院时间。(3)超声参数:超声测定两组术前、术后3个月右心房横径、三尖瓣反流面积。(4)心功能:超声测定左室收缩末内径(LVESD)、左室射血分数(LVEF)。(5)术后并发症情况:两组术后有无胸腔积液、皮下气肿、肺部感染等。

2 结果

2.1 两组疗效比较 经皮组总有效率为95.45%,明显高于经胸组的80.95%(χ2=4.398,P=0.036<0.05),见表2。

2.2 两组手术指标比较 经皮组封堵器型号和经胸组比较未见显著差异(P>0.05),手术用时、卧床时间及术后住院时间均明显短于经胸组(P<0.05),见表3。

表3 两组手术指标比较

2.3 两组超声参数比较 术前,两组右心房横径、三尖瓣反流面积比较均无显著差异(P>0.05);术后3个月,两组右心房横径、三尖瓣反流面积均较术前减小(P<0.05),且经皮组均明显小于经胸组(P<0.05),见表4。

表4 两组超声参数比较

2.4 两组心功能指标比较 术前,两组LVESD、LVEF比较均无显著差异(P>0.05);术后3个月,两组LVESD、LVEF均较术前有改善(P<0.05),且经皮组改善情况均明显优于经胸组(P<0.05),见表5。

表5 两组心功能指标比较

2.5 两组术后并发症情况比较 经皮组术后并发症发生率为6.82%,明显低于经胸组的23.81%(χ2=4.835,P=0.028<0.05),见表6。

表6 两组术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

ASD占先心病的10%~20%,以左向右分流为主要表现[2]。异常分流可致右心容量负荷增大,做功增加。长期如此,可诱发肺动脉高压及心衰,从而影响患者预后。通过传统修补术可将ASD修补完整,但其创伤显著,不利于术后康复。胸腔镜下修补术相较于传统术式具有微创优势,但其仍需体外循环,患者手术风险较高,故此微创术式亦非ASD治疗的首选。近年来,介入封堵术因无须体外循环受到临床青睐。早期应用阶段,通常在X线辅助下开展封堵术。其具有创伤轻微、患者术后恢复迅速等优势,但术中X线可对机体造成辐射损害。为此,临床逐渐开始用超声取代X线用于ASD患者封堵术治疗中。研究表明,TEE通过将探头经口腔、咽部置于食道内对心脏进行探查,可清晰呈现左心房、心脏瓣膜等处的细微结构[3]。而在TEE直视下开展封堵术,可确保封堵操作更加精准。TEE引导下经胸封堵术为目前常用的一种介入封堵术,其是在右胸做一2.5cm左右的切口,进入右心房后开展手术。研究表明,该术式可对边缘菲薄的大房缺实现有效封堵[4]。但不足之处在于胸部可遗留切口疤痕,且手术需在全麻插管下开展,患者可能发生不良情况,阻碍术后康复进度。鉴于上述情况,经皮封堵术这一改变手术路径的新型封堵术应运而生。经皮封堵术切口位置隐蔽,且对胸骨稳定性无影响,故其颇受患者青睐[5]。本研究分析了TEE引导下经皮封堵术用于ASD治疗中效果,旨在为未来更好地开展ASD治疗工作提供参考。

本文结果显示,经皮组手术用时、卧床时间及术后住院时间和经胸组相比均明显更短,提示经皮封堵术可缩短手术时间,促进术后康复。究其原因,经皮封堵术操作简单,无须开展全麻插管,仅要求进行基础麻醉或局麻,故有助于减少手术耗时。且相较于经胸封堵术,本研究术式对生理的影响小,患者康复速度更快[6]。在本文中,经皮组术后3个月右心房横径、三尖瓣反流面积的减小幅度较经胸组明显,和阳玉晶等[7]的研究结果相似。提示本研究术式的封堵效果较佳,可有效缩小右心房,显著改善三尖瓣反流,对于缓解右心容量负荷、减低肺动脉压极为有利。本文结果显示,经皮组术后3个月LVESD、LVEF的改善情况优于经胸组,这是由于TEE引导下经皮封堵术可最大限度避免体外循环所致的再灌注损伤,减轻对心脏的刺激,并可有效封堵房缺,从而能使患者心功能得到良好恢复。在并发症方面,经皮组术后并发症发生率明显低于经胸组,考虑经皮封堵术可充分实现微创,且可确保胸腔完整、无损伤,故可减少胸腔积液、肺部感染等并发症的发生。因封堵器尺寸、缺损边缘状况是影响手术封堵效果的关键因素,故在行经皮封堵术时,应对缺损大小、形态及边缘状况进行充分考虑,选择适宜的封堵器,并制定妥善的手术计划,以获得理想的封堵效果[8-9]。

综上所述,TEE引导下经皮封堵术用于ASD治疗中的效果优于经胸封堵术,可有效缩短手术耗时,明显减少术后并发症的发生,显著改善三尖瓣反流及心功能。

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