糜烂型牙龈口腔扁平苔藓伴牙周炎药物联合牙周基础治疗时机选择

陈渊 汪涌 韩爽 笪海芹

口腔扁平苔藓（oral lichen planus，OLP）是一种常见的口腔黏膜慢性炎性疾病，口腔内任何部位均可受累，多数患者有口腔疼痛、粗糙不适等症状。发生于牙龈的OLP以萎缩、糜烂型多见，龈乳头及附着龈易充血糜烂［1］。牙周炎是由牙菌斑引起的慢性感染性疾病，有牙龈的炎症、牙周袋形成、牙槽骨吸收及牙松动等，牙龈炎症表现为牙龈出血和色形质改变。糜烂型牙龈OLP与牙周炎的牙龈表现有重叠，当2种病变同时存在时，患者常牙龈疼痛比较明显，很难彻底清洁口腔，造成OLP和牙周炎进一步发展、加重［2］。临床常因不能明确优先治疗哪一种疾病，从而延误了疾病治疗的最佳时机。目前，国内针对糜烂型牙龈OLP伴牙周炎治疗方法的临床研究较少，国内外对于治疗时机的选择也只有个别病例报告，没有系统的临床研究和基础研究。因此，根据2种疾病的特点与差别，本研究将从糜烂型牙龈OLP伴牙周炎的治疗方法和时机出发，旨在为临床提供一种合理有效的治疗方法和选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020年6月至2022年9月在合肥市口腔医院牙周黏膜科诊断为糜烂型牙龈OLP伴牙周炎患者33例，随机分为A组（n=12）、B组（n=10，）和C组（n=11）。A组：男性4例，女性8例；年龄22～65岁，平均（49.50±11.52）岁；病程3～16年，平均（8.42±3.87）年。B组：男性3例，女性7例；年龄24～64岁，平均（51.10±12.56）岁；病程2～16年，平均（8.70±4.05）年。C组：男性3例，女性8例；年龄27～65岁，平均（54.45±10.25）岁；病程3～17年，平均（8.73±3.79）年。3组患者性别、年龄、病程差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经合肥市口腔医院医学伦理委员会审查通过（批准号：2023LW00 1），所有患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合2018年牙周病的新分类（欧洲牙周病联合会和美国牙周病学会共同制定）［3］诊断为牙周炎Ⅲ期者；②符合《口腔黏膜病学》第5版提出的OLP诊断标准［4］，有病史及典型的口腔黏膜白色损害，并且牙龈有糜烂病损者；③依从性好，能按时复诊者；④治疗期间不使用止疼类药物者。排除标准：①严重的全身系统性疾病者；②1个月内用过抗生素者；③3个月内用过糖皮质激素者；④6个月内做过牙周基础治疗者；⑤有长期抽烟史者；⑥妊娠期及哺乳期妇女。

1.3 治疗方法 药物治疗包括康复新液（四川好医生攀西药业有限责任公司，国药准字：Z51021834）每次10 mL，每天3次，含漱；牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶（珠海亿胜生物制药有限公司，国药准字：S20040001），每次0.5 g，每天3次，局涂。牙周基础治疗主要包括口腔卫生指导、龈上洁治、龈下刮治和根面平整。A组先给予药物治疗后1周再行牙周基础治疗，B组先行牙周基础治疗后1周再给予药物治疗，C组牙周基础治疗与药物治疗同时进行。

1.4 观察指标

1.4.1 牙龈疼痛程度 采用数字疼痛评分法（numerical rating scale，NRS）［5］记录：总分为10分，在一条直线上标出0～10的数字，数值越大表示牙龈疼痛越严重。

1.4.2 牙周检查 由2名专业的牙周科主治医师完成，记录全口牙的颊舌侧近中、中央、远中6个位点的以下牙周指标。探诊深度（probing depth，PD）：使用牙周探针测量记录龈缘至袋底或龈沟底的距离。临床附着丧失（clinical attachment loss，CAL）：使用牙周探针测量袋底至釉牙骨质界的距离。菌斑指数（plaque index，PLI）计分标准：0=龈缘区无菌斑；1=龈缘区的牙面有薄的菌斑，仅用探针尖的侧面可刮出菌斑；2=在龈缘或邻面可见中等量菌斑；3=龈缘区及邻面有大量菌斑堆积。出血指数（bleeding index，BI）计分标准：0=牙龈健康，无炎症及出血；1=牙龈颜色有炎症性改变，探诊不出血；2=探诊后有点状出血；3=探诊出血沿牙龈缘扩散；4=探诊出血并溢出龈沟；5=自发性出血。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0软件对数据进行统计分析，计量资料符合正态分布以表示。3组间NRS评分治疗前后比较采用重复测量资料方差分析，3组间牙周指标治疗前后组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者不同时间NRS评分比较 不同时间点3组间NRS评分差异无统计学意义（P＞0.05），但存在时间效应和交互效应。见表1。

表1 3组患者不同时间NRS评分比较（，分）

表1 3组患者不同时间NRS评分比较（，分）

组别A组B组C组例数12 10 11治疗后1周4.00±1.48 5.81±1.34 4.55±1.37治疗后6周1.00±0.74 0.94±0.73 0.82±0.75 F值P组间∕时间∕交互值images/BZ_37_191_675_327_696.png治疗前7.42±1.51 7.70±1.49 7.73±1.68 1.410∕335.060∕2.685 0.260∕＜0.001∕0.041

比较3组NRS评分治疗后1周、6周与治疗前差值的差异。结果显示，治疗后1周时，3组治疗前后NRS评分差值差异有统计学意义（P＜0.05），其中A组和C组NRS评分治疗前后差值均高于B组（P＜0.05）。治疗后6周时，3组NRS评分差值差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 3组患者治疗前与治疗后1、6周NRS差值比较（，分）

表2 3组患者治疗前与治疗后1、6周NRS差值比较（，分）

例数12 10 11组别A组B组C组F值P值治疗后1周与治疗前差值-3.42±1.78-1.90±0.74-3.18±0.98 4.265 0.023治疗后6周与治疗前差值-6.42±2.02-6.80±1.55-6.91±1.58 0.253 0.778

2.2 3组患者牙周指标比较 3组患者治疗前PLI、BI、PD、CAL差异均无统计学意义（P＞0.05），治疗后6周均较前改善（P＜0.05），治疗后6周与治疗前PLI、BI、PD、CAL差值比较，差异均无统计学意义（F=0.066、3.242、1.878、0.160，P=0.936、0.053、0.170、0.853）。见表3。

表3 3组患者治疗前与治疗后6周牙周指标比较（）

表3 3组患者治疗前与治疗后6周牙周指标比较（）

注：PLI为菌斑指数，BI为出血指数，PD为探诊深度，CAL为临床附着丧失。

指标PLI BI PD（mm）CAL（mm）组内P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001组别A组B组C组A组B组C组A组B组C组A组B组C组治疗前2.64±0.11 2.53±0.12 2.54±0.11 3.09±0.49 3.16±0.37 3.18±0.35 5.32±0.61 5.34±0.75 5.47±0.62 3.11±0.66 3.23±0.59 3.18±0.62治疗后6周1.19±0.45 1.23±0.31 1.14±0.37 1.39±0.35 1.09±0.34 1.06±0.33 3.84±0.46 3.85±0.42 3.67±0.45 2.59±0.71 2.65±0.67 2.69±0.69治疗前后差值-1.45±0.49-1.39±0.26-1.40±0.35-1.70±0.42-2.07±0.44-2.14±0.47-1.48±0.30-1.51±0.48-1.80±0.52-0.51±0.24-0.54±0.33-0.58±0.26组内t值10.198 16.821 13.360 13.934 14.818 14.963 17.182 8.766 11.505 7.401 5.208 7.493

3 讨论

糜烂型牙龈OLP伴牙周炎患者的牙龈疼痛较剧烈，很难彻底清洁口腔，造成OLP和牙周炎进一步加重。研究发现，牙龈疼痛与出血往往会阻碍患者正常的牙周维护，而牙周局部刺激因素又会加重OLP的症状，控制菌斑有助于改善OLP牙龈病变的疼痛症状［6-9］。本研究通过药物治疗和牙周基础治疗的治疗时机不同来观察糜烂型牙龈OLP伴牙周炎的临床疗效，为临床提供一种合理有效的治疗方法。

本研究结果显示，NRS评分治疗后1周时与治疗前差值A、C组均高于较B组（P＜0.05），提示牙周基础治疗前1周给予药物治疗或同期给予药物治疗后1周可以更好缓解牙周治疗过程中的牙龈疼痛。Park等［10］研究发现，由龈上洁治和∕或龈下刮治同期联合药物治疗对改善牙龈OLP糜烂病变有效。胡靖宇等［11］在龈下刮治前3天采用常规药物治疗，可以缓解牙周治疗中疼痛症状，提升糜烂型OLP伴牙周炎患者的整体疗效，在伴牙周炎口腔扁平苔藓系统性治疗中应予以推荐，以上结果与本研究结果基本一致。

治疗前1周给予药物治疗或同期给予药物治疗能缓解牙周治疗中的牙龈疼痛，主要原因是治疗前或同期使用了促进糜烂愈合的药物从而减轻了牙龈疼痛。药物治疗中没有选择糖皮质激素，是考虑到糖皮质激素的使用可能会加速牙周炎的进展［12］，而康复新液属于纯生物制剂，含有多种促生长因子，可改善创面循环，加速创面愈合［13］。牛碱性成纤维细胞生长因子能缩短创面的愈合时间，提高创面的修复质量［14］。赵玉萍［15］研究证实康复新液治疗后1周，口腔疼痛程度减轻，糜烂面积缩小，近期疗效明显。Lavaee等［16］也发现，早期使用药物治疗可以缓解牙周治疗中糜烂型牙龈OLP疼痛症状，提高临床疗效。牙周基础治疗同期使用局部外用药物可缓解牙周治疗过程中牙龈疼痛症状，提高短期疗效［17］。牙周基础治疗后1周再给予药物治疗，早期牙龈疼痛无明显缓解，龈上洁治术、龈下刮治术及根面平整术中治疗器械对牙龈的刺激，造成的短期疼痛常让患者难以接受，失去治疗的信心，进而不能完成系统治疗。Salgado等［18］研究证实，单纯牙周基础治疗短期内对糜烂型牙龈OLP疼痛改善不明显，需同期联合局部皮质醇类药物改善症状。Rai等［19］研究表明，牙周治疗后的创伤性疼痛是OLP伴牙周炎患者不愿持续治疗的主要原因。患者在完成药物治疗和牙周基础治疗后牙周组织和口腔黏膜能得到很好地恢复，主要原因是药物治疗促进了糜烂型OLP的愈合，同时牙周基础治疗控制了牙周炎进一步发展。越来越多的研究表明，OLP与牙周炎密切相关，二者在临床上相互影响，在发病机制上更是相互联系，都与微生物感染、免疫因素等有关［20-22］。Nunes等［23］的一项系统回顾研究定性分析显示，牙周病和OLP患者的生物标志物（基质金属蛋白酶、白介素和牙周微生物谱）水平显著升高。宫惠敏等［24］研究表明，牙周基础治疗联合药物治疗可以降低基质金属蛋白酶-3及干扰素-γ，有效控制炎症水平。基于以上研究，笔者认为尽早使用药物治疗糜烂型牙龈OLP伴牙周炎可以控制OLP炎症，加速糜烂面的愈合，缓解局部疼痛，提高患者在龈上洁治术、龈下刮治术及根面平整术中的舒适度，减轻患者的恐惧和不适，增加患者完成牙周基础治疗的信心，同时去除局部刺激因素对于改善糜烂型牙龈OLP的疼痛症状有很好地持续效果。另外，考虑到OLP牙龈受累的高频率及对口腔健康的影响，国外有研究人员建议牙周专科医师参与到OLP的管理，并熟悉其临床表现和治疗方案［25］。

综上所述，糜烂型牙龈OLP伴牙周炎患者在牙周基础治疗前1周给予药物治疗或同期给予药物治疗可以更好地缓解牙周治疗过程中的牙龈疼痛，且患者在同时完成牙周基础治疗和药物治疗后牙周指标及牙龈疼痛指标明显改善。今后还需扩大样本量，并对此类患者进行更长期的跟踪回访和深入研究。