全膝关节置换术后患者居家自主康复锻炼的最佳证据总结

陈 茹，施春香，单亚维，陈丹露，徐春柳

（1.上海中医药大学光华临床医学院，上海 200052；2.上海市光华中西医结合医院，上海 200052；3.上海中医药大学护理学院，上海 201203；4.上海健康医学院，上海 201318）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗终末期膝关节病变、改善膝关节疼痛和功能受限的主要手段[1]。随着TKA 手术量的增加及患者住院时间的缩短，有效的居家康复锻炼是优化手术效果、促进患者关节功能恢复的重要措施[2]。随着循证医学与护理学的发展，多篇研究明确提出了居家康复锻炼对促进关节预后具有有效性与临床意义，但锻炼的安全性与可行性是有待考量的问题[3-5]。居家康复锻炼包括医务人员监督下的康复锻炼以及无监督的患者自主康复锻炼。我国TKA 居家康复锻炼的研究尚处于初步发展阶段，开展在医务人员监督下的居家康复锻炼在保障机制、人力资源、设备设施等方面存在一定的局限性，而无监督的自主康复锻炼与有医务人员监督的康复锻炼相比，患者的康复结局和不良事件发生率均无统计学差异[7-11]。因此，实施在无医务人员监督的患者自主康复锻炼具有更高的可行性。自2012 年始，TKA术后实施在无医务人员监督下的居家自主康复锻炼（以下简称“居家自主康复锻炼”）逐渐兴起[6]，但临床实践中居家自主康复锻炼方案在锻炼内容、锻炼时长和强度、效果评价等的方面尚无明确规范[12]。因此，本研究旨在系统检索并总结国内外初次TKA 术后患者居家自主康复锻炼的循证证据，以期为开展高安全性患者自主康复锻炼提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 问题的确立本研究基于JBI 循证中心的PIPOST 模式构建循证问题[13]。P（population）表示证据应用人群，即全膝关节置换术后患者；I（intervention）表示干预措施，包含TKA 患者居家康复锻炼内容及促进方案实施效能的策略；P（professional）表示实施者，包括医生、护士、康复师；O（outcome）表示证据应用后结局，即患者居家康复锻炼知识、实践情况、患者关节功能恢复情况；S（setting）表示证据的应用地点，即开展TKA 手术的三级甲等医院及TKA 患者出院后的居家场所；T（type of evidence）表示证据类型，即临床指南、最佳临床实践、系统评价、证据总结及专家共识。

1.2 文献检索策略按照“6S”证据模型进行检索，检索数据库包括：BMJ Best Practice、Up To Date、美国国立指南库（National Guidelines Clearinghouse，NGC）、英国国家卫生和临床技术优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、国际指南协作组（Guidelines International Network，GIN）、新西兰指南协作组（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、加拿大医学会临床实践指南信息库（Canadian Medical Association: Clinical Practice Guideline，CMA Infobase）、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses’ Association of Ontario，RNAO）、护理实践指南网站（Clinicalkey for Nursing，CKN）、澳大利亚临床实践指南平台（Australian Clinical Practice Guidelines，ACPG）、美国骨科医师学会（American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS）、美国矫形外科理事会（American Board of Orthopaedic Surgery，ABOS）、国际骨科护理协会（International Collaboration of Orthopaedic Nursing，ICON）、PubMed、Cochrane Library、Embase、中华医学会网站、中华护理学会网站、中华人民共和国国家卫生健康委员会网站、中国知网、万方、维普、中国生物医学文献数据库（CBM）。以中文检索式（“全膝关节成形术” OR “全膝关节置换术” OR “膝关节假体植入”） AND （“居家康复” OR “家庭康复” OR“居家锻炼” OR “居家训练” OR “家庭照护服务” OR“自我管理”）；英文检索式（“total knee arthroplasty”OR “total knee replacement” OR “knee prosthesis implantation”） AND （“rehabilitation” OR “family rehabilitation”OR “home exercise” OR “home training” OR“home care services” OR “self-management”）检索数据库。以中文关键词“膝关节成形术”“膝关节置换术”“膝关节假体植入”、英文关键词“knee arthroplasty”“knee replacement”“knee prosthesis implantation”检 索指南及专业协会网站。检索时限为2012 年1 月1 日至2022 年6 月30 日。文献的纳入标准：①研究对象为初次接受TKA 的患者；②研究内容涉及居家康复锻炼明确推荐意见或具体措施，即排除康复师、理疗师、骨科医师、护士等临床医护人员现场或远程监督下的康复治疗；③文献类型为指南、系统评价、证据总结、专家共识及随机对照试验。排除标准：①重复发表的文献；②已有更新的版本；②无法获取全文的文献。

1.3 文献质量评价①指南采用2017 更新版临床指南研究与评价系统Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）[14]进行质量评价，包括6 个领域、23 个条目，每个条目按1～7 分评分，分值越高表明越符合。各领域的标准化百分比=（获得分值-最小可能分值）/（最大可能分值-最小可能分值）×100%，6 个领域的标准百分比≥60%，为直接推荐（A级）；得分＜60%且≥30%的领域数≥3 个，为需完善后推荐（B 级）；得分＜30%的领域数≥3 个，暂不推荐（C 级）。采用组内相关系数（intraclass correlation efficient，ICC）进行一致性评价，ICC≥0.75，表明评价者间的一致性较高；ICC≥0.4、＜0.75，表示一致性一般；ICC＜0.4，表示一致性较差。②系统评价采用系统综述评价工具（A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews，AMSTAR 2）[15]进行质量评价。③随机对照试验采用Cochrane 偏倚风险评估工具（2011 版）[16]进行评价；④临床决策的质量评价追溯证据所在的原始文献，根据原始文献类型进行评价。

1.4 证据提取、整合及评价由2 名研究者逐篇阅读纳入文献提取证据并根据主题进行证据整合，第3 名研究者进行核查。证据整合遵循高等级、高质量、新发表优先的原则[17]。证据的质量分级通过专家小组会议划分，专家成员共5 名，分别来自骨科护理、医疗、康复、社区等实践领域，具有中级及以上职称，5 年及以上工作经验；采用JBI 证据预分级及推荐级别系统（2014版）[18]进行证据评价。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征经初步检索共获得相关文献710 篇，最终纳入文献22 篇。包括指南4 篇[3-5,19]、临床决策1 篇[20]、系统评价5 篇[7-11]、随机对照试验12篇[21-32]，纳入文献的一般特征见表1。

表1 纳入文献的一般特征 （N=22）

2.2 纳入文献质量评价结果

2.2.1 纳入指南的质量评价结果 本研究最终纳入指南4 篇[3-5,19]，经评价3 篇指南质量为A 级，1 篇指南质量为B 级，均准予纳入；4 篇指南ICC＞0.75，一致性较高。各个领域标准化后的百分比、总体质量结果见表2。

2.2.2 纳入系统评价的质量评价结果 本研究共纳入系 统 评 价5 篇[7-11]，其 中 中 国 知 网1 篇[7]，NGC 1 篇[8]，PubMed 2 篇[9-10]，Embase 1 篇[11]。整体质量较高，准予纳入。5篇系统评价的质量评价结果见表3。

2.2.3 纳入随机对照试验的质量评价结果 因纳入的指南、系统评价仅覆盖居家自主康复锻炼的部分相关证据或证据具体性不足，为确保证据总结的全面性、有效性、可靠性及可操作性，研究按照“6S”模型检索高质量随机对照试验。最终纳入随机对照试验12 篇[21-32]，其中，PubMed 8 篇[21-22，25，28-32]，Embase 2 篇[26-27]，中国知网2 篇[23-24]。12 篇研究设计较完整，整体质量较高，风险评估结果见表4。

表4 纳入随机对照试验的质量评价结果

2.2.4 纳入临床决策的质量评价结果 本研究纳入1篇临床决策[20]。追踪提取证据来源来于1 篇评论性文献，采用JBI 文本、专家意见评价工具进行文献质量评价[33]。6 个条目的评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准予纳入。

2.3 证据汇总与描述通过对纳入文献推荐意见的提取、汇总，分别从居家自主康复锻炼的适用人群、康复目标、锻炼内容、锻炼时长和强度、锻炼原则、安全保障和效果评价7 个方面进行证据归纳和综合，形成了25条最佳证据，见表5。

3 讨论

3.1 依据患者康复阶段与个体特征拟定居家自主康复锻炼目标推荐的证据中强调在证据转化与运用中应注重人群适用性。根据第1～2 条证据，研究总结了在患者转入居家康复前，治疗团队应对患者的手术类型、运动功能、感觉功能、认知水平、日常生活能力及个人需求情况进行充分且全面的评估，根据评估结果拟定有/无监督居家康复锻炼计划[4-5]。第3 条证据描述了没有达到预期康复目标的患者从无监督转到有监督锻炼的标准，虽然该证据仅来源于一项随机对照试验，且采用了“延迟恢复设计”方案进行统计学推断[25]，其证据质量等级相对低，但为实践者提供了具体的适用人群准入标准，也能帮助筛选不适宜进行居家自主康复锻炼的患者，及时帮助患者采取合适的措施。而阶段性康复锻炼目标的设定，是保证锻炼适宜性与有效性的前提。根据患者术后康复阶段将康复目标细化为可实现的具体目标，能够保证患者保持积极的锻炼状态，并提升康复锻炼过程中的自我效能水平[23]。TKA术后康复锻炼的核心是最大限度地恢复膝关节活动度以便患者能够完成更高级的功能活动，但本研究亦关注屈膝目标的个体差异，通过参考全球TKA 患者术后平均屈曲度设定膝关节屈曲范围，如若患者可达约115°的屈曲度，其可正常开展日常活动[20]。此外，对患者进行健康教育也是非常重要的，通过告知康复的预期效果、各阶段康复目标及坚持锻炼的重要性，促使患者积极参与康复锻炼，确保康复疗效[4]。

3.2 制订结构化居家自主康复锻炼内容促进患者康复依从性证据显示，制订良好且结构化的锻炼方案是保证康复依从性的重要环节[20]。目前临床实践在居家自主康复锻炼内容上存在明显差异，本研究将纳入文献的康复锻炼内容进行了分类概括，主要包括：关节活动度锻炼、步态练习、力量训练、日常生活活动以及平衡和感觉运动训练等。膝关节骨性关节炎的主要损害是膝关节不稳定，影响运动感觉和姿势控制，研究表明平衡和感觉运动训练有助于刺激脊髓反射的发展，提高膝关节的稳定性，进而防止跌倒的发生[35]。而锻炼时长和强度应在患者的能力范围内，长时间和高强度的锻炼会加剧其背部或足部等部位的疼痛，影响到康复锻炼效果[36]。渐进式的锻炼时长及强度有助于患者长期坚持，具体可结合中国人群身体活动指南（2021）建议[37]，推荐患者根据自身情况选择合适的锻炼方式与时间。遵循科学性原则及秉持循序渐进的方式是保证锻炼安全与依从的重要内容。由于目前研究干预均为综合性措施，尚无证据表明某单一锻炼形式的突出效果[34]。

3.3 重视居家自主康复锻炼的安全保障第20～21条证据表明康复不应被视为康复治疗师、骨科医师等临床实践者的专属领域，护理人员作为延续性护理的提供者、身体功能的评估者和康复锻炼的指导者，在患者康复全程中担负着重要的职责[38]。虽然本研究证据纳入范围设定为无医务人员监督下的居家自主康复锻炼，但前期开展强调了多学科团队协作在对患者实施锻炼教育以及启动锻炼任务中的重要意义。由于患者在住院期间与护理人员建立了充分的信任与合作关系，以护士为主体的多学科合作团队，可有效促进方案执行的可行性、有效性与安全性[39]。同时，护士亦可作为医患沟通的协调员，在突发状态中及时与治疗团队沟通，并达成医患共同决策。

3.4 开展准确的居家自主康复锻炼效果评价以促进锻炼方案的完善第22～25 条证据显示，采用合适的评估工具开展阶段性评价，是为患者制订更为有效可行方案的基础。来自骨科物理治疗门诊的病例资料证明，患者自我报告是康复疗效真实情况的可靠评定方法[40]，在出院前开展相关患者自我报告工具的使用指导是确保测评数据准确性的前提，在初次测评及后续的重复测评中都应让患者阅读自我报告工具的评分方法和要求，此外还需根据患者的阅读习惯提供纸质版或者电子版测评量表。如何推动患者积极参与康复锻炼，促进康复锻炼的依从性，提升康复锻炼效果，是目前研究的热点与生成点[41]，未来研究可利用交互式网络平台使医护人员及时掌握患者功能锻炼情况[42]，基于信息学的护理可以为患者提供量身定制的健康知识，通过推送通知、健康跟踪和康复监测，增强患者居家自主康复锻炼的动机和有效性，进而提高TKA 术后患者康复质量。

4 小结

本研究总结了初次TKA 术后患者在无医务人员监督的情况下进行居家康复锻炼的最佳证据，为TKA术后患者自主康复锻炼健康教育与运动方案的制订提供参考依据。本研究纳入的证据多来源于国外研究，虽经专家小组会议对证据进行了筛选与调试，但证据转化实践时应进一步考虑证据的可行性和适宜性，结合临床情景评估证据实施中组织层面、医护层面与患方层面的促进和阻碍因素，制订本土化的变革策略，促进临床实践的效能与效果。