基于自我控制训练的GCBT在青少年抑郁障碍患者中的干预效果

王晓妮 陈宏盛 王玉萍

佛山市第三人民医院临床心理科，佛山 528000

抑郁障碍是一种以显著性、持续性心境低落、兴趣下降为特征的心理疾病，可伴自控能力下降、思维迟缓、注意力不集中、认知功能减退、睡眠障碍、食欲下降等关联症状［1］。报道显示全球范围内抑郁障碍患病率约5.0%，我国终身患病率约3.4%［2-3］；流行病学显示，我国青少年抑郁障碍患病率呈现逐年上升趋势，从2000年的18.4%上升至2020年的34.7%［4-5］。抑郁障碍引起的功能丧失、意外风险、亲属照料已成为世界关注的公共卫生问题。抑郁障碍治疗方式有药物治疗与心理治疗，团体认知行为治疗（group cognitive behavioral therapy，GCBT）是心理治疗的一种，是指治疗者将有共同目的或同类、类似心理问题的受试者组合为一个团体，通过建立特殊关系、谈话、沟通、活动、教育等方式实现治疗心理疾病的目的。相关报道显示，GCBT对戒烟、戒酒、减肥、焦虑、抑郁等治疗有积极的成效［6-7］。自我控制是一种高级的心理行为，是指个体在行动、情绪与思维方面的自我调节和控制能力。自我控制被认为在抑制冲动、延迟满足及执行长期目标等行为中发挥了关键作用；若要实现个体行为的转变，必然伴随自我控制力的参与。自律是自我控制力的一种表现，邓俊豪和肖蓉［8］采用潜在类别分析了687名医学研究生忍耐心理与抑郁症程度的关联，自律能力越好的受试者表现为更低的抑郁水平。自我控制水平是留守青少年抑郁的重要中介，越来越多研究证实，自我控制能力与抑郁症的发展密切相关［9-11］。本研究探讨了基于自我控制训练的GCBT对青少年抑郁障碍患者的应用效果，旨在为青少年抑郁障碍GCBT提供相关指导。

资料与方法

1.一般资料

本文为随机对照试验，采用便利抽样法将佛山市第三人民医院2022年1月至5月接收的青少年抑郁障碍患者86例作为研究对象，采用随机数字表法分为对照组与研究组，各43例。⑴纳入标准：年龄13～18岁；符合ICD-10精神与行为障碍分类标准［12］；经贝克抑郁量表第2版中文版（BDI-Ⅱ-C）总分14分以上；如有服用抗抑郁药，须达到药效稳定；意识清醒，沟通良好；能够定期参加团体。⑵排除标准：由其他精神疾病继发的抑郁；有双相情感障碍；物质滥用者；重大身体疾病；严重的自杀意念或行为；器质性认知障碍史；阅读困难；听力障碍；智力低下；偏执型人格障碍；边缘性人格障碍。⑶脱落标准：未按照心理治疗计划开展治疗、不配合随访、随访无响应。⑷退出标准：中途以任何理由退出。⑸剔除标准：GCBT治疗中出现重大应激事件、暴力行为或不符合纳排标准错误入组者。干预期间，对照组脱落3例，退出1例，剔除1例；研究组脱落2例，退出1例。对照组共38例，研究组共40例纳入分析。两组患者年龄、性别、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

本研究经佛山市第三人民医院医学伦理委员会审批通过（20211014），青少年及监护人知情同意。

2.方法

两组青少年均根据医嘱口服抗抑郁药物治疗。

2.1.对照组 自入组后接受7次一对一的心理治疗师开展的线下健康教育，包含：⑴耐心倾听青少年内心感受，了解其抑郁表现，指导青少年客观认识现存的抑郁障碍问题；⑵协助青少年查找与改变不良认知习惯，减少过度自责、完美主义、消极预期，控制负性自动思维；⑶指导青少年学会自我欣赏挖掘生活中的幸福，令自己心境愉悦；⑷指导青少年情绪调节方法，如肌肉放松、深呼吸、冥想训练等；⑸指导青少年建立积极的人际关系，与身边的人建立与维持良好的社交状态；⑹指导青少年建立良好的生活习惯，如充足的睡眠、适当的运动、自动的社交，并摆脱既往存在的自伤、暴力或情绪激越行为，建立良好的行为习惯；⑺温习以往指导的重点。每周1次，每次40～60 min，具体视心理治疗现场情况决定。

2.2.研究组 开展基于自控能力训练的GCBT干预，干预者为佛山市第三人民医院临床心理科的心理治疗师2名，均取得心理治疗师资格证，要求一线心理治疗工作经验≥5年。干预地点为佛山市第三人民医院团体治疗室，室内空间约40 m2，光线明亮，隔音良好，有视频监控，配备有多媒体投影仪、黑板、讲台、互动游戏桌椅及各类游戏所需的道具等。干预剂量：每周末1次，每次约90 min，共7周。干预期间杜绝打扰，由2名心理治疗师主导6～7名抑郁障碍青少年的团体治疗过程，干预主题参考《认知行为疗法》［13］《团体心理咨询与治疗》［14］《医学心理学》（第7版）［15］《Cognitive Therapy in Groups： Guidelines and Resources for Practice》［16］关于抑郁症的团体治疗内容，设定主题包含情绪识别、情绪自控训练、社交强化训练、时间控制训练、注意力控制训练、压力控制训练及温习活动共7个主题，具体如下。

2.2.1.情绪识别 ⑴热身活动：“滚雪球”法由心理治疗师首先开始自我介绍，互相熟悉彼此。⑵干预过程：心理治疗师向青少年普及抑郁相关知识，如抑郁表现、抑郁病因、抑郁关联的异常行为、抑郁进展危害、抑郁治疗相关知识等，增进青少年对抑郁的相关认识。指引青少年结合过往的经历写下若干描述积极情绪与消极情绪的词语，积极情绪如：开心、愉快、舒适、满意、自豪、爱等；消极情绪如：忧愁、悲伤、愤怒、紧张、焦虑、痛苦、恐惧、憎恨、对立等。进一步引导青少年分享所经历情绪的相关事件及经历情绪后的表现，协助青少年正确识别情绪。⑶主题游戏：开展“你做我猜”的情绪识别游戏，若干描绘情绪的词语，一组青少年用动作、表情描绘，另一组在纸上写下答案。⑷家庭作业：接下来1周内，青少年记录生活与学习中遇到的情绪，记录情绪诱发的事件、原因和识别过程。

2.2.2.情绪自控训练 ⑴热身活动：多媒体影音设备播放《土耳其进行曲》《意大利随想曲》等活跃、欢快歌曲。治疗师通过分享过往1周愉悦与苦恼的经历，讲解自我应对策略，积极鼓励青少年团体成员结合上周的家庭作业，向团体成员分享过去1周经历的情绪与调节过程。⑵干预过程。治疗师结合阐明：①积极情绪令我们充满自信、充满力量、精力充沛、心情愉悦；消极情绪令我们兴趣下降、悲观、沮丧、痛苦。②积极情绪与消极情绪是可以互相转换，与我们看待问题的角度与情绪管理有关，消极情绪可以通过情绪控制训练加以管理。③消极情绪自我控制包含了消极情绪诱因控制、消极情绪进展控制与消极情绪转换，将消极情绪设想为“脓包”，不断积累的消极情绪就像脓液，它会不断侵袭你的身体，令你痛苦不堪，而解决的有效方式是在其积累中有效释放。治疗师向青少年介绍情绪自控相关技能：深呼吸、放松训练（想象放松、肌肉放松训练），情绪转移训练（绘画、音乐、体育锻炼、故事创作）等协助青少年更好表达情感与情绪。⑶主题游戏：开展“同心园地”游戏。心理治疗师与青少年匿名写下最近感触最深的烦恼1个，折叠后投向笔筒内，治疗师逐一拆开，引导全体成员运用脑力激荡法共同探讨纸条上所述烦恼的自我控制方法，讨论中每个成员的意见都将被尊重，并被一一记下，并将讨论后获得多数成员肯定的情绪控制策略复制一份给每位成员。⑷家庭作业：要求青少年在接下来的1周内，以日记形式记录遭遇的负面情绪，要求团体成员运用情绪控制技能加以实践，从中寻找最适宜个体的消极情绪控制策略。

2.2.3.社交强化训练 ⑴热身活动：多媒体音乐播放《年轻的朋友来相会》《一个像夏天一个像秋天》等与社交有关的音乐。⑵干预过程：治疗师讲解沟通礼仪、沟通技巧、沟通氛围营造、沟通幽默感等相关社交技能，增强青少年的社交能力。⑶主题游戏：利用多媒体播放与青少年社交有关的电视、电影桥段，后互相角色扮演模仿桥段中的沟通方式；开展猜词游戏，2人一组，表达者不能出现与标示词语有关的用语，用语言或非语言向猜词者展示，提升语言与非语言沟通技巧。⑷家庭作业：加强社交技能训练，自我评价社交融洽程度，剖析融洽的社交对自我负面情绪与心境的影响。

2.2.4.时间控制训练 ⑴热身活动：治疗师向青少年介绍自我的每日时间规划，引入“良好的生活与工作节奏，有助于减少压力与焦虑，能获得与保持积极的心理状态”的中心思想。⑵干预过程：向青少年介绍抑郁的发生、进展与不合理时间规划的关联，强调过多的时间聚集在负性思维或屏幕活动上，可引发或加重抑郁情绪，引导青少年加强时间管理，限制屏幕活动时间，将注意力集中在具体事物中（学习、运动、社交等），而不是陷入负性自动思维中，尤其需远离屏幕的负面信息。⑶主题游戏：青少年被分为两组，一组要求从事喜欢的活动（提供了剪纸、绘画、聊天、积木等），另一组面壁发呆，持续10 min，两组成员各自分享从事喜欢的具体事物与面壁发呆状态心境变化。⑷家庭作业：分析日常生活中负性惯性思维的发展过程，解剖过多荧幕时间对心境的影响，尤其是负面的荧幕信息对心理的冲击；剖析无所事事状态下的心境变化，制定个体时间规划。

2.2.5.注意力控制训练 ⑴热身活动：在轻柔、缓和背景音乐下，心理治疗师引导青少年开展想象放松训练，要求全体成员闭上双眼、深呼吸、注意力集中在心理治疗师语言描绘的场景中。⑵干预过程：治疗师向青少年讲解注意力不集中既是抑郁症的重要表现，也是诱发或加重抑郁的重要原因，两者可形成恶性循环。指导青少年冥想训练、身体扫描练习、积极心理暗示等策略强化注意力控制技巧。⑶主题游戏：数字闪现游戏，经多媒体投影仪的数字注意力测试工具闪现3～9位数的数字2 s，全体成员观看抢答。⑷家庭作业：30 min注意力自我训练，要求将注意力放在具体的学习、生活中，保持专注。

2.2.6.压力控制训练 ⑴热身活动：正念减压训练，治疗师引导青少年察觉当下的状态、感知承受的压力，将压力视作心理活动，察觉压力状态下带来的各种感觉，承认其客观存在。治疗师引导青少年闭上双眼，深呼吸，将注意力集中在呼吸过程中，觉察呼吸中的身体变化，吸气时注意力集中在吸气过程中，呼气时想象压力随同呼出的气体排出，随呼吸的进行，压力感逐渐减轻，内心越来越宁静，身体越来越轻松。⑵干预过程：心理治疗师讲解压力与抑郁发展的关联，强调压力的有效管理是减轻抑郁的有效策略；指导青少年压力控制的具体策略：客观看待压力、正念减压训练、压力转移训练等。⑶主题游戏：压力波动谱，0～10数字代表“无压力”至“压力大到难以承受”。治疗师与青少年站在其认为能反映当下压力的数字刻度上，从治疗师开始分享其感受压力的事件、分享压力应对方式。每位成员分享后，其他成员可以再次评估其承受的压力并重新选择数字代表的压力，通过分享、对比自己与他人经历的压力让青少年学习他人应对方式的同时，重新看待自己经历的压力。⑷家庭作业：生活中客观分析承受的压力，并寻找适宜个体的减压技巧。

2.2.7.温习活动 温习情绪识别、情绪自控训练、社交强化训练、时间控制训练、注意力控制训练及压力控制训练主题活动，开展丰富多彩的游戏活动，侧重相关技巧的强化训练。鼓励青少年对存在的疑问提问，团体成员积极给予协助，心理治疗师加以总结。鼓励青少年团体间建立通信录，所有主题干预结束后，可以向同伴或心理治疗师寻求协助。引导青少年在学习与生活中加强相关主题的自我控制训练，以减轻抑郁程度。

3.评价工具及方法

⑴自控能力。采用王红娇编制的《中学生自我控制能力问卷》［17］，该量表包含情绪控制（11个条目）、行为控制（15个条目）、思维控制（10个条目）3个维度，共36个条目构成，采用Likert 5级评分法评价，每个条目1～5分，总分范围为36～180分，得分越高代表自控能力越好。评价方法：分别在入组时、入组2个月向青少年发放量表，由其根据条目内容评价。⑵抑郁程度。采用汉密尔顿抑郁量表24项（HAMD-24）［18］评价，该量表包含躯体化、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感、体质量、认知障碍共7个维度，24项评价内容，其中14个条目采用Likert 5级评分法评价，每个条目0～4分；9个条目采用Likert 3级评分法，每条目得分0～2分，1个条目采用Likert 4级评分法，每条目得分0～3分，总分范围为0～77分，得分越高提示抑郁程度越严重。评价方法：由2名主治及以上职称医师根据量表内容与青少年交谈、问询后，互相协商每个条目的得分、汇总。⑶认知功能评价。包含记忆功能、执行功能、注意力功能3个与抑郁障碍损伤有关的认知功能。记忆功能：采用Rivermead行为记忆试验记录生活的记忆功能，包含所藏物件、约定、图片、故事、线路的记忆共14个内容，采用Likert 3级评分法评价，每个内容0～2分，总分范围为0～28分，得分越高代表记忆功能越好。执行功能：包含时间测试与物品名称匹配测试。时间测试：给出任意时间（精确到秒），由测试者在10 s内经静止的闹钟调节至目标时间，正确1分，错误0分，超出时间0分，共测试10次。物品名称匹配测试：20组卡片含物品名称与物品图片，要求受试者一一对应，评分规则：3 min为有效计时，超出有效时间停止匹配，记录有效计时内匹配正确数量，正确数量记为分数。时间测试与物品名称匹配求和为总分，总分范围为0～30分。注意力功能：Word中录入一段涵盖1 000个连续数字串，打印在A4纸后，要求受试者在20 min内划去指定的数字。记分方式：在Word中快速选定指定数字并标记（应划消数），与受试者划去数字比对，计算正确划消数与错误划消数。注意力功能得分=（正确划消数-错误划消数）/（应划消数）×100%，得分越高代表注意力功能越好。

表2 两组青少年抑郁障碍患者入组时及入组后自控能力比较（分，）

表2 两组青少年抑郁障碍患者入组时及入组后自控能力比较（分，）

注：对照组接受7次一对一的心理治疗师开展的线下健康教育，研究组开展基于自控能力训练的团体认知行为疗法干预；与同组入组时比较，aP＜0.05

入组2个月99.02±9.86a 113.66±10.73a 6.265＜0.001组别对照组研究组t值P值例数38 40情绪控制入组时24.32±3.57 24.68±3.92 0.423 0.673入组2个月30.50±3.28a 35.28±3.37a 6.343＜0.001行为控制入组时31.79±5.42 32.13±5.60 0.272 0.686入组2个月39.74±5.13a 45.68±5.36a 4.995＜0.001思维控制入组时22.50±3.36 22.85±3.51 0.449 0.654入组2个月28.78±3.07a 32.70±3.35a 5.407＜0.001总分入组时78.61±11.63 79.66±12.09 0.391 0.697

4.统计学方法

数据处理采用SPSS 24.0统计学软件，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内采用配对t检验，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结果

1.自控能力比较（表2）

入组2个月，研究组《中学生自我控制能力问卷》的情绪控制维度、行为控制维度、思维控制维度得分及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.抑郁程度比较（表3）

表3 两组青少年抑郁障碍患者入组时及入组后的HAMD-24评分比较（分，）

表3 两组青少年抑郁障碍患者入组时及入组后的HAMD-24评分比较（分，）

注：对照组接受7次一对一的心理治疗师开展的线下健康教育，研究组开展基于自控能力训练的团体认知行为疗法干预；HAMD-24为汉密尔顿抑郁量表24项；与同组入组时比较，aP＜0.05

入组2个月23.18±3.52a 21.40±3.14a 2.359 0.021组别对照组研究组t值P值例数38 40入组时26.47±3.85 26.30±3.79 0.197 0.845

入组2个月，研究组的HAMD-24评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.认知功能比较（表4）

表4 两组青少年抑郁障碍患者入组时及入组后认知功能比较（分，）

表4 两组青少年抑郁障碍患者入组时及入组后认知功能比较（分，）

注：对照组接受7次一对一的心理治疗师开展的线下健康教育，研究组开展基于自控能力训练的团体认知行为疗法干预；与同组入组时比较，aP＜0.05

入组2个月72.55±9.27a 79.83±8.16a 3.686＜0.001组别对照组研究组t值P值例数38 40记忆功能入组时19.58±2.18 19.73±2.26 0.298 0.767入组2个月21.68±1.75a 23.93±1.54a 6.036＜0.001执行功能入组时22.71±2.85 22.90±2.94 0.290 0.773入组2个月24.87±2.32a 27.50±2.16a 5.185＜0.001注意力功能入组时64.71±10.19 65.35±10.87 0.268 0.790

入组2个月，研究组的记忆功能、执行功能、注意力功能评分均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

讨论

GCBT与个体认知行为干预相比，具有受试者脱落率低、干预效率高、干预成本低等优点［19］。无论是短期（＜8周）、中期（8～20周）、还是长期（＞20周）的GCBT在抑郁障碍患者应用均能有效减轻抑郁程度［20］。认知行为干预是个广泛的概念，既包含个体认识世界过程中的行为改变，也包含个体对自我认知及行为调整的过程。认识自我与行为调整是治疗心理疾病的重要方向，自我控制是在无外界监督的条件下，个体有意识并主动监控、调节自己的行为，包含认知、情绪、行为、意志等多层次的复杂心理调节。相关研究表明，自我控制与个体的行为、健康密切相关，自我控制良好的儿童成年后身体更健康，心理疾病风险更低；而自我控制能力较差的儿童成年后更容易出现吸毒、酗酒、暴力行为、焦虑、抑郁等问题［21］。因而，自控能力训练是心理疾病与不良行为治疗的潜在重要干预方向。

杨雪岭等［22］开发了一套行为激活与强化为核心的自控力训练项目，在小样本的大学生抑郁症人群试验后，有效减轻了受试者的抑郁程度。Yang等［23］将重度抑郁症患者随机分为了干预组与对照组，干预组开展了自我控制8周训练计划，对照组采用常规健康教育，无论是干预结束还是干预4个月后，干预组的自我控制水平高于对照组，干预组的贝克抑郁量表评分低于对照组，且两组差异随干预时间的延后变得更为明显。本研究显示，基于自我控制训练的GCBT与常规健康教育相比，入组2个月后研究组的情绪控制、行为控制、思维控制维度评分及总分均高于对照组；研究组入组2个月的HAMD-24评分低于对照组，这提示基于自我控制训练的GCBT能提升青少年抑郁障碍患者的自我控制能力，改善抑郁程度。考虑基于自我控制训练的GCBT对青少年抑郁障碍患者的自控能力提升作用与抑郁程度减轻效应的原因为：⑴GCBT干预有效提供了良好的人际互动空间，对于减轻青少年抑郁个体狭隘的“只有自己存在该类问题”的偏见有天然的破除效应，能有效纠正病耻感；通过团体成员的沟通、交流、互动，个体能看到自己与他人的进步，彼此的经验分享能减轻自我否定，增进自我理解、自我欣赏，减轻抑郁程度；此外，社交不畅被认为是抑郁的诱发因素，团体干预氛围能直接增强个体的社交能力；最后良好的分享氛围、获得来自病友的理解与支持，有助于促进患者心理健康。⑵抑郁症的核心症状（兴趣下降、心境低落、快感缺乏、精力下降、注意力不集中）反映了人体自我调节的促进系统与抑制系统失衡，而自我控制力是自我调节的核心环节，自我控制力不足可造成思想、行为、情绪控制能力下降，导致经历事件、压力、负担时处于被动地位，长此以往，将导致心理问题［24］。自我控制能力被认为是以往生活中形成的惯性习惯，自我控制训练则是与以往习惯或认知习惯进行对抗的过程，尽管对抗时产生矛盾、对立与厌恶感，但对抗的过程是新的思维，行为习惯建立的必然过程。本研究借助GCBT低脱落率、依从性好的特点，对青少年抑郁障碍患者开展自我控制训练，通过情绪识别、情绪控制主题，让青少年直面已存在的负面情绪，有助于正确看待情绪、掌控情绪；社交强化训练能拓展社交技能，融洽与周围人群的社交关系，减少社交障碍对情绪的影响；时间控制训练能引导青少年将时间规划至具体的学习与事务中，纠正长时间荧幕时间或无所事事状态诱发的负面情绪；注意力控制训练让青少年专注于学习、生活中，而不是陷入抑郁的负性思维活动；压力控制训练指导其客观看待压力，减轻压力负面体验。上述干预主题活动的综合实施可促使青少年抑郁障碍中自我控制能力的提升与抑郁症状的减轻。

认知功能损伤是抑郁障碍的常见表现，被认为与促炎细胞因子的高表达有关［25］；此外，抑郁障碍患者杏仁核、海马体等神经解剖区域的结构异常及杏仁核区域的静止状态功能连接异常，将引起脑信号传导异常，导致认知功能损伤［26］。一项对202例受试者的横断面调查研究显示，代表认知功能的MoCA评分和视空间与执行功能、命名、注意力、计算、语言、抽象思维、延迟回忆、定向等认知功能均存在显著的负相关性［27］。据统计，约2/3的抑郁障碍患者伴不同程度的执行功能、注意力、记忆力的损伤［28］。由于病程、神经发育程度、治疗暴露等因素的差异，青少年抑郁障碍患者认知功能损伤程度轻于成年人，但涉及的认知功能领域损伤更为广泛。欣慰的是，青少年身体与脑力尚处于不断发育过程中，有效纠正抑郁程度，减轻负面情绪对脑神经损伤程度，有助于认知功能的恢复。本研究显示，研究组入组2个月的记忆功能、执行功能、注意力功能评分均高于对照组，表明基于自我控制训练的GCBT与常规健康教育比较，能有效改善青少年抑郁障碍患者的认知功能损伤程度。

综上，基于自我控制训练的GCBT与常规健康教育比较，能有效改善青少年抑郁障碍患者的自我控制能力，减轻抑郁程度，并提升记忆功能、执行功能、注意功能。Yang等［23］研究认为，即使接受短期的自我控制训练，在持续长达4个月的随访后，抑郁症患者的自我控制水平仍持续获得稳步提升，抑郁程度持续降低；本组青少年抑郁障碍患者长期效果有待进一步随访确定。

作者贡献声明王晓妮：酝酿设计，撰写论文；陈宏盛：酝酿设计；王玉萍：数据采集