骶髂螺钉联合前环内支架系统治疗不稳定骨盆骨折的临床疗效

刘东 王志强 陈林 阳波 温洋

骨盆骨折约占全身骨折的2%～10%［1-2］，致残率及致死率较高。高能量损伤常常累及骨盆前后环，导致骨盆旋转或垂直不稳定，往往需要手术治疗。骨盆后环固定方式包括钢板螺钉，髂腰固定，三角固定，需要切开手术，时间长，创伤大，出血多；后环经皮骶髂螺钉固定中心性固定，微创，但风险较高［3］。骨盆前环固定方法包括钢板螺钉、外固定支架、耻骨支螺钉等［4］，钢板螺钉需切开手术，创伤大，出血多；外固定支架力学不够稳定，有针道感染松动等风险；耻骨支螺钉置入技术要求高，最佳固定方式仍存在争议。前环内支架固定系统（internal fixation，INFIX）微创，出血少，固定可靠。如何将骶髂螺钉与INFIX两种微创方式结合治疗骨盆骨折，降低手术风险，提高疗效，值得探讨。本研究采用徒手置入骶髂螺钉联合INFIX治疗28例不稳定骨盆骨折，并分析临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020年1月至2022年3月遂宁市中心医院骨科中心一病区采用徒手置入骶髂螺钉联合INFIX治疗的不稳定骨盆骨折的28例患者为研究对象，回顾性分析患者临床资料。纳入标准：①年龄＞18岁；② Tile分型为不稳定型（Tile B、C 型）；③ 新鲜骨盆骨折； ④可通过各种辅助方法可闭合复位。排除标准：① 开放性骨盆骨折；② 严重骨质疏松；③ 随访不足6个月者。共纳入男性 20 例，女性 8 例；年龄21～67岁，平均（46.6±5.6）岁。致伤原因：交通伤18例，重物砸伤7例，高处坠落伤3例。骨盆骨折根据Tile分型，B1 型2例，B2 型16例，C 1型5例，C2型3例，C3型2例。合并伤包括髋臼横行骨折2例，腰骶丛神经损伤 4例（表现为感觉功能障碍，无运动及大小便功能障碍），上肢骨折 4 例（包块肩胛骨骨折，桡骨远端骨折，尺骨骨折），肩关节脱位1例，包括下肢骨折 2 例（1例下肢毁损伤，1例伴胫骨骨折），重型颅脑损伤2例，肋骨骨折6例，脊柱骨折7 例（胸椎骨折2例，腰椎骨折5例），尿道损伤3例，腹膜外巨大血肿1例。受伤至确定性手术时间3～10 d，平均（5.6±1.8） d。所有患者均知情同意并签署知情同意书，本研究通过遂宁市中心医院伦理委员会批准（LLSLH20220091）。

1.2 术前处理 ①生命体征不稳定的患者收入急诊重症监护室（emergency intensive care unit，EICU），给予生命支持，补液扩容输血等治疗。②请相关专科会诊。尿道损伤的患者请泌尿外科膀胱造瘘，肩关节脱位请手显微外科会诊行手法复位，下肢毁损伤急诊行截肢术，因生命体征不稳定同时介入科行介入髂内动脉栓塞术，腹膜外巨大血肿由普外科急诊腹腔镜行血肿清除术，肋骨骨折由专科会诊评估是否需要手术治疗。③病情平稳后转创伤骨科继续治疗。④术前摄骨盆前后位、入口位、 出口位DR片及骨盆 CT 三维重建详细评估骨折部位，移位情况，利用PACS系统骨盆出口位了解骶骨有无变异，骨盆横断CT评估骶髂螺钉通道情况，包括通道直径、长度、角度。见图1。⑤术前1天备皮，术前晚10点清洁灌肠减少肠道内粪便和积气，术前半小时给药头孢唑啉预防抗感染。

图1 患者骨盆CT图像

1.3 手术方法 患者全麻仰卧于全透视床上，利用骨牵引，Scan钉等闭合复位骨盆骨折。骨盆前环损伤采用INFIX固定，后环损伤采用经皮置入6.5 mm或7.3 mm 骶髂螺钉1～2枚进行固定（山东威高骨科材料有限公司）。首先进行骨盆预透视，透视骨盆入口位出口位，并标记C臂位置及旋转角度。以髂前上棘垂线与股骨干轴线交点后上象限为骶髂螺钉的进针点，先置入1枚1.5 mm克氏针，透视骨盆入口位出口位，根据导针位置估计调整方向及距离换用2.5 mm的导针，使用骨锤敲击进针，经过骶髂关节，骶孔时反复C臂透视骨盆入口、出口位及侧位，确保导针位置理想。空心钻开口后置入空心螺钉。前环INFIX固定皮肤切口选择髂前下棘的体表投影外侧1 cm，沿皮纹作3 cm长切口，皮下钝性分离直至髂前下棘，无需显露股外侧皮神经。使用甲状腺拉钩，有限暴露髂前下棘，直视髂前下棘，在其顶点外侧5 mm处使用椎弓根螺钉开口器开口，开路锥向尾端倾斜20°、向外侧倾斜30°，顺髂骨内外板可轻松开道，探针探查，确保骨通道四壁完整，确认无误后透视髂骨斜位、闭合出口位确保导针位置理想。置入直径7.5～8.0 mm，长度75～85 mm的髂骨螺钉。根据患者体型预弯直径5.5mm钛棒横联弧度，利用皮下隧道连接双侧髂骨螺钉。锁紧钉帽前可利用钉棒系统的抱紧或撑开装置，骨盆复位钳钳夹进行复位，最后锁紧钉帽完成INFIX固定（山东威高骨科材料有限公司）。见图2。固定完成后再次C臂透视确认。合并伤处理：2例髋臼横行骨折无移位经皮螺钉固定；合并上下肢骨折，均行复位内固定术；1例腰椎骨折选择非手术治疗，其余脊柱骨折行手术治疗。

图2 前环内支架系统手术操作步骤

1.4 术后处理及随访指标 术后1天内给予头孢唑啉预防感染，术后6 h开始使用依诺肝素 40 mg ，1次∕天，预防下肢深静脉血栓形成，术后2周视切口愈合情况拆线。术后第1天根据患者耐受程度鼓励开始下肢肌肉收缩及足踝屈伸活动功能锻炼；术后3月内患肢部分负重，完全负重时机根据骨折愈合时间决定。术后常规复查骨盆前后位，入口位，出口位X线及骨盆CT。术后复查骨盆正位，入口位、出口位X线片及骨盆CT，利用CT评价术后螺钉置入位置，测量螺钉切出距离（0级：螺钉未穿透无皮质；1级：螺钉穿透皮质小于2 mm；2级：螺钉穿透皮质2～4 mm；3级：螺钉穿透皮质＞4 mm）［5］。理想螺钉位置位于骶骨骨质界限内，未切出骶骨骨皮质，未进入骶孔及滴管。术后前3个月每月复查X线片，术后6、9、12、24月复查X线片，观察骨折愈合及术后功能恢复情况。采用Matta评分标准［6］评价骨折复位情况，采用 Majeed 评分标准［7］评估患者术后功能。

1.5 统计学方法 使用IBM SPSS 25.0 进行统计分析。计量资料首先使用Shapiro-Wilk检验判断数据是否为正态分别，患者年龄、受伤至手术时间，手术时间、术中出血量、平均每枚螺钉置钉时间、每枚螺钉平均透视次数、随访时间均为正态分布，用表示。

2 结 果

本组患者手术时间50～116 min，平均（67.5±4.7）min；术中出血量30～120 mL，平均（51.6±6.3）mL。骶骨变异率38%，共置入骶髂螺钉35枚，其中S1置钉20枚，S1斜向置钉6枚，S2置钉15枚。平均每枚螺钉置钉时间（20.45±5.34）min，每枚螺钉平均透视次数（22.26±3.48）次。所有患者均获随访，随访时间6～18月，平均（12.6±5.6）月。4例术前腰骶丛神经损伤（Gibbons 分级2级）患者，术后随访感觉功能完全恢复。根据 CT 图像判断螺钉的穿透情况：0级30枚，1级5枚，2 级穿透1例，无3级穿透。术后1例患者屈髋感下肢放射性疼痛，复查CT，发现骶1螺钉穿出骶孔3 mm，取出骶髂螺钉后症状逐渐好转。1例骶髂螺钉松动退钉，退钉约4.5 cm，感臀部不适，取出骶髂螺钉后好转。4例出现单侧股外侧皮神经激惹，经口服营养神经药物甲钴胺3月后症状消失。无髂外血管及股神经损伤等。术后骨折均愈合，愈合时间8～14周，平均（9.5±3.6）周；无骨折延迟愈合、不愈合。末次随访时采用 Matta骨折复位：优18例、良8例、可2例，优良率92.86%； Majeed 功能评分：优18例、良9例、可1例，优良率96.43%。见图3、4。

图3 Tile B2型骨折的复位

图4 Tile B1型骨折的复位

3 讨 论

骨盆前环提供40%的稳定性，后环提供60%的稳定性［8］。不稳定骨盆骨折前后环均有损伤，需同时固定。前后环固定方式较多，最佳选择方式仍然存在争议，但微创逐渐成为趋势。骨盆骨折微创治疗的前提是能够闭合复位，闭合复位可以通过骨牵引，Scan钉，骨盆闭合复位架等工具辅助完成。

3.1 骨盆后环骶髂螺钉固定技巧及注意事项 骨盆后环骶髂螺钉固定系中心性固定，具有足够的生物学稳定性［9-10］，可经皮置入，但风险较高，文献报道神经血管损伤的发生率为2%～15%［11］，需要充分的术前准备及娴熟的手术技巧。骶骨变异率为41%［12］，骶骨变异的特征有S1椎体位置与髂嵴等高，S1骶前孔大且不规则，骶骨翼斜坡陡峭及骶骨翼斜坡凹陷等［13］。笔者术前利用PACS系统详细阅读骨盆CT，利用骨盆出口位评价骶骨有无变异，骶骨横断位评价骶1有无横向通道以及测量通道的直径、长度及角度，文献报道可以降低骶髂螺钉置入血管神经损伤的风险［14］。术前常规灌肠以减少肠道气体及内容物的干扰。术中预透视同时标记C臂位置及角度，可减少透视次数。术中使用导针确定进针点及进针方向，根据入口位及出口位调整，如入口位导针偏前，则沿出口位向背侧调整；如出口位导针位置偏高，则沿入口位向尾侧调整。入口位导针位于椎体前侧皮质和骶管前壁的中间位置，出口位导针靠近骶孔的上缘。利用骨锤敲击进针有利于体会手感及声音的变化。导针方向偏差4度就可能损伤血管神经［15］，术中一定要耐心透视。本组患者术后CT判断螺钉的穿透情况发现83.3%螺钉均完全位于骨质内，97.2%的患者术后无神经损伤症状。采用徒手置入骶髂螺钉不要求与术前利用PACS系统规划骶髂螺钉通道完全一致，只要能够安全置入就达到了目的。我们术后1例出现骶1螺钉穿出骶孔3 mm，术后患者直腿抬高时感下肢放射性疼痛，取出螺钉后症状逐渐好转。1例出现骶髂螺钉松动退钉，感臀部不适，取出螺钉后好转。原因考虑空心钻通过了骶髂关节，降低了骶髂关节对螺钉的把持力。

3.2 骨盆前环INFIX固定技巧及注意事项 骨盆前环的固定方式有外固定支架，钢板螺钉，耻骨上支螺钉，均有一些缺点［16-17］，INFIX是近年来治疗不稳定骨盆前环骨折的微创内固定方式之一［14，18-20］。Vaidya等［21］将针棒系统经皮固定骨盆前环的方法称为INFIX 技术，以后逐渐得到推广用。因从髂前下棘至髂后上棘坐骨大切迹的上方骨通道宽大，可利用椎弓根钉技术置入髂骨螺钉。为了椎弓根螺钉稳定性，应确保骨质中髂骨钉长度50～60 mm；髂骨钉凹槽底部略高于深筋膜层以免压迫血管神经，连接棒两端超出固定镖钉5 mm内以免损伤股外侧皮神经。术中可以利用棒撑开或收拢复位骨盆骨折。据研究报道［22-24］应用INFIX固定骨盆前环骨折并发症包括切口浅表感染，股外侧皮神经损伤，股神经损伤，异位骨化，血管损伤等。股外侧皮神经激惹或损伤最常见［25］，可表现为一过性或持续性的，大部分患者可耐受，内固定物取出后可改善［23］。本研究发生4例股外侧皮神经损伤，症状于3月后自行恢复，发生在早期病例。操作熟练后可不依赖透视设备，操作简单，微创，手术时间短，严重并发症完全可以避免。有传统外固定架优点，又具有钢板固定不影响功能活动、固定可靠及便于术后护理的优点，缺点需要二期取出INFIX。特别适合双侧耻骨骨折，耻骨体骨折的患者。吴超等报告［26］前环钉棒系统联合骶髂螺钉治疗16例不稳定型骨盆骨折，末次功能88.89%优良率，但置入置入骶髂螺钉采用了3D打印导板，皮肤切口长度16～32 cm（平均21.1 cm），创伤较大，术中需要更换体位。Liu 等［27］采用C臂透视后环骶髂螺钉联合前环INFIX治疗C型骨盆骨折，微创，安全，与本组获得相似的疗效。

综上所述，术前利用PACS系统骨盆出口位及轴位CT评价骶骨有无变异，规划骶髂螺钉通道，术中利用C臂徒手置入骶髂螺钉联合前环INFIX治疗不稳定骨盆骨折，可以全微创有效复位和固定，临床效果好，操作简单，骶髂螺钉可安全置入，是一种微创治疗骨盆骨折的有效方法。本研究不足之处在于纳入病例数较少，随访时间短，回顾性研究，需要随机对照随访更多病例。