床旁CRRT联合俯卧位通气在重症ARDS患者中的疗效分析

朱明洋

河南大学淮河医院重症医学科，开封 475000

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种以直接肺部损伤后氧合受损、肺充血和肺顺应性降低为特征的暴发性疾病，由各种肺内、外因素引起，是重症医学科常见的危重症。俯卧位通气通过改善通气分布、膈肌运动、功能残气量的增加，减轻心脏对肺的压迫，使通气/血流比改善和分流减少，改善氧合。国内外研究证实，俯卧位通气显著改善患者低氧血症，降低病死率，改善预后［1-3］。连续肾脏替代疗法（continuous renal replacement therapy，CRRT）通过弥散、对流、吸附，清除体内细胞因子、炎症介质、过多水分及代谢废物、毒物，减轻器官损伤、肺水肿，促进患者恢复［4-5］。本文对床旁CRRT联合俯卧位通气治疗的22例重症ARDS患者进行研究，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料

回顾性分析2020年8月至2023年3月河南大学淮河医院收治的22例需行床旁CRRT联合俯卧位通气治疗的重症ARDS患者为研究对象，其中男8例、女14例，年龄26～76（61.2±10.2）岁，基础疾病：重症肺炎9例、脓毒血症6例、脑出血3例、急性有机磷中毒3 例、急性重症胰腺炎1例。纳入标准：⑴符合ARDS柏林诊断标准［6］；⑵机械通气，呼气末正压（PEEP）≥5 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），氧合指数≤150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）［7-8］；⑶血流动力学稳定；⑷患者及家属同意，且签署知情同意书。排除标准：⑴血流动力学不稳定；⑵骨科限制体位如颈、脊柱损伤等；⑶重型颅脑损伤；⑷妊娠。

本研究经河南大学淮河医院伦理委员会审批通过（伦理委员会编号：202220）。

2.仪器设备

使用VG70型呼吸机（北京谊安公司），ABL800型血气分析仪（丹麦Radiometer公司），multiFiltrate急性透析和体外血液治疗机（德国Fresenius公司），AU5800全自动生化分析仪（美国Beckman Coulter公司），试剂盒（美国R&D Systems公司）。

3.方法

所有患者均符合床旁CRRT使用指征［9］，根据细菌学证据、药敏试验结果给予敏感抗生素抗感染治疗，并积极治疗原发基础疾病，给予有创呼吸支持，俯卧位通气前给予镇痛、镇静药物，必要时联合应用肌松药物治疗，达到目标性镇静（脑电双频指数45～60）、镇痛［重症监护室疼痛观察工具法（CPOT）评分0分］后，由5名医护共同协助翻转患者于预制的海绵垫上（图1）。结合本院实际情况，采取每日约16 h（7∶00—23∶00）俯卧位时间［10-11］。应用VG70型呼吸机，采用小潮气量、高频、高呼气末正压通气，呼吸机参数：辅助/控制通气，潮气量4～6 ml/kg，呼吸12～35次/min，呼气末正压 10～24 cmH2O，平台压≤30 cmH2O，使指脉氧饱和度达88%～95%；CRRT参数：选择连续静脉-静脉血液净化模式（后稀释法），血流量200～300 ml/min，置换液流量35～55 ml/（h·kg），时间 24 h/d。根据患者凝血功能及肝功能，实施针对性的抗凝治疗方案，根据患者凝血指标滴定方式调整抗凝药物剂量（图2），治疗期间每日进行纤维支气管镜检查及治疗，床边胸片评估肺部情况（图3）。患者病情改善，恢复仰卧位后氧合指数＞150 mmHg且持续6 h以上［7］。本院要求达24 h以上，22例患者在约7 d达到目标值，结束俯卧位通气。本研究治疗后观察指标均为结束俯卧位通气当天后测得。

图1 翻转患者于预制的海绵垫上，保护生殖器及固定气管插管、透析管路

图2 床旁连续肾脏替代疗法（CRRT）治疗，监测凝血功能调整抗凝药物量及速度

图3 重症急性呼吸窘迫综合征患者俯卧位治疗前后床旁X线。A为俯卧位前床旁X线，双肺炎症，右肺大面积斑片状影并肺不张；B为俯卧位治疗后床旁X线，可见右肺大面积斑片状影消失，肺纹理延伸至胸膜

4.观察指标

⑴氧合指标：对比治疗前后动脉血氧分压（PaO2）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）。⑵血流动力学指标：对比治疗前后心率、平均动脉压（MAP）、中心静脉压（CVP）。⑶炎症指标：对比治疗后血清C-反应蛋白（CRP）、白细胞介素-1（IL-1）、IL-6、IL-10。

5.统计学方法

采用SPSS 20.0软件分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（）表示，组内采用配对t检验，计数资料以例（%）表示，行χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.治疗前后氧合指标比较（表1）

表1 22例重症急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后氧合指标比较（）

表1 22例重症急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后氧合指标比较（）

注：采用床旁连续肾脏替代疗法联合俯卧位通气治疗；PaO2为动脉血氧分压，PaCO2为动脉血二氧化碳分压，PaO2/FiO2为氧合指数，SpO2为脉搏血氧饱和度；1 mmHg=0.133 kPa

SpO2（%）85.07±2.69 94.62±1.16 2.134 0.026时间治疗前治疗后t值P值PaO2（mmHg）56.25±7.14 92.23±10.08 8.944＜0.001 PaCO2（mmHg）47.72±8.69 35.65±5.20 4.113 0.009 PaO2/FiO2（mmHg）176.62±15.42 280.02±25.64 11.012＜0.001

治疗后PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均高于治疗前，PaCO2低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.治疗前后血流动力学指标比较（表2）

表2 22例重症急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后血流动力学指标比较（）

表2 22例重症急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后血流动力学指标比较（）

注：采用床旁连续肾脏替代疗法联合俯卧位通气治疗；MAP为平均动脉压，CVP为中心静脉压；1 mmHg=0.133 kPa，1 cmH2O=0.098 kPa

CVP（cmH2O时间心率（次/min）MAP（mmHg））10.23±4.12 9.02±3.14 0.608 0.325治疗前治疗后t值P值102.50±5.52 90.55±2.26 2.375 0.014 62.26±4.50 80.05±5.35 5.125＜0.001

治疗后心率低于治疗前，MAP高于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗前后CVP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.治疗前后炎症指标比较（表3）

表3 22例重症急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后炎症指标比较（）

表3 22例重症急性呼吸窘迫综合征患者治疗前后炎症指标比较（）

注：采用床旁连续肾脏替代疗法联合俯卧位通气治疗；CRP为C-反应蛋白，IL为白细胞介素

IL-10（ng/L）65.75±7.62 31.03±7.24 6.014＜0.001时间治疗前治疗后t值P值CRP（mg/L）120.56±40.78 37.87±10.68 10.177＜0.001 IL-1（ng/L）42.25±6.26 25.75±7.18 3.241 0.004 IL-6（ng/L）58.32±9.06 20.87±8.47 6.262＜0.001

治疗后CRP、IL-1、IL-6、IL-10水平均低于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

4.病死率

2例重症肺炎患者分别在ICU治疗8～9 d后转呼吸内科，后病情再次加重，放弃治疗死亡；2例高龄新冠病毒导致重症肺炎患者ICU治疗12 d后，放弃治疗死亡；1例有机磷中毒患者ICU治疗15 d后，放弃治疗死亡；1例有机磷中毒患者俯卧位通气、CRRT第10天结束后转下级医院治疗，第25天明显好转出院；1例有机磷中毒患者ICU治疗42 d后，转康复科康复治疗，第86天出院；1例急性重症胰腺炎患者ICU治疗16 d，病情稳定后转南京大学医学院附属鼓楼医院就诊，发病第46天留置腹腔引流管出院。余5例重症肺炎，6例脓毒血症，3例脑出血，ICU治疗7～12 d后，转相应科室后好转出院；28 d总体病死率22.7%。

讨论

目前，ARDS患者日益增多，而非重症医师对ARDS患者认识不足，对早期ARDS患者识别率不足50%［12］。随病情进展，重症ARDS患者病死率高达35%～46%［12-13］，对于其治疗，在积极治疗原发疾病的同时，治疗ARDS的关键是纠正肺泡通气/血流比，减轻炎症因子对脏器的损害。当患者处于仰卧位时，重力效应严重影响背侧肺组织膨胀，前侧肺泡则过度通气，而血流灌注相反，出现大量通气死腔，引发通气/血流比例严重失衡。俯卧位通气通过以下作用改善患者氧合：⑴复张重力（包括肺、心脏、纵隔）所致背侧塌陷或受压的肺泡，改善肺泡通气，降低肺内分流。⑵大量痰液、分泌物依靠重力引流，进一步解除气道梗阻，改善通气，进而改善氧合。⑶患者血流动力学稳定，未减少背侧肺泡区血液供应，且胸廓顺应性改善［14］，同时增加腹侧、背侧通气，通气血流比明显改善。

本研究中，通过改变患者体位即俯卧位通气，显著改善患者通气状况及氧合指标，可见俯卧位通气是治疗ARDS患者一种非常有效的辅助治疗手段。另有研究表明，炎性反应失调、内皮细胞和上皮细胞通透性增加是ARDS发病机制的核心［15-17］。当ARDS发生时，肺泡毛细血管损伤和通透性增高，炎症细胞迁移、聚集，激活和释放炎症介质，启动和推动ARDS“炎症瀑布”，导致器官功能障碍。研究显示，ADRS患者病情严重程度与IL-1、IL-6、IL-10等炎症因子水平密切相关［17-19］。而CRRT通过弥散、对流、吸附，清除体内细胞因子、炎症介质、过多水分及代谢废物、毒物，减轻器官损伤、肺水肿，促进患者恢复。刘霜等［20］使用床旁CRRT治疗1例ARDS患者取得良好的临床效果。在国内外研究中支持炎性反应早期行CRRT干预［9，21］。本研究中早期行床旁CRRT清除患者血液中毒素及炎症因子，治疗后血清CRP、IL-1、IL-6、IL-10水平均低于治疗前，患者病情得到改善，显示CRRT可有效减轻ARDS患者炎性反应，治疗效果较好。本研究中，患者俯卧位通气联合床旁CRRT治疗后PaO2、SpO2、PaO2/FiO2均明显高于治疗前，PaCO2低于治疗前（均P＜0.05）。符合杜玉明等［22］俯卧位通气可以有效改善重症肺炎患者的氧合分析结果。另研究中患者28 d总体病死率为22.7%，略低于相关研究报道的30.0%［12，23］，显示CRRT联合俯卧位通气治疗ARDS患者的有效性。

尽管CRRT联合俯卧位通气在治疗ARDS患者效果可以肯定，但因俯卧时间较长，所有患者均出现不同程度压疮，皮肤完整性破坏及患者处于免疫抑制状态，增加感染风险。有研究提出改良俯卧位方法在改善患者症状的同时，减少压疮发生，其临床效果有待进一步研究［3，24］。

CRRT联合俯卧位通气通过改善氧合、清除炎症因子，显著改善ARDS患者肺功能，保护脏器功能，为ARDS患者原发病的治疗赢得时间，改善预后。本研究入组要求严格，样本数量少，存在偶然性，未来将设置对照组，多中心临床研究验证。

利益冲突作者声明不存在利益冲突