标准化儿童哮喘门诊管理对患儿峰流速仪正确使用的效果观察

高 艳，胡肖银，邓 力，秦 怡，陆嘉宁，林文春，赵斯静，张彩凤

（广州市妇女儿童医疗中心，广东 广州 510000）

支气管哮喘（以下简称哮喘）是儿童时期最常见的慢性气道疾病[1]。近年来，世界各国儿童尤其是学龄前期儿童哮喘的患病率总体呈急剧上升趋势[1]，不仅严重影响了儿童身心健康，也会给家庭和社会带来沉重的精神和经济负担。目前，哮喘只能通过有效的管理达到症状控制而无法根治，而我国约有20%以上的儿童哮喘未得到良好控制[2-3]。峰流速（peak expiratory flow rate，PEF）是指用力呼气时，气流通过气道的最快速率，是哮喘患儿最常做的简易肺功能测定。而峰流速仪（PEF仪）是用于评估及监测PEF的有效工具[4]，长期监测可用来预测哮喘急性发作，短期监测可用于评估药物疗效及急性加重后的恢复情况[5]，但数据显示仅30.1%的患儿每周使用至少1 次PEF 仪进行监测[6]。标准化儿童哮喘门诊是集检查、诊断、治疗、患儿教育于一体的门诊规范化综合诊疗中心，其初衷是对哮喘患儿进行标准化管理，在建设过程中也取得了良好的应用效果[7-8]。标准化儿童哮喘门诊开设前，我院就诊的6 岁以上哮喘患儿PEF 仪使用率不足20%，而开设门诊后，医护人员可以为前来就诊的哮喘患儿提供全面长期的管理，PEF 仪的使用率及正确率也大幅度提升，哮喘控制水平提升显著，现报道如下。

1 构建标准化儿童哮喘门诊

1.1 组建标准化儿童哮喘门诊医护团队标准化儿童哮喘门诊医护团队总共由11 名医护人员组成，其中2 名呼吸科护士长担任负责人，3 名主任医师负责哮喘患儿的诊断及处方开具，2 名肺功能技师负责肺功能检查咨询，4 名专科护士（其中2 名为广东省呼吸专科护士，2 名为粤港儿科专科护士）承担儿童哮喘护理门诊的建立及运行，负责护理门诊开诊、接诊及长期随访工作。医护团队成员均已接受院内为期1 个月的哮喘管理培训，培训内容包括哮喘的评估、诊断、规范用药及长期随访管理工具的运用。

1.2 标准化儿童哮喘门诊的建立与管理

1.2.1 建立管理制度 包括标准化儿童哮喘门诊管理制度、医生护士工作职责、门诊工作流程、医护转诊制度及转诊流程和随访制度。

1.2.2 建立信息网络 （1）建立哮喘医护患三方微信群，方便护士每月联系需要随访的患儿家属，保证随访的按时完成。（2）本研究使用广东省标准化儿童哮喘门诊云平台（后简称“云平台”）关联微信小程序，云平台供医护人员于电脑端使用，小程序供家属在手机端使用。经患儿或家属知情同意后，在云平台中病历管理模块建立哮喘患儿互联网病历档案，完成患儿主诉、现病史、既往史、个人史、过敏史、家族史、体格检查及辅助检查的录入，依据医嘱单制订用药行动计划清单。（3）云平台信息录入完成后，自动生成患儿的专属二维码，家属扫描后进入关联的小程序界面，由专科护士指导其中各模块的使用方法。①哮喘日记模块：包括症状监测、PEF 值及行动计划三个方面。症状监测包括哮喘控制良好，哮喘加重先兆及哮喘急性发作三个状态。行动计划中包括绿区、黄区及红区三种根据医嘱单制订的用药方案。由家属根据患儿情况选择相应症状并登记PEF 值，小程序会结合两者信息并根据医嘱自动生成用药行动计划，患儿据此用药并进行常规用药或应急用药打卡。打卡数据将上传至云平台的数据分析模块，专科护士每日查看红黄区打卡患儿，及时联系家属查找原因并给予指导。②哮喘控制评估模块：系统会依据患儿年龄自动匹配哮喘控制测试问卷，患儿与家属在专科护士指导下完成对过去4 周哮喘控制情况的评估。③健康分析模块：可以查看哮喘控制评估分数，控制水平分级与峰流速值的变化趋势。④视频上传模块：家长在建档初期及每次随访时间上传用药视频或PEF 仪使用视频，以便专科护士远程评估指导。⑤呼吸音上传模块：若居家管理期间家长不明确患儿是否有喘息时，可以通过电子听诊器录制并上传患儿发生喘息时的呼吸音，便于远程识别及记录患儿呼吸状况。⑥健康知识模块：包含各种疾病及药物知识，方便患儿与家属随时调阅学习。⑦远程复诊申请模块：能够帮助患儿克服地域时间障碍进行远程就诊。（4）建立“儿童哮喘之家”视频号，制作哮喘用药及监测微视频，方便患者及家属反复线上学习。（5）新亮点：家属在小程序视频上传模块上传视频后，专科护士可以更加直观地一对一观察患儿整个PEF仪及药物吸入的过程，反馈给家长，让家长了解错误点，结合学习视频，重新上传视频，直到正确为止。基于视频的远程质控及反馈指导可以与线下门诊互补，克服时间、空间障碍，为哮喘患儿及家属提供最大就诊便利。

1.3 标准化儿童哮喘门诊的运行模式

1.3.1 门诊运行 标准化儿童哮喘门诊包括三个部分，分别是呼吸专科门诊，肺功能室和儿童哮喘护理门诊。（1）患儿至呼吸专科门诊就诊后，若确诊为哮喘，专科医生会根据患儿病情及年龄，开具用药处方单及肺功能检查单，告知其检查预约方法，同时转诊至哮喘护理门诊建档。（2）由呼吸专科门诊医师开具检查单，家属为患儿预约肺功能检查时，肺功能室技师会告知检查相关注意事项，并在检查日详细指导，保证肺功能检查顺利完成。（3）儿童哮喘护理门诊由专科护士坐诊，其工作范畴：①使用云平台记录患儿基本信息及病史，为患儿建立哮喘电子档案并根据医嘱制订用药行动计划，详细讲授药物使用及PEF仪的使用方法，指导患儿及家属通过小程序记录症状及PEF 值，并根据行动计划用药打卡。②指引患儿家属加入哮喘医护患三方微信群，并关注“儿童哮喘之家”视频号，导出相关用药视频，方便随时学习。③指引患儿家属关注微信群内随访提醒，按时进行线上或线下随访。④每日后台及时查看小程序内患儿最新数据，查看黄红区打卡患儿名单，询问原因，及时给予指导及处理。⑤建立随访档案，及时提醒随访。

1.3.2 家庭日常管理 患者日常居家管理，需使用微信小程序，将患儿每日症状及PEF值进行记录，依据行动计划进行用药。同时将用药视频及PEF仪使用视频上传，专科护士会及时线上反馈存在的问题并及时跟进，直到用药及PEF仪使用正确。除此以外，专科护士会在患儿于儿童哮喘护理门诊首次就诊后6 个月对患儿跟踪随访，追踪患儿用药监测依从性、正确性及患儿疾病控制情况。当患儿哮喘控制不佳或有急性发作时，行动计划会提示应急用药的使用及注意事项。患者日常用药护理有疑问时，可以通过微信群或互联网门诊咨询专科护士，专科护士会及时给予解答。每年哮喘日，我院标准化儿童哮喘门诊医护团队会组织多样性教育活动，为哮喘患儿答疑解惑。

2 标准化儿童哮喘门诊效果评价

2.1 研究设计本研究采用自身前后对照研究，在哮喘患儿接受标准化门诊管理6 个月前后，对患儿PEF仪使用情况、按时复诊情况、吸入药物正确性及哮喘控制情况四个方面进行评估及对比。

2.2 评价对象本研究采用方便抽样法，且因PEF仪使用需要掌握正确的方法，建议6 岁以上的儿童进行PEF 监测[1]。因此选取2021 年6 月至2022 年6 月我院门诊收治的110 例哮喘患儿为研究对象。纳入标准：①年龄为6～14岁；②符合2016年儿童支气管哮喘诊断与防治指南[8]中哮喘的诊断标准；③按照2020 版全球哮喘管理和预防倡议[9]的治疗方案进行治疗3 个月以上；④家属知情同意并方便随访。排除标准：①认知障碍或神经系统疾病；②有心、肝、肾疾病及其他慢性合并症；③已经参与其他研究。本研究中男性患儿75 例（68.18%），女性患儿35 例（31.82%）；平均年龄（8.33±2.21）岁；病程（22.86±22.47）月；肺通气功能：轻度阻塞77 例（70.11%），中度阻塞3 例（2.73%），重度阻塞1 例（0.91%），正常29 例（26.36%）。本研究经医院伦理学委员会批准[（2020）58600]。

2.3 评价指标标准化儿童哮喘门诊管理前，以患儿第一次就诊于护理门诊作为评估时机；标准化门诊管理后，以患儿随访第6个月作为评估时机。

2.3.1 PEF 仪使用情况 根据PEF 仪使用评估标准[1]（表1），将从未使用过PEF 仪计入未使用，使用方法不符合其中一项标准即计入有使用但不规范，使用方法符合全部标准既计入规范使用。①比较标准化儿童哮喘门诊管理前及管理6 个月后，患儿的PEF 仪未使用率、有使用但不规范率以及规范使用率（分母均为患儿总数）；②在PEF 仪有使用但不规范的患儿中，比较其每个环节的使用规范率（即每个环节规范使用的患儿数/ PEF仪有使用但不规范的患儿总数）。

表1 PEF仪使用评估标准

2.3.2 患儿复诊情况 比较标准化儿童哮喘门诊管理前后，按时复诊的患儿比例。按时复诊标准[1]：起始控制治疗时2～4 周复诊1次。待病情控制良好时，可每2～3 个月复诊1次。在完成整个治疗进入停药随访观察期间，可每3～6个月复诊1次。

2.3.3 患儿用药正确情况 比较标准化儿童哮喘门诊管理前后，用药正确的患儿比例。用药正确标准[1]：药物吸入各个环节均无错误即计为正确，有一个环节错误即计为不正确。

2.3.4 患儿哮喘控制情况 比较标准化儿童哮喘门诊管理前后，患儿哮喘控制的情况。根据≥6岁儿童哮喘控制水平分级标准[10]中以下4项内容：日间症状＞2次/周；夜间因哮喘憋醒；应急缓解药使用＞2 次/周；因哮喘而出现活动受限。若存在3～4 项，为哮喘未控制；存在1～2 项，为哮喘部分控制；4 项症状都不存在，为哮喘控制良好状态。

2.4 统计学方法双人录入并核对数据后使用SPSS 25.0软件进行数据分析。计量资料若符合正态分布则采用均数±标准差描述，否则采用中位数和四分位间距描述；计数资料采用频数与百分比描述，组间比较采用卡方检验和非参数检验，理论频数＜1 时采用Fisher精确概率法，等级资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 标准化儿童哮喘门诊管理前后，PEF 仪使用情况比较本研究共纳入110 例哮喘患儿，在实施标准化门诊管理前，仅2 例患儿规范使用（1.82%），18 例患儿未规范使用（18.36%），其余均未使用过PEF 仪。而实施标准化门诊管理6 个月后，76 例患儿能够规范使用（69.09%），管理前后规范使用PEF 仪的患儿比例明显提高，差异具有显著统计学意义（P＜0.05）。详见表2。标准化儿童哮喘门诊管理前，PEF 仪有使用但不规范的患儿共18 例，主要导致PEF 仪未规范使用的原因前三位包括吹前未正确深吸气（100%）、预计值设置不准确（94.44%）以及吹起速度力度不正确（94.44%），实施标准化门诊管理后，PEF 仪有使用但不规范的患儿共25 例，吹前吸气准备、预计值设置、吹的速度力度均较前明显改善，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表2 标准化儿童哮喘门诊管理前后PEF仪使用情况比较[n（%）]

表3 标准化儿童哮喘门诊管理前后PEF仪各环节使用正确率比较 [n（%）]

3.2 标准化儿童哮喘门诊管理前后患儿复诊情况及用药情况比较标准化儿童哮喘门诊管理后，患儿按时复诊人数比例及用药正确的人数比例均比管理前提高，差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 标准化儿童哮喘门诊管理前后患儿复诊情况及用药情况比较 [n（%）]

3.3 标准化儿童哮喘门诊管理前后哮喘控制情况比较标准化儿童哮喘门诊管理后，哮喘控制良好状态的人数显著升高，而哮喘未得到控制的人数比例降为0，前后比较差异具有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 标准化儿童哮喘门诊管理前后哮喘控制情况比较[n（%）]

4 讨论

4.1 标准化儿童哮喘门诊提升了哮喘患儿PEF仪使用率及正确率 标准化儿童哮喘门诊建立前，医生对于哮喘患儿的就诊往往着重于治疗方式，而对PEF 仪的使用介绍有所欠缺，且门诊护士侧重于针对不同年龄患儿的药物使用方法与注意事项的宣教，而缺乏了PEF 仪自我监测的指导，且由于同时负责分诊工作，无暇兼顾长期随访管理的实施。因此，患儿及家属缺乏自我监测意识，对PEF仪的使用率较低，无法自行掌握疾病状态和用药准确性，易致病情反复。而标准化儿童哮喘门诊的建立，解决了一部分医生随访的压力，转而由专科护士跟进随访，可以为哮喘患儿的长期管理提供便捷的平台。且在标准化儿童哮喘门诊管理中，护士着重于指导患儿使用PEF 仪监测日常哮喘症状。短期监测PEF 可协助管理哮喘急性发作、查找诱发因素、评估治疗效果等[12]，长期监测PEF有助于哮喘控制的评估及预警急性发作，适用于重度哮喘患儿。而长期坚持监测，医生也可根据PEF值掌握患儿哮喘规律，从而根据其变化调整用药。而PEF家庭监测也可以使家长及患儿参与自我管理，及时采取就医行动，减少反复就诊和住院次数，维持病情长期稳定。本研究中，实施标准化儿童哮喘门诊管理后，仍有PEF 仪未使用及使用不规范的患儿，医护人员需要对其进行个性化宣教及指导，长期监督其检测情况，并向他们列举积极的监测管理案例，举办疾病监测及控制不佳危害性的相关知识讲座，让患儿及家属意识到在疾病的长期管理中监测的重要性。此外，医护人员应该注重对患儿进行PEF 仪的使用方式的指导，在我院标准化儿童哮喘门诊，无论是线上还是线下护理门诊，医护人员均和患儿保持着密切的沟通关系，需要每日查看后台数据监测，通过远程视频评估及指导PEF 仪使用，找出错误点，并反复督促其改进，多方位为患儿答疑解惑。而本研究发现，在标准化儿童哮喘门诊管理后，患儿使用PEF 仪仍存在个别问题，主要是吹前未正确吸气、预计值设置不准确以及吹气力度、速度不正确。患儿就诊护理门诊后，护士会根据患儿身高准确计算其峰流速预计值以及黄红区分界值，保证峰流速预计值设置的准确性。患儿使用PEF 仪前深吸气，有利于提高肺内气体容量；而正确的吹气力度及速度才能准确反映患儿肺功能水平。这两个环节是PEF仪使用的重点也是较难掌握的点，这也可能与患儿的年龄以及理解能力有较大关系。这也提示了医护人员之后可结合患儿年龄及理解能力，增加随访频次和时间，同时充分发挥网络优势，开展同辈互动教育[12-13]，运用多种方法，逐步纠正不规范使用方法，保证患儿自我监测的正确有效。

4.2 标准化儿童哮喘门诊提高了患儿的按时复诊率及用药正确率标准化儿童哮喘门诊为患儿及家属提供了稳定的随访途径及平台，医护人员与家属合作照护患儿，家属能够参与患儿的照顾管理、日常监测中，能够使家属对哮喘防治逐步有正确、全面的认识。且基于视频的远程质控及反馈指导充分利用了医院互联网门诊优势。家属在小程序视频上传模块上传患儿视频后，专科护士可以更加直观地一对一观察患儿整个PEF 仪及药物吸入的过程，反馈给家长，让家长了解错误点，结合微信号内学习视频，重新指导患儿使用PEF仪并上传新视频，直到正确为止。白亚娟等[14]提出，哮喘家庭合作照顾护理模式的应用能够极大提升患儿的遵医行为。标准化儿童哮喘门诊在一定程度上增加了医院、科室与患儿之间的黏性，提高了患儿的按时复诊率。复诊率的提高，是患儿遵医行为提升的体现，使医护人员可以及时了解患儿用药及监测状态，纠正误区，提高患儿的用药正确率。

4.3 标准化儿童哮喘门诊能有效控制患儿哮喘症状哮喘管理的目标是有效控制症状，维持正常的活动能力[12]，PEF 值可以灵敏地反映出哮喘患者的病情恶化，及急性发作期哮喘患者病情控制情况[15]。本研究中，在实施标准化儿童哮喘门诊管理后，哮喘控制良好状态的人数明显增多，比例由58.18% 上升为80.00%，而哮喘症状未得到控制的人数为0。由此可见，哮喘患儿PEF仪监测率的提高，有利于监测哮喘控制水平，能够帮助患儿控制哮喘症状。

5 小结

哮喘属于慢性疾病，治疗周期较长，长期管理平台亟需建立且有着长远的意义。而本研究中标准化儿童哮喘门诊可以有效提高哮喘患儿PEF仪的使用率及正确率，提高哮喘控制水平，有助于哮喘的长期管理，且线上线下内容互补，克服了时间与空间障碍，为哮喘患儿及家属提供最大就诊便利，适宜大范围推广。但本研究采用的是自身对照研究，有一定的局限性，今后的研究将采用随机对照研究，进一步探讨标准化儿童哮喘门诊管理下，PEF 仪使用率、正确率及其在哮喘控制中的应用效果。