不同入路腹腔镜手术治疗慢性胆囊炎合并胆囊结石的效果分析

吴宜平

（宜兴市第五人民医院普通外科，江苏 无锡 214200）

胆囊结石是常见的胆道系统病变，患者多为静止性结石病变，无明显症状，常在体检或手术时被发现，部分患者可有胆绞痛、上腹隐痛，胆囊积液等表现，若不及时干预，可引起一系列并发症，影响患者正常生活。慢性胆囊炎是胆囊结石较为常见的一种并发症，超过90%的慢性胆囊炎是由胆囊结石引起的，结石可梗阻胆囊管，损伤胆囊黏膜，导致反复性炎症反应，损伤胆囊功能，甚至可能出现胆囊壁恶化，增加癌变风险[1]。腹腔镜胆囊切除术是治疗此病的主要措施，与开腹手术比较，该术式可减少手术创伤，利于手术后恢复，可缩短患者住院时间，但受入路方式的影响，常规经胆囊前三角解剖入路可能会误伤胆囊（Calot）三角区，导致胆管损伤[2]。因此在进行腹腔镜胆囊切除术时，既要规范手术操作，也要正确选择解剖入路方式，以保障手术效果。研究显示，经胆囊后三角解剖入路（以下简称为“后三角入路”）可清晰辨别肝外胆管解剖结构，可提高手术切除精确性，减少对周围组织的损伤，降低胆管损伤风险[3]。故而本研究旨在探讨不同入路腹腔镜手术在慢性胆囊炎合并胆囊结石中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析宜兴市第五人民医院2016 年1 月至2023 年5 月收治的62 例慢性胆囊炎合并胆囊结石患者的临床资料，根据入路方式不同分为对照组（31 例，经胆囊前三角解剖入路）和观察组（31 例，经胆囊后三角解剖入路）。对照组患者中男性17 例，女性14 例；年龄32~75 岁，平均（55.12±2.78）岁；病程6~25 个月，平均（17.12±2.18）个月。观察组患者中男性15 例，女性16例；年龄30~77 岁，平均（55.18±2.72）岁；病程8~22个月，平均（16.54±2.12）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。诊断标准：参照《胆道疾病的诊断与治疗（精）（第2 版）》[4]中的相关诊断标准。纳入标准：①符合上述诊断标准；②可耐受腹腔镜手术；③生命体征稳定。排除标准：①重要组织脏器结构功能异常；②其他胆道疾病；③中转开腹手术。本研究符合赫尔辛基宣言要求，且经宜兴市第五人民医院医学伦理委员会审批开展。

1.2 手术方法两组患者均采用腹腔镜胆囊切除术，麻醉方式为气管插管全身麻醉，麻醉成功后建立二氧化碳气腹，将患者调整为头高脚低位，采用4 孔法进行手术操作，作一直径为1 cm 的切口于脐下或脐上，建立人工气腹，控制气压在10~14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入腹腔镜穿刺器（Trocar）和腹腔镜镜头；另作一1 cm 的切口于剑突下方，放置腹腔镜器械，观察肝脏、胆囊和右上腹，确定有无组织粘连、充血等异常情况；分别在肋弓下于锁骨中线交界下方、腋前线与右肋弓下交界处下方作一0.5 cm 的切口，置入器械，确定韧带走向、胆总管、第一肝门和Rouviere 沟平面解剖状态。对照组患者经前三角入路，由外及内打开三角区浆膜层，确定肝总管、胆总管和胆囊管的解剖关系，解剖胆囊管和胆囊动脉，用钛夹夹断胆囊管近端，顺行切除胆囊，并经剑突下切口取出，留置引流管，逐层缝合，予以抗生素抗感染。观察组患者经后三角入路，明确胆囊壶腹部具体位置后，将其向左上方翻转牵拉，充分将胆囊后三角区疏松组织显露，予以钝性分离；将胆囊管和壶腹部外露，确定肝总管、胆总管和胆囊管的具体位置后，对胆囊管行离断处理；胆囊血管用锁孔夹夹闭，先分离再解剖胆囊管，使用超声刀剥除胆囊，于剑突下切口取出；如胆囊周围粘连致使解剖结构不易辨认，则在明确解剖关系切除胆囊后对胆囊管做离断处理，留置引流管，逐层缝合，予以抗生素抗感染。

1.3 观察指标①手术指标。记录两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、胃肠功能恢复时间和住院时间。②应激指标。分别抽取手术前及手术后24 h 患者空腹静脉血，使用医用离心机（长春博研科学仪器有限责任公司，型号：TD-3A）对血液样本进行离心（3 500 r/min，5 min）取得血清，经全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BS-2200）检测C-反应蛋白、白细胞介素-6 和降钙素原水平。③免疫功能。采集两组患者手术前及手术后24 h 空腹静脉血5 mL，使用流式细胞仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司，型号：BriCyte E6）检测两组患者CD3+、CD4+和CD8+百分比，并计算CD4+/CD8+比值。④并发症。统计两组患者出现切口感染、出血、胆道损伤和皮下气肿的情况。

1.4 统计学方法采用SPSS 25.0 统计学软件分析数据，计数资料以[ 例(%)] 显示，采用χ2检验；计量资料经S-W 检验符合正态分布，以(±s)表示，组间比较采用独立t检验，术前术后比较采用配对t检验。以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较观察组患者手术、下床活动、胃肠功能恢复、住院时间较对照组更短；术中出血量更少，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表1。

表1 两组患者手术指标比较( ±s)

表1 两组患者手术指标比较( ±s)

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2.2 两组患者应激指标比较与手术前比，手术后24 h两组患者血清C-反应蛋白、白细胞介素-6、降钙素原水平均升高，但观察组均低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05），见表2。

表2 两组患者应激指标比较( ±s)

表2 两组患者应激指标比较( ±s)

注：与手术前比，*P<0.05。

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2.3 两组患者免疫功能比较与手术前比，手术后24 h两组患者CD3+、CD4+百分比和CD4+/CD8+比值均降低，但观察组均高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；手术前后及组间CD8+百分比比较，差异均无统计学意义（均P>0.05），见表3。

表3 两组患者免疫功能比较( ±s)

表3 两组患者免疫功能比较( ±s)

注：与手术前比，*P<0.05。

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2.4 两组患者并发症发生情况比较观察组患者手术并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

表4 两组患者并发症发生情况比较[例(%)]

3 讨论

现阶段，腹腔镜技术迅速发展，腹腔镜胆囊切除术也在胆道疾病的治疗中被广泛应用，与开腹手术比较，其优势为创伤小、恢复快，成功关键在于肝总管、胆总管、胆囊管的准确识别与分离[5]。术中经腹腔镜进行操作，空间狭小，术者缺少立体感，胆囊三角区解剖结构模糊时，经前三角入路，可损伤血管或胆管，易导致手术并发症的发生[6]。因此，在予以患者腹腔镜胆囊切除术时，应合理选择入路方式，以提高解剖结构清晰度，在保证手术效果的同时，减少手术并发症。本研究中，观察组患者手术、下床活动、胃肠功能恢复、住院时间较对照组均更短，术中出血量更少，可见经胆囊后三角入路手术可缩短手术操作时间，减少手术创伤，加快患者手术后恢复速度。胆囊后三角区位置固定，术中分离解剖难度小，可减少手术操作时间；此外，胆囊动脉在该区域分布较少，可降低胆囊分离所致出血的风险，对患者手术后恢复更有利[7-8]。

腹腔镜手术为侵入性操作，可损伤机体，导致炎症因子释放，引发炎性应激反应。C-反应蛋白、白细胞介素-6和降钙素原是评估炎症反应的重要指标，其水平上升提示手术对机体造成了应激反应[9]。本研究中，两组患者术后各项炎症因子水平均上升，但观察组各指标水平较低，可见腹腔镜手术符合微创理念，但同样会导致组织创伤，引发应激反应，使得炎症因子水平上升；与经胆囊前三角入路比较，后三角入路可减少手术损伤，对胆囊动脉有保护作用，可抑制相关因子释放，减轻炎症反应程度。外伤与手术均可改变机体免疫功能，导致外周血T 淋巴细胞亚群发生变化，本研究结果显示，两组患者手术后免疫功能指标CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均下降，但观察组患者手术后免疫功能指标水平更高，可能是因为经胆囊后三角入路可减少机体应激反应，可减少免疫功能损伤[10]。

本研究中，观察组患者手术并发症总发生率低于对照组，原因在于经胆囊后三角入路，解剖结构清晰度更高，可对病灶予以精准切除减少胆道损伤，降低出血风险。本研究对比不同入路腹腔镜手术在慢性胆囊炎合并胆囊结石中的作用，将经胆囊后三角入路的操作要点总结如下：胆囊三角区重度粘连、解剖结构紊乱时，主要采用冷分离方式，并用电凝钩结合超声的方式辅助；解剖关系不明者，也首选冷分离，采用“勾”法使用电凝钩，尽量不使用电灼法，以免手术后大出血或灼伤胆管导致组织坏死；胆囊管超短时，不可过度牵拉胆囊，可使用丝线结扎胆囊管；胆囊管较长时，排除右肝管后，可用钛夹离断；术中可先离断胆囊管后再分离血管，充分暴露血管，胆囊血管和胆囊管紧密贴合时，可共同离断；顺行分离难度较大时，可换为逆行法，当胆囊三角区解剖结构无法被清晰辨别时，不可电凝或切断，以保护胆道与血管。

综上，相较于经胆囊前三角入路进行腹腔镜手术，经胆囊后三角解剖入路治疗慢性胆囊炎合并胆囊结石可缩短手术时间、减少术中出血量，患者手术后恢复速度更快，对免疫功能与炎症应激反应影响更小，并发症更少，值得进一步推广应用。