老年人社区健康管理现状调查与对策研究

陆勤芳

摘要：健康管理对老年人的慢性非传染性疾病有明显的干预和治疗作用，以社区为单位提供健康管理服务能够更有效提升老年人的健康水平，社区健康管理是老年人促进健康水平的重要途径之一。本文通过专家访谈、资料调查等方法了解苏州市各区老年人社区健康管理服务的现状，在总结成功经验的同时根据不足提出一些改进和提升的建议和策略，为苏州市老年人健康管理服务水平出谋划策，以地方辐射全国，为健康中国建设提供一些可参考的理论依据。

关键词：老年人；社区；健康管理

随着人口老龄化程度进一步加深，我国已经是人口老龄化发展速度最快的国家之一，预计到2040年我国人口老龄化进程会达到顶峰。[1]2016年10月国务院印发的 《“健康中国2030”规划纲要》中指出要加强老年人常见病、慢性病的健康指导和干预，强化老年人健康管理。[2]2019年6月国务院印发的 《国务院关于实施健康中国行动的意见》中强调，要实施老年人健康教育和健康促进行动。[3]健康是实现老年人 “积极老龄化”的重要前提和保障，通过有计划、有步骤的系统的健康管理，可以帮助老年人提高健康意识、获得健康知识和技能，从而采取健康行为，最终达到预防疾病、提高健康水平、改善生活质量的目的。

2016年7月，全国爱卫会印发的 《关于开展健康城市健康村镇建设的指导意见》中指出要积极推进健康社区建设，社区是居民享有健康并从事相关活动的必需场所，是建设健康城市的 “重要细胞”。[4]社区健康管理是对社区内居民健康危险因素进行监测、分析、评估和预测，提供健康咨询、教育、干预和促进，以提高居民健康水平，而老年人是社区健康管理的重点人群。

一、国内外社区健康管理研究的现状

（一）国外现状

美国是率先提出和实践健康管理的国家，面对国内的老龄化问题，美国设立了专门的机构进行老年人健康管理，主要依托老年医疗卫生保障系统，通过生活方式管理、需求管理、疾病管理、灾难性疾病管理、残疾管理、综合健康管理六个维度为65岁以上老人提供健康管理服务。[5]日本主要依靠整合基本卫生资源，联合相关医疗机构与专业人员，以社区为中心，以关注老年人群身心健康为宗旨，向老年人专门提供预防、医疗、护理、决策支持等综合生活社区支援健康管理服務。[6]

（二）国内现状

我国的健康管理发展较晚，远落后于发达国家水平，社区健康管理尚不成熟，存在社区健康管理人才短缺、考核机制不合理、职能单一、家庭医生制度不健全、基层首诊工作落实不到位、社区居民信任度不高等问题。目前，人们日益增长的健康服务需求与不充分的健康服务供给之间的矛盾日益突出，需要进一步思考如何通过社区进行健康维护的路径，使居民真正获得适宜、连续的整合健康服务，帮助居民提升自我健康管理意识和能力。

二、苏州老年人社区健康管理情况

位于长三角核心区域的苏州市，在健康管理方面一直走在前列，截至2022年，全市正在建设中的健康社区已达到71家 （详见表1）。

根据表1可知，苏州健康社区分布在10个区 （市），昆山最多，为11个，其次为工业园区10个，吴江区仅为2个。通过实地走访调查发现，各社区的老年人健康管理的服务模式、内容有一些共通之处，但各社区根据要求、目标和人群不同等，有各自的管理特色。

张家港。通过家庭医生、网格长、网格员、党员志愿者、社区民警进行“五对一”服务，重点对社区65周岁及以上老人进行电话或上门问诊，为其提供健康监测和评估、用药咨询等服务，对慢性病患者、80周岁及以上老人等给予关注；提供免费健康检测，建立“一人一册”健康档案，定期开展锻炼、膳食指导等。

常熟。主要对80周岁以下的老人实行分层管理。蓝色管理制度：在享受基础服务的基础上，提供上门服务；橙色管理制度：建立健康档案，提供量血压、把脉等诊疗服务，定期为困难人员提供义诊、保健咨询等志愿服务；红色管理制度：提供全方位包户式的健康管理服务。

太仓。重点探索认知症早期筛查、家庭支持、社区干预，打造太仓特色的老年认知症“互联体”服务模式，区域内广泛开展老年人认知症科普宣教、风险评测，搭建干预支持体系、构建长效工作机制，建立特色老年认知症友好社区。

昆山。与常熟一样，同样实行“三色健康管理”。为红色重点人群、黄色次重点人群、绿色一般人群提供免费测量血压、检测血糖、专家免费咨询问诊等服务，对于检查有异常的及时提供合理、科学的诊疗建议。

吴江区。依托当地居家养老服务团队，在原有的居家上门服务基础上延伸智慧健康服务，依托社区日间照料中心，提供健康保健和咨询等健康服务；更新服务终端，升级智能健康体检设备，建立电子健康账户，形成用户电子健康档案，协助政府及相关医疗卫生机构实时掌握慢病发病及干预效果。

吴中区。利用5G智慧健康巡诊车，嵌入自主研发的体检诊疗设备设施及系统软件。巡诊内容包括健康体检，老年病普查，常见病多发病诊疗，慢性病健康咨询、用药指导、健康干预，特殊人群住院、转诊服务及健康档案、健康教育等，把全方位健康管理服务送进社区，送到老人家门口。

相城区。建设老年人日间照料中心，进行社区适老化改造；建立居民电子健康档案，不定期开展义诊活动，对患有糖尿病、高血压等病症的居民提供问诊服务；每年组织定期体检，为患者提供针对性的健康指导，有效改善患者疾病症状；密切关注有服务诉求的高龄独居老人，对有就医需求的老人，协助就医，对有紧急医疗需求的重点人群，及时指导协助转诊。

姑苏区。借助“医联体”资源，建设特色中医科室，请中医专家前来社区坐诊，家庭医生工作室利用居民电子健康档案实现分级诊疗，打造家门口的健康驿站，定期邀请医院专家前来讲座和义诊；通过疾病早期筛查、建立专病档案、纳入动态健康管理、定期随访、双向转诊等方式，为有健康需求的居民提供精准健康管理服务。

工业园区。主要依托“网格+志愿服务”模式，由党群专员、志愿者、健康管理师组建团队开展“敲门行动”，实行“日联系制度”，通过电话慰问或上门走访的方式及时掌握老人身体情况；依托大数据库平台完善社区重点人员数据库，形成了分片包干、责任到人的管理体系，切实做到重点人员每日一走访、人员底册每日一更新。

高新区。全区已建41个社区日间照料中心，其中面积超过1 000平方米的有7个，服务内容为老年人的日间照料、助餐助浴、医疗康复等。服务模式通过建立居家护理站、社区嵌入式小型照护中心，提供“健康管理、康复护理、生活照料”的综合居家社区健康服务。全区建立了10家“医养融合”家庭医生工作室，以家庭医生签约工作为载体，通过医养融合的形式每周安排医护人员为老年人提供居家养老、健康管理等医养融合一体化便捷服务。

三、存在的问题和发展方向

（一）提升社区健康监测硬件配置和设备使用率

社区大多依托日间照料中心、社区医院、家庭医生工作室等为居民提供健康监测服务，一般常规配置血压仪、血糖仪、身高体重计等设备。条件好一点的社区配有体质健康测试仪、骨密度检测仪、动脉硬化检测仪等设备，但仍有部分社区设备单一不齐全，且现有设备使用率不高，应进一步对社区的老人进行更完善和全面的健康监测，充分利用硬件资源。

（二）逐步完善社区老年人智慧化健康管理服务

各社区在“医养融合”的理念下，充分结合了各方资源进行更全面的健康管理服务，通过建立健康档案、疾病筛查、合理用药、预约专家、转诊等将社区健康带到居民身边，同时，为有特殊需求和行动不便的老年人提供上门诊疗等。但是由于服务对象需求不同，服务内容多样，还是要充分将服务管理智慧化，结合互联网资源，建立信息化管理，为老年人提供更为及时和精准的健康服务。

（三）增强老年人健康管理主动意识

社区通过入户宣传、健康知识讲座等活动，帮助老年人开展健康自主管理服务，充分调动社区党员力量进行健康教育，使老年人充分了解自己的身体状况，进一步增强老年人的健康意识，积极配合社区的健康管理，从被动管理到主动管理，使健康管理服务事半功倍。

四、结束语

老年人社区健康管理服务是一项重要的惠民工程，从传统的社区卫生服务升级为智慧化的健康管理综合服务来满足后疫情时代的健康需求，为社区老年人提供个性化的健康教育和健康管理服务，帮助其提高健康水平和健康素养，尤其重视老年人的慢性病管理。社区通过积极建设老年人日间照料中心、进行社区适老化环境改造、调动党员的先锋模范作用、定期免费体检、针对性上门入户等为老年人提供健康服务，以建设 “健康社区”为标准，持续完善社区的健康管理服务，让更多的老年人受益，为健康中国和中国的养老事业助力。

参考文献：

[1] 郭丽君，鲍勇，黄春玉，等.“医养结合”养老模式的国际成功制度與政策分析[J].中国老年学杂志，2019，39（04）：975-981.

[2] 贾祎灿，张蕾.高校退休老年人社区健康管理实践模式研究：以北京大学为例[J].医学与社会，2022，35（08）：19-26.

[3] 廖爱娣.中国流动老人研究现状及展望[J].成都大学学报（社会科学版），2019（02）：13-20.

[4] 吴浩，刘新颖，张世红，等.“互联网+社区卫生健康管理服务”标准化建设指南（二期）[J].中国全科医学，2018，21（16）： 1891-1909.

[5] 叶恬恬，赵允伍，王晓松，等.社会适应理念融入社区老年人健康管理初探[J].医学与哲学，2022，43（05）：40-43.

[6] 王依诺，王爱敏，朱亚茹，等.社区老年人电子健康素养与健康促进生活方式的相关性[J].护理学杂志，2022，37（10）：100-102.