重症患者身体约束现状的调查研究

林婵告 潘燕彬 林小兰 黄琼芳

作者简介：林婵告，女，本科，主管护师。

*通讯作者：潘燕彬

【摘要】  目的    了解重症监护病房（intensive care unit，ICU）患者身体约束的使用现状，为临床规范身体约束的实施提供科学依据。方法    采用便利抽样法对入住深圳市人民医院综合ICU的297例患者进行调查。结果    ICU患者身体约束的使用率为60.6%；约束组谵妄发生率和非计划性拔管率高于不约束组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者在ICU住院时长和ICU费用方面比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论    综合ICU患者身体约束使用率仍有较大的下降空间；约束可诱发谵妄的发生和增加非计划性拔管率。医务人员需进一步规范身体约束的实施，重视身体约束对患者的不良影响，并对其安全性和有效性继续进行深入探讨。

【关键词】  身体约束； 重症监护病房； 调查研究

The current status of physical restraint usage in intensive care unit patients

Lin Changao，Pan Yanbin，Lin Xiaolan，Huang Qiongfang.The Shenzhen People's Hospital，Shenzhen，Guangdong 518020

【Abstract】  Objective    To examine the current status of physical restraint usage in intensive care uni（ICU） patients， so as to provide scientific basis for the clinical implementation of physical restraint. Methods    A total of 297 ICU patients were recruited by convenience sampling method. Results    About 60.6% of the ICU patients received physical restraints. The incidence of delirium and unplanned extubation rate was higher in restrained group than the non-restrained group（P<0.05）. There was no significant difference between two groups in ICU length and costs（P>0.05）. Conclusion    There is still a large decline in the rate of physical restraint in ICU patients. In addition， physical restraint can increase the rate of delirium and unplanned extubation. Medical staff not only need to further regulate the implementation of physical restraint， but also to pay attention to the adverse effects of restraint. The safety and effectiveness of the restraint still need to be further explored.

【Key words】   Physical restraint； Intensive care unit； Investigation and research

中圖分类号：R473.5        文献标识码：A        文章编号：1672-1721（2023）30-0007-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.30.003

约束包括身体约束和化学约束，通常所说的约束是指身体约束。身体约束作为ICU常用的保护性措施，在维护患者安全和防止医疗干扰的同时，亦给患者的身体和心理带来了一定的影响[1- 2]。近年来，越来越多的研究聚焦在约束指标的确立和约束工具的改良上，以期保障患者安全和减少约束的并发症。我国关于ICU患者身体约束使用情况的调查研究较少，约束对患者临床结局的影响亦少见报道。本研究对深圳市人民医院ICU患者身体约束的使用情况进行了调研，旨在为临床规范身体约束的实施提供科学依据。

1    资料与方法

1.1    一般资料    采用便利抽样法，选取在ICU进行治疗的297例患者作为研究对象，其中男性184例，女性113例。纳入标准：年龄≥18岁；ICU治疗时间≥24 h；患者及家属知情同意。排除标准：患者有精神疾病或有精神疾病史；正在参与其他研究项目的患者。在ICU期间使用身体约束1次及以上者为约束组，没有约束者为非约束组。

1.2    研究工具     包括以下4项。

1.2.1    干预治疗方案（treatment interference

protocol，TIP）    TIP为身体约束的适用性评估工具，分為3个等级，其中等级1包括4个二级指标；等级2为非威胁生命的设备或治疗，包括10个二级指标；等级3为威胁生命的设备或治疗，包括14个二级指标。量表的各条目内容效度指数为0.8～1.0，总内容效度指数为0.972，评定者间信度Kappa值为0.900。

1.2.2    ICU患者意识模糊评估量表（CAM-ICU）    本研究采用CAM-ICU评估患者是否存在谵妄， 评估内容包括4个方面：（1） 意识状态的急性改变或反复波动；（2）注意缺损；（3）思维紊乱；（4）意识水平改变。当（1）和（2）均为阳性，同时合并（3）或者（4）阳性时，即可认为谵妄存在。

1.2.3    Richmond躁动镇静评分（richmond agitation Sedation scale，RASS）    RASS评分量表为10分制，范围为-5～+4分，分别代表昏迷、重度镇静、中度镇静、轻度镇静、嗜睡、清醒平静、不安焦虑、躁动焦虑、非常躁动、有攻击性的10种状态。

1.2.4    急性生理慢性健康评分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）    APACHEⅡ评分主要包括急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分3部分，总分0～71分，分值越高，患者病情越重。

1.3    观察指标    （1）身体约束率。住院患者身体约束率=同期住院患者身体约束日数/统计周期内住院患者人日数。每位患者每天约束1次或1次以上计1人日数，约束一个部位或同时约束多个部位亦均计为1人日数[3]。（2）谵妄发生率。谵妄发生率为观察时间内研究对象谵妄阳性例数占总观察对象的比例。（3）非计划性拔管率。非计划性拔管率为观察时间内发生非计划拔管的患者数占同期观察对象总数的比例。

1.4    资料收集    研究对象资料收集分3部分。第1部分为患者一般资料，包括年龄、性别、疾病诊断、是否使用机械通气、 入ICU 24 h内APACHEⅡ评分等。第2部分为患者身体约束情况，包括是否使用身体约束、约束时长、约束次数、约束工具、约束部位等，由经过统一培训的管床护士进行填写；实施身体约束的患者， 每2 h医护人员协助患者更换体位和松解约束带至少5 min并记录约束部位局部皮肤状况、末梢循环和活动能力，每 8 h重新评估是否停止或减少约束。第3部分为患者的临床结局，包括ICU住院时长、ICU费用、谵妄发生率和非计划性拔管率。研究者每日在

8：00—11：00和14：00—17：00  2个时段观察患者和查看电子病历，填写相关资料收集表，直至患者转科、出院或死亡。

1.5    统计学方法    使用SPSS 18.0统计学软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料行t检验，不符合正态分布的计量资料采用独立样本秩合检验，计数资料行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2    结果

2.1    身体约束使用情况    观察期间共收治患者297例，统计周期人日数为2 416日，身体约束的患者227例，同期身体约束日为1 465 d，即ICU患者身体约束率为60.6%。其中， 身体约束1次者169例（74.5%），2次者45例（19.8%），3次者13例（5.7%）；约束时间最短为8 h，最长为663 h，中位数为117 h；约束工具为棉布约束带159例（70.0%），约束手套68例（30.0%）； 约束部位为双上肢约束者210例（92.5%），四肢约束者6例（2.7%），一侧上肢约束者5例（2.2%），双上肢或四肢加胸部约束者3例（1.3%），双上肢加一侧下肢约束者2例（0.9%），一侧肢体约束者1例（0.4%）。使用身体约束前，227例（100%）患者或家属均知情、同意、理解和配合，并签署知情同意书。

2.2    2组患者的一般特征    2组患者在年龄、性别、吸烟、喝酒方面差异无统计学意义（P>0.05）；约束组患者疾病诊断、使用镇静镇痛药、机械通气和APACHEⅡ评分与不约束组患者相比，差异有统计学意义（P<0.05），说明与不约束组相比，约束组患者病情较重，多使用机械通气和镇静镇痛药，见表1。

2.3    2组患者的临床结局    约束组谵妄发生率和非计划性拔管率高于不约束组，差异有统计学意义（P<0.05）；2组患者在ICU住院时长和ICU费用方面差异无统计学意义（P>0.05）。这说明约束可诱发谵妄的发生和增加非计划性拔管率，但尚不能认为约束会增加ICU住院时长和ICU治疗费用，见表2。

3    讨论

3.1    ICU患者身体约束使用率    身体约束是ICU常用的保护性措施， 可有效地防止医疗干扰，降低医疗潜在风险和保障患者安全[4]。本研究结果显示，ICU患者身体约束率为60.6%， 普遍高于国内外既往研究。这可能与身体约束涉及生理、心理、伦理和法律等方面的问题有关，与目前在国外其有效性和安全性尚有争议有关。美国约束疗法临床实践指南提出使用身体约束必须是干扰治疗的风险大于身体、心理和道德风险[5]。2013年澳大利亚循证卫生保健中心亦指出尽量不使用身体约束，尽早解除约束，尽可能使用替代措施[6]。BENBENBISHTY J等[7]对欧洲9个国家的成人ICU进行了调查，发现英国和葡萄牙的身体约束率为0%，主要是出于伦理的考虑，使用药物约束为主。据统计，我国身体约束率为35.1%～45.7%[8-9]，均低于本研究结果，可能与我国ICU患者身体约束使用率的研究较少有关，目前仅有3篇研究进行了报道，且集中在浙江和江苏2个沿海省份，经济水平、法律观念和维权意识存在地域差异。此外，本研究发现约束次数2次及以上者为25.5%，高于以往国内研究结果。这可能与约束临床实践指南的提出、约束评估工具的汉化和应用以及每2 h记录约束情况和每8 h重新评估是否停止或减少约束的规范执行等有关。因此，我国应继续开展更多关于身体约束的大规模多中心调查研究，积极制定身体约束的制度和流程，加强医务人员约束的认知教育，优先选择替代措施、正确审慎地使用身体约束，从管理、教育、约束的替代措施和约束具规范使用4个维度有效地减少身体约束率。

3.2    身体约束可诱发谵妄的发生    谵妄为ICU常见的临床综合征，主要表现为注意力不集中、思维混乱和精神状态的急性改变[10]。谵妄的发生可使患者住院时间延长、后期出现认知功能障碍、医疗费用增加、病死率和再次入院率升高[11]。近年来，越来越多的研究表明，身体约束是谵妄的独立预测因子，可诱发谵妄的发生。MEHTA S等[12]在16个内外科ICU的大样本多中心调查发现身体约束是与谵妄发生最密切的相关因素。MCPHERSON J A等[13]的前瞻性观察性研究中亦发现身体约束使患者发生谵妄的风险加大，与本研究结果一致。目前，身体约束导致谵妄发生的机制尚不清楚，有研究者认为约束可使患者产生焦虑、烦躁和愤怒等负性情绪，使维持正常认知功能的神经递质去甲肾上腺素分泌增加，神经递质平衡失调诱发谵妄的发生[14]。此外，也有研究者提出，约束使患者较长时间保持同一姿势，影响其睡眠质量，睡眠觉醒周期的紊乱使患者出现精神异常，甚至是谵妄[15]。因此，医护人员需重视身体约束对谵妄的影响，密切关注约束患者的心理和行为改变，满足其实际需求，从而减少谵妄的发生，并建议下一步继续深入探讨约束的具体情况对谵妄的影响，探索谵妄发生的约束时长临界值，为临床改善身体约束的实施和减少谵妄的发生提供实证依据。

3.3    身体约束可增加非计划性拔管率    非计划性拔管，又称意外拔管，是指未经医务人员同意，患者自行将管道拔出，也包括医护人员操作不当所致的拔管。本研究结果显示，约束组患者非计划性拔管率高于非约束组，差异有统计学意义（P<0.05），说明身体约束可增加非计划性拔管率。关于身体约束与非计划性拔管的关系，目前仍存在分歧。有文献报道身体约束可有效降低非计划性拔管率，但越来越多的研究表明，约束非但不能预防非计划性拔管的发生，反而增加了其发生率。CHANG L Y 等[16]通过病例对照研究探索身体约束与非计划性拔管的关系，发现身体约束为非计划性拔管的危险因素。ROSE L等[17]的研究亦发现，约束组患者非计划性拔管率高于非约束组，与本研究结果一致。身体约束增加非计划性拔管的发生率可能是由于约束给患者带来了不适感，使患者躁动、易怒，从而自行将管道拔出。值得注意的是，出于伦理考虑，身體约束对非计划性拔管的作用效果不能通过随机对照试验作出因果推断，研究结果多来自于观察性研究，且各地区身体约束率和医疗事故上报率差异存在统计学意义，因此有必要对身体约束的有效性继续进行深入探讨。

综上所述，本研究对ICU患者身体约束的使用现状进行了调研，发现身体约束的使用率仍有较大的下降空间，且约束可诱发谵妄的发生和增加非计划性拔管率。由于本研究仅在一家医院进行，样本量较小，调查结果的代表性和推广性有限，建议开展更多关于身体约束的大规模多中心调查研究，并对其安全性和有效性继续进行深入探讨。

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（收稿日期：2023-07-20）