胰十二指肠切除术后短期效果危险因素分析

唐 鹏,张峻烽,杨佳丽,郭诗翔2,3,,王槐志△

(1.重庆医科大学,重庆 400042;2.中国科学院重庆绿色智能技术研究院,重庆 400714;3.中国科学院大学重庆学院,重庆 400714;4.重庆市人民医院肝胆胰腺外科,重庆 401147)

胰十二指肠切除术(pancreatoduodenectomy,PD)在胰腺肿瘤治疗中至关重要,是胰腺恶性肿瘤唯一潜在根治性疗法[1]。随着手术技术的改进及重症监护管理水平的提高,高容量医疗中心PD死亡率已降至1%～2%[1-3],但术后并发症发生率仍然较高,如术后胰瘘、感染、出血、胃排空延迟等,严重影响患者生活质量和预后[4]。目前关于PD术后并发症危险因素的研究尚无统一的结论,也无明确预防措施[5-6]。本研究旨在探讨PD术后主要并发症及术后腹腔引流及住院时间的影响因素,以期指导临床医生制订精准治疗方案,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2020年4月至2022年7月于重庆市人民医院肝胆胰腺外科行PD的100例患者的病历资料。纳入标准:(1)因胰腺及壶腹周围良恶性病变行PD治疗;(2)卡氏(Karnofsky,KPS)评分>50分且能耐受手术。排除标准:(1)合并严重系统性疾病;(2)恶性肿瘤远处转移;(3)联合其他脏器切除;(4)经腹腔镜或机器人辅助下PD;(5)全PD或保留十二指肠的胰头切除术。本研究已经过重庆市人民医院医学伦理委员会批准豁免知情同意申请(KY-S2023-012-01)。

1.2 方法

1.2.1资料收集

收集患者一般情况、既往病史、手术前后实验室检验结果、影像学检查、手术及病理资料、术后情况。

1.2.2术后并发症的定义

(1)术后腹腔感染:根据共识[7]定义为手术3 d后患者出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等临床表现,持续24 h以上,白细胞计数明显升高、低白蛋白血症和贫血,腹腔内液体积聚或穿刺抽出液为脓性或检出细菌。(2)术后胰瘘:参照国际胰腺外科学组(international study group of pancreatic surgery,ISGPS)胰瘘[5]定义为术后3 d以上腹腔引流液淀粉酶浓度>正常血清淀粉酶上限3倍,且出现以下情况之一,①胰周引流持续超过3周;②相关临床决策改变;③积液需经皮穿刺或内镜干预;④胰瘘相关出血需行血管造影;⑤胰瘘引起感染、器官功能衰竭、需要再次手术或死亡。(3)术后出血:根据ISGPS[8]定义为通过腹腔引流管或鼻胃管失血、呕血或黑便,可伴有心律、血压的升高或血红蛋白浓度降低。(4)术后胃排空延迟:根据ISGPS[9]定义为术后需要胃管持续放置超过7 d或术后超过7 d因恶心、呕吐重新放置胃管,术后14 d不能耐受口服固体饮食。

1.2.3患者管理

手术患者实行全程同质化管理,术前进行全面检查,评估病情后制订手术方案。所有手术均由科室具有高级职称的医师施行,胰肠吻合采用胰管对空肠黏膜端侧吻合,并放置胰管内支撑管行胰液外引流。所有患者术中及术后3 d常规应用三代头孢预防感染;术后定期复查血生化检验及胸腹部CT;记录各引流管拔除时间,除T管及胰管支撑管外的腹腔引流管全部拔除时间记为术后腹腔引流时间。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 患者临床特征

100例患者中男57例,女43例,平均年龄(58.5±10.4)岁,BMI(21.9±2.6)kg/m2。有慢性基础疾病45例,腹部手术史31例,美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)评分≥3分41例。干预前黄疸(血清总胆红素≥34.2 μmol/L)39例,术前黄疸34例,术后7 d黄疸24例。术前白蛋白(38.9±3.5)g/L,术后2 h(31.1±4.1)g/L,术后7 d(34.1±2.9)g/L。术前前白蛋白(200.4±57.7)mg/L,术后2 h(155.0±47.6)mg/L,术后7 d(117.2±31.5)mg/L。术前胆道引流27例,胆道引流持续时间10(7,15)d。影像学诊断到手术间隔8(6,11)d。手术方式:保留幽门的胰十二指肠切除术26例,标准胰十二指肠切除术27例,扩大清扫胰十二指肠切除术40例,扩大清扫胰十二指肠切除术及血管重建7例。手术时间(472.1±100.6)min,胰腺质地硬39例。病理诊断良性37例,恶性63例。切缘状态R0 59例,R1 4例。术后腹腔引流时间18(13,28)d,术后住院时间28(20,37)d,总住院时间38(28,59)d。

2.2 单因素分析结果

腹腔感染与无腹腔感染患者各因素比较,差异无统计学意义(P>0.05)。与无术后胰瘘患者比较,术后胰瘘患者BMI更大(P<0.05)。与无胃排空延迟患者比较,胃排空延迟患者术前胆道引流率更高(P<0.05)。感染并发症(包含腹腔感染、肺部感染、切口感染等)发生率为43%(43/100),与无感染患者比较,感染患者年龄更大,术前胆道引流率、黄疸比例更高,术后2 h白蛋白水平更低,手术时间更长(P<0.05)。总并发症发生率为62%(62/100),与无并发症患者比较,并发症患者年龄更大,BMI、术前胆道引流率、黄疸比例更高,术后2 h白蛋白水平更低,手术失血量更大(P<0.05),见表1。

术后腹腔引流时间与术前胆道引流、术后7 d黄疸、术后7 d白蛋白及术后7 d前白蛋白有相关性(P<0.05)。术后住院时间与术前胆道引流、术后7 d黄疸、术后2 h白蛋白、术后7 d白蛋白、术后7 d前白蛋白和手术失血量有相关性(P<0.05),见表2。

表2 术后腹腔引流及住院时间与临床特征的相关性分析

2.3 多因素分析结果

将与术后并发症有相关性的协变量纳入logistic回归分析,结果显示高龄、手术时间长是PD术后总感染并发症发生的独立危险因素(P<0.05),高BMI是术后总并发症发生的独立危险因素(P<0.05),见表3。

表3 术后并发症多因素分析

将与术后腹腔引流及住院时间有相关性的协变量纳入Cox回归分析,结果显示腹腔感染、术后胰瘘的发生是术后腹腔引流时间延长的独立危险因素(P<0.05),术后2 h低白蛋白水平及感染、术后出血、术后胰瘘和胃排空延迟的发生是术后住院时间的独立危险因素(P<0.05),见表4。

表4 术后腹腔引流及住院时间多因素分析

2.4 ROC曲线测试结果

总并发症的ROC曲线下面积为0.735(95%CI：0.633～0.836,P<0.001),具有中等预测价值。感染类并发症的ROC曲线下面积为0.738(95%CI：0.635～0.842,P<0.001),具有中等预测价值,见图1。

A:总并发症;B:总感染并发症。

3 讨 论

PD是胰头、胆总管远端及壶腹周围肿瘤的主要治疗方法,也可用于缓解由于慢性胰腺炎和胰管结石等疾病引起的疼痛和消化系统问题,提高患者生活质量。目前PD术后并发症发生率较高,可能导致患者术后恢复时间延长,增加住院时间和费用,影响远期预后甚至威胁患者生命。

胰瘘是PD术后常见并发症之一,ROBERTS等[10]研究结果显示,BMI和胰管直径与胰瘘独立相关。本研究结果也提示,BMI可能是术后胰瘘的危险因素,且在多因素分析中发现高BMI是总并发症的独立危险因素(P<0.05)。肥胖是多种慢性基础疾病的常见危险因素,如心血管疾病、糖尿病。同时,有研究表明,肥胖是胰腺癌的危险因素之一,可能与术后并发症风险增加和预后较差有关[11-12]。在PD术后,肥胖患者由于胰腺组织中脂肪浸润和炎症增加,更容易出现术后胰瘘、腹腔感染等并发症[13]。

本研究结果显示,患者接受PD后白蛋白水平较术前平均值降低7.8 g/L,前白蛋白降低46.2 mg/L,手术的巨大创伤及术后全肠外营养支持可能是蛋白水平过低的主要原因。此外,本研究还发现低白蛋白水平可能是术后出血的潜在危险因素,多因素回归分析显示低白蛋白水平是术后住院时间延长的危险因素(P<0.05)。白蛋白和前白蛋白是人体内重要的蛋白质,参与包括免疫反应、炎症反应、细胞凋亡等多种生理过程。研究表明,术后早期白蛋白和前白蛋白水平可以反映机体免疫状况和炎症反应,如果水平过低,可能会增加感染、肠穿孔、腹腔出血等并发症的风险[14]。因此,在术后早期密切监测白蛋白和前白蛋白水平,对预防并发症发生和加速患者康复非常重要。

感染也是PD术后常见并发症,严重腹腔感染可导致患者PD术后死亡[15-16]。尽管单因素分析中未发现腹腔感染相关危险因素,但高龄和手术时间长是总感染并发症的独立危险因素(P<0.05)。手术时间长意味着体内组织暴露时间更长,增加微生物进入腹腔风险,还可引起术中失血和体液丢失增加,引起术后白蛋白水平降低及免疫功能下降,从而导致术后恢复时间延长,术后感染风险增加[17-18]。因此,预防感染除术中严格无菌操作、减少术中出血及缩短手术时间外,也应注意加强患者术前营养状态,从而更好地应对手术创伤。

本研究结果显示,术前胆道引流是胃排空延迟的唯一危险因素(P<0.05)。胃排空延迟往往会导致患者术后住院时间延长,且肠内营养延迟会导致营养状态差,影响患者术后恢复。术前胆道引流是术前黄疸的常见治疗方式,高胆红素血症可能引起肝功能障碍、凝血功能障碍、胆道感染、脂肪和脂溶性维生素吸收障碍等,导致手术风险增加,术前胆道引流理论上能降低重大手术的风险[19]。然而多项研究认为术前胆道引流并不能降低PD术后主要并发症及死亡率,且观察到常规术前胆道引流会导致手术延迟并增加术后感染风险,因此,不推荐术前常规使用胆道引流[20-23]。胆道引流本身有支架堵塞、胆道感染等并发症风险,在术前胆道引流前需要进行全面评估,严格把握适应证。

PD的高并发症发生率可能需要集中化、全程同质化管理来解决。有研究显示,PD术后结果与医院年手术量有相关性,年手术量超40台次相较于20台次的医疗中心,患者PD术后总生存期有明显延长[24-25]。改善术后结果不仅需要手术技术的改进,围手术期营养支持、术后护理和监测同样重要,将患者集中在大容量医疗中心进行同质化管理可能改善PD术后结果。

综上所述,高BMI是总并发症发生的独立危险因素,低白蛋白水平是术后住院时间延长的独立危险因素,高龄、手术时间长是术后感染发生的独立危险因素。除了手术方法的不断改进,合理的围手术期营养支持和术后监测也可以减少或预防患者PD术后并发症发生,缩短住院时间并提高生活质量。本研究也存在一定局限性:(1)为回顾性分析,可能存在选择偏移;(2)为单中心临床研究,样本量可能不足,对统计效度有一定影响,缺乏外部验证;(3)关于胆漏、乳糜漏等并发症,由于发生率过低,仅纳入总并发症进行探讨,并未单独进行分析。