骨髓原始细胞MPO表达状态对初诊AML预后的影响

王庆义 江晓莉 郭含梦 李晶晶 夏海龙

急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一类具有较高生物学和临床异质性的恶性血液系统疾病，临床依据FAB标准，以骨髓细胞形态学为基础，通过结合细胞化学染色、流式细胞术等对AML患者进行分型分层［1］。近年来随着细胞遗传学和分子生物学技术不断发展成熟，最新WHO分型系统在传统FAB分型保准基础上纳入多种新型指标以更好的评估预后及指导治疗［2］，但目前仍有部分AML因缺乏明显染色体或基因异常而被评估为预后中等，并在后续治疗过程中表现出显著预后异质性［3］。如何寻找更为简便、特异性高的生物标志物，指导AML患者预后评估及治疗受到医学界越来越多的关注。髓过氧化物酶（Myeloperoxidase，MPO）是公认的髓系细胞高特异性标志物，主要存在于中性粒细胞和单核细胞内，而MPO细胞化学染色已被广泛用于白血病分型及鉴别诊断，但有关其与AML患者分子遗传学特征、疗效及生存预后相关性尚存在争议［4］。本文回顾性选取本院2017年7月至2019年7月收治的初诊AML患者共117例临床资料，旨在探究骨髓原始细胞MPO表达状态对初诊AML预后的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 纳入安徽医科大学附属阜阳医院2017年7月至2019年7月收治初诊AML患者共117例。纳入标准：①符合《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病）中国诊疗指南（2017年版）》诊断标准［5］；②初次诊断。排除标准：①合并其他血液系统疾病；②合并恶性实体肿瘤；③免疫系统疾病；④临床资料不完整。研究方案经医院伦理委员会批准（审批号：KY2022007）。

1.2 方法

1.2.1 分组 根据X-tile软件确定骨髓原始细胞MPO阳性率最佳临界值为70%［6］，其中骨髓原始细胞MPO阳性率≤70%共61例设为A组，＞70%共56例设为B组。

1.2.2 治疗方案 诱导化疗方案包括DA（柔红霉素+阿糖胞苷）、IA（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）、MA（米托蒽醌+阿糖胞苷）或CAG（阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒细胞集落刺激因子）；如达完全缓解后行巩固化疗，巩固化疗方案包括原诱导方案、中或大剂量阿糖胞苷；预后中等或不良且有条件者应行异基因造血干细胞移植。

1.2.3 实验室检查 MPO表达水平检测采用盐酸联苯胺法细胞化学染色，计数100个骨髓原始细胞中MPO阳性反应细胞，阳性率=（MPO阳性反应细胞∕骨髓原始细胞总数）×100%；骨髓细胞免疫分型采用4色流式细胞术；骨髓染色体核型分析采用R显带法，参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南进行预后危险度分层；融合基因检测采用实时荧光定量聚合酶链式反应法；基因突变检测采用Illumina HiSeq 3 000测序平台，参考相关生物信息数据库和软件确定基因突变情况。

1.2.4 疗效评估及随访情况 完全缓解（complete remission，CR），形态学无白血病状态同时外周血中性粒细胞绝对值（absolute value of peripheral blood neutrophils，ANC）和血小板（platelet，PLT）计数水平均恢复正常［5］；患者出院后开始随访，前2年每3个月随访1次，之后每6个月随访1次，采用电话和门诊电子病历进行随访，随访截止时间为2019年12月31日。无进展生存期指自形态学无白血病状态起至复发，或形态学无白血病状态下死亡，或随访结束时间；总生存期指开始治疗至死亡或随访结束时间［7］。

1.3 统计学方法 选择SPSS 19.0软件分析数据。正态性评估采用Kolmogorov-Smirnov检验，符合正态分布计量资料组间比较采用独立样本t检验，以表示；不符合正态分布计量资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验，以M（P25，P75）表示；计数资料组间比较采用χ2检验，以例数表示；生存分析采用Kaplan-Meier法；完全缓解率影响因素分析采用logistic回归模型，生存预后影响因素分析采用Cox回归模型；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征资料比较 两组患者年龄、FAB分型、NCCN危险度分层、肥大∕干细胞生长因子受体（mast∕stem cell growth factor receptor ，C-kit）、CCAAT∕增强子结合蛋白α（CCAAT∕ enhancer binding protein α，CEBPA）、CEBPA单位点突变（CEBPA single mutation，CEBPA sm）、CEBPA双位点突变（CEBPA double mutation，CEBPAdm）、DNA甲基转移酶3A（DNA methyltransferase 3A，DNMT3A）、Runt相关转录因子1（Runtrelated transcription factor 1，RUNX1）、附加性梳样1（additional sex combs like 1，ASXL1）、肿瘤蛋白P53（tumor protein p53 ，TP53）及RNA剪接体复合物蛋白（spliceosome complex protein，SF）基因突变率比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。B组中位年龄低于A组（P＜0.05）；B组中FAB分型中M2比例高于A组，而M4∕M5比例低于A组（P＜0.05）；B组NCCN危险度分层中预后良好比例高于A组，而预后不良比例低于A组（P＜0.05）；B组DNMT3A、SF、RUNX1、ASXL1及TP53基因突变率低于A组，而C-kit和CEBPA基因突变率高于A组（P＜0.05）。

表1 两组患者临床特征资料比较

2.2 两组患者临床疗效分析 87例患者接受疗效评估，A组和B组首次诱导完全缓解率分别为40.48%（17∕42），68.89%（31∕45），B组首次诱导完全缓解率高于A组（χ2=7.091，P＜0.05）；首次诱导未达完全缓解者经再次或多次诱导化疗后，A组和B组总完全缓解率分别为52.38%（22∕42），93.33%（42∕45），B组总完全缓解率高于A组（χ2=18.734，P＜0.05）；logistic回归模型多因素分析结果显示，年龄≥60岁、骨髓原始细胞MPO阳性率≤70%及伴FLT3-ITD突变是患者首次诱导完全缓解的危险因素［OR（95% CI）=1.861（1.073～3.554），3.924（1.710～7.563），3.490（1.352～8.933）；P=0.041，＜0.001，0.021］。见表2、3。

表2 各变量赋值情况

表3 AML患者首次诱导完全缓解影响因素logistic回归模型

2.3 AML患者生存预后影响因素分析 各变量类型和赋值情况见表4。AML患者生存预后Cox回归模型单因素分析，结果显示年龄、性别、骨髓原始细胞MPO阳性率、NCCN危险度分层及伴FLT3-ITD突变均与患者者总生存期和无进展生存期有关（P＜0.05）。AML患者生存预后Cox回归模型多因素分析结果显示，年龄≥60岁、骨髓原始细胞MPO阳性率≤70%及伴FLT3-ITD突变是患者总生存期危险因素［HR（95%CI）=2.061（1.290～5.523），4.884（2.112～10.870），4.322（1.501～9.223）］；骨髓原始细胞MPO阳性率≤70%是患者无进展生存期危险因素［HR（95%CI）=2.483（1.521～3.974）。见表5、6。

表4 各变量赋值情况

表5 AML患者生存预后影响因素Cox模型单因素分析

表6 AML患者生存预后影响因素Cox模型多因素分析

2.4 MPO表达水平对患者生存预后的影响 87例患者获得随访，随访2年总生存率和无进展生存率分别为55.17%，34.66%。B组随访2年总生存率和无进展生存率高于A组（87.83% 比 35.26%，46.59% 比18.53%；χ2=25.188，8.864，P＜0.05）。见图1a、1b。87例患者中＜60岁共64例，＜60岁患者中B组随访2年总生存率和无进展生存率高于A组（93.60% 比15.89%，66.23%比10.74%；χ2=54.885，24.133，P＜0.05）；≥60岁共24例，≥60岁患者两组随访2年总生存率和无进展生存率比较差异无统计学意义（40.32%比 71.05%，25.49% 比 29.65%；χ2=2.731，1.876，P＞0.05）。87例患者中正常核型51例，正常核型患者中B组随访2年总生存率和无进展生存率高于A组（83.69% 比 32.85%，45.07% 比19.17%；χ2=6.905，5.338，P＜0.05）。见图1c、1d。Cox回归模型多因素分析结果显示，骨髓原始细胞MPO阳性率≤70%是影响正常核型患者总生存期和无进展生存期危险因素［OS：HR（95%CI）=3.811（1.262～8.944），P=0.030；PFS：2.432（1.203～4.091），P=0.021］。

图1 MPO表达对全部AML患者及正常核型AML患者生存预后的影响

3 讨论

美国东部肿瘤协作组研究认为，M1型AML患者中MPO低表达人群治疗后CR率往往更低，同时MPO低表达还可能影响初诊AML患者无进展生存时间［8］；但亦有研究［9］认为，MPO表达水平与AML患者预后无关，甚至低表达水平者预后更佳。本次研究结果显示，MPO表达水平与FAB分型有关，其中B组中FAB分型中M2比例高于A组，而M4∕M5比例低于A组（P＜0.05）；同时B组NCCN危险度分层中预后良好比例高于A组，而预后不良比例低于A组（P＜0.05），提示MPO高表达患者往往预后良好，而MPO低表达则多属于预后不良组。

针对初诊AML患者进行基因突变分析，结果显示MPO高表达患者伴C-kit和CEBPA基因突变风险更高，特别是CEBPA双突变；有报道［10］提示，初诊正常核型AML患者CEBPA双突变与MPO表达水平具有相关性；另一项靶向测序研究［11］与本次研究结果相符。本次研究中MPO低表达患者SF和RUNXl基因突变风险更高；其中伴SF基因突变AML患者多属于老年人，初诊时WBC计数和幼稚细胞比例降低，存在化疗敏感性较差，复发率高及预后不佳等特点［12］；而RUNXl基因突变已被证实与AML患者预后不良有关；国外学者报道［13］显示，正常核型AML患者如伴RUNXl基因突变，则基本无NPMl、CEBPA等预后良好基因突变，且总生存率低于RUNX1基因野生型。

在诱导化疗效果方面，有报道［14］显示MPO高表达患者诱导完全缓解率可达86%，远高于低表达患者的67%；另有研究［15］证实，MPO低表达患者完全缓解率较高表达患者更低，且MPO表达水平还是完全缓解率独立影响因素。本研究结果亦证实以上观点。MPO表达水平较高患者疗效更佳可能与以下因素有关［16］：①MPO高表达能够提高原幼细胞对化疗药物敏感性；②原幼细胞中MPO mRNA表达与影响化疗敏感性和预后遗传学标志物有关，MPO高表达人群多属于预后良好核型。临床医师可根据初诊MPO表达水平以初步筛选存在诱导化疗高失败风险人群，早期给予积极治疗。

本次研究中，B组2年总生存率和无进展生存率高于A组（P＜0.05）；同时骨髓原始细胞MPO阳性率≤70%是患者总生存期和无进展生存期危险因素（P＜0.05），亦与之前报道［17］结果相符；亚组分析结果提示，MPO低表达正常核型AML患者总生存期和无进展生存期更短；预后中危和正常核型患者MPO低表达均与不良预后相关，正常核型AML患者如MPO高表达总生存期与预后良好患者相近；本研究亦存在一定不足：属于单中心回顾性报道，部分资料不完整，且无法完全排除混杂因素影响，故所得结论仍有待后续研究进一步确证。

综上所述，初诊AML患者骨髓原始细胞MPO不同表达状态下往往存在特有基因突变谱，而细胞化学染色证实MPO低表达可能提示患者疗效及生存预后不佳。