中药联合封堵器减少钬激光碎石所致输尿管狭窄的疗效研究

廖土明 曾炜芳 刘良金 何燊 关刚强 李雄才 朱和荣 吴佳桥 杜伟

广东省中西医结合医院泌尿外科，佛山 528200

输尿管钬激光碎石取石术后发生输尿管狭窄的情况在临床上较为常见，在碎石过程中发出的激光使局部产生高温从而容易损伤黏膜下层及肌层，有关文献报导输尿管镜钬激光碎石术后出现输尿管狭窄或闭锁的概率为0.5%～12.0%［1］，医源性输尿管狭窄的发生同钬激光的使用受到广泛关注。本研究通过采用活血化瘀助软化中药方剂联合封堵器应用在钬激光处理中上段输尿管结石，观察其疗效及其对并发症的影响。

资料与方法

1.临床资料

回顾性分析广东省中西医结合医院2015年1月至2023年3月共200例输尿管中上段结石患者，男性144例，女性56例，年龄（52±13.8）岁。按照术中有无使用封堵器及术后有无服用中药，分为A组（钬激光联合封堵器和中药）66例与B组（单纯钬激光）70例，C组（钬激光联合封堵器）64例。3组患者年龄、性别、术前肾积水程度和结石位置比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表1）。（1）纳入标准：①符合输尿管结石的西医诊断标准及中医淋证（石淋）的湿热蕴结夹气滞血瘀型的诊断标准，所有患者均经B超、静脉肾盂造影（IVP）或CT检查确诊为输尿管中上段结石（结石位于第1腰椎～骶髂关节下缘位置）；②参与本研究的患者年龄为18～80岁；③结石直径＜2.0 cm。（2）排除标准：①合并其他可能影响本研究结果的疾病，如凝血功能障碍、糖尿病、慢性肝脏疾病等；②不能取膀胱截石位、双输尿管畸形、脊柱严重畸形、输尿管狭窄、合并妊娠、哺乳或认知功能障碍的患者；③其他可能影响本研究结果的疾病，包括近期有外伤、泌尿系严重感染的患者；④合并恶性肿瘤、肾盂肾炎的患者；⑤输尿管下段结石（由于碎石时结石不容易游走至肾脏，并且在输尿管膀胱壁内段的结石使用钬激光碎石容易人为钬激光损伤输尿管及定位碎石困难）。

本研究经广东省中西医结合医院医学伦理委员会审核批准（伦理号2022-020），参与者自愿签署知情同意书。

2.手术方法

全麻，术中采用膀胱截石位，输尿管硬镜下钬激光碎石，配合使用结石封堵器（上海英诺伟医疗器械有限公司，IVX-SC10型，生产批号：191011-SC）。手术器材：腔镜器材［8/9.8F狼牌（wolf）输尿管硬镜］、科瑞达85 W钬激光碎石机等。输尿管硬镜缓慢入镜至结石部位，观察结石情况。将涂有石蜡油的封堵器叶片通过封有防水帽的输尿管镜次要通道腔内插入，叶片通常从结石位置的“5”点位置插入，完全穿越结石后需将手柄后退后卡锁到位，使叶片折叠呈螺旋状，在结石近端封堵拦截住结石并隔离开输尿管黏膜。在主要通道腔内插入直径200 μm的钬激光光纤进行碎石，将钬激光功率设置为0.8～1.0 J/10～20 Hz，持续用灌注泵泵水，保持视野清晰。采用阵发性、“蚕食”样方式碎石，并且对可活动性结石遵循“从结石边缘到中心，从上方往下方，用光纤推动结石并将结石竖起，结石侧方、后方均以封堵器叶片为着力点”的技巧进行碎石；对嵌顿性结石则遵循“从中心向周围”的碎石方式，将结石粉碎成直径＜2 mm的颗粒或粉尘，始终碎石过程中让封堵器隔离开输尿管黏膜。若结石松动游走至扩张的输尿管处，在输尿管扩张处拦截封堵结石，尽可能将停留处的输尿管结石松动并移位离开水肿的输尿管壁，避免碎石时损伤水肿的输尿管壁。碎石结束后将钬激光光纤及结石封堵器分别退出。插入斑马导丝，术后常规留置一根F4.7美国BARD的D-J管3～4周。均由同一医师团队进行手术。

3.自拟处方组成及剂型

自拟方剂：白花蛇舌草40 g，苦参20 g，鱼腥草25 g，土茯苓25 g，淫羊藿15 g，山茱萸15 g，猪苓25 g，泽泻15 g，益母草25 g。用法：水煎服，一日一剂。服用2周。

4.疗效评定

根据肾积水程度评估为痊愈、显效、进步、无效。

5.统计学方法

结果

1.术后肾周血肿并发症发生率

钬激光联合封堵器和中药组术后未出现肾周血肿；钬激光联合封堵器组术后未出现肾周血肿；单纯钬激光组术后出现2例肾周血肿，钬激光联合封堵器和中药组与单纯钬激光组、钬激光联合封堵器组肾周血肿并发症发生率比较差异无统计学意义（χ2=2.474，P＞0.05）。见表2。

表2 3组输尿管中上段结石患者术后肾周血肿情况比较[例（%）]

2.术后输尿管狭窄发生率

术后3个月复查显示，钬激光联合封堵器和中药组65例无狭窄，1例出现上段狭窄，狭窄率1.5%；钬激光联合封堵器组64例无狭窄，2例出现上段狭窄，狭窄率3.1%；单纯钬激光组62例无狭窄，5例出现上段狭窄，2例出现中段狭窄，1例出现输尿管闭锁，狭窄率11.4%；3组比较差异有统计学意义（χ2=6.412，P＜0.05）。钬激光联合封堵器和中药组与单纯钬激光组比较差异有统计学意义（χ2=5.402，P＜0.05）。钬激光联合封堵器和中药组与钬激光联合封堵器组比较差异无统计学意义（χ2=0.374，P＞0.05）。钬激光联合封堵器组与单纯钬激光组比较差异无统计学意义（χ2=3.331，P＞0.05）。见表3。

表3 3组输尿管中上段结石患者术后输尿管狭窄情况比较[例（%）]

3.术后结石清除率

术后3个月复查显示，钬激光联合封堵器和中药组65例结石完全消失，1例因碎石上移至肾内术后未排出，结石清除率98.5%；钬激光联合封堵器组62例结石完全消失，2例因碎石上移至肾内术后未排出，结石清除率96.9%；单纯钬激光组58例结石完全消失，12例因结石上移至肾盂肾盏术后未完全排出，结石清除率82.9%；3组结石清除率比较差异有统计学意义（χ2=12.842，P＜0.05）。钬激光联合封堵器和中药组与单纯钬激光组结石清除率比较差异有统计学意义（χ2=9.597，P＜0.05）。钬激光联合封堵器和中药组与钬激光联合封堵器组结石清除率比较差异无统计学意义（χ2=0.374，P＞0.05）。钬激光联合封堵器组与单纯钬激光组结石清除率比较差异有统计学意义（χ2=7.022，P＜0.05）。见表4。

表4 3组输尿管中上段结石患者术后结石残留情况比较[例（%）]

4.术后肾积水情况

术后3个月复查显示，钬激光联合封堵器和中药组肾积水11.0（0，15.0）mm；钬激光联合封堵器组肾积水9.5（0，13.0）mm；单纯钬激光组肾积水7.5（0，13.0）mm；3组肾积水改善程度比较差异无统计学意义（H=2.894，P＞0.05）。

讨论

输尿管钬激光碎石广泛应用于临床，具有“钻孔效应”的汽化作用将结石或息肉汽化成为细小的颗粒或组织，钬激光的局部高热，可造成输尿管黏膜的局部热损伤，甚至累及黏膜下层及肌层。发生输尿管狭窄的原因很大一部分来自医源性损伤，通常输尿管狭窄大多数发生在术后第一年。刘为池等［2］认为钬激光碎石对输尿管有损伤作用，可导致输尿管狭窄，尤其对嵌顿性结石要注意操作技巧和术后正确的预防及随访。有学者认为气压弹道碎石与钬激光碎石相比较，认为术中操作不当的情况下钬激光更容易导致医源性的输尿管狭窄。叶照华等［3］认为钬激光处理较大的结石、多发结石或是嵌顿性结石时，应注意手术操作避免损伤输尿管，降低输尿管狭窄的发生。刘跃闻等［4］认为结石长径、积水深度、息肉包裹、手术时间及接受体外冲击波碎石术（ESWL）均是输尿管取石术（URL）术后输尿管狭窄的独立危险因素。输尿管狭窄目前是钬激光碎石术后常见的远期并发症，发生概率为0.5%～12.0%［1］。本研究的70例B组（单纯钬激光）术后输尿管狭窄发生率为11.4%，仍需得到重视，狭窄的来源与钬激光的使用密切相关。

目前，封堵器主要用于碎石过程中拦截结石，避免结石游走移位，尚未有关于采用封堵器减少钬激光对输尿管损伤的研究报道。输尿管管路封堵器［5-7］（上海英诺伟公司，TMIVXSC10）是一种防止结石漂移装置，其由外管、导丝、叶片和手柄组成，其中医用高分子材料制成的叶片，表面有亲水性润滑涂层，质地柔软。在使用封堵器时叶片从结石旁间隙穿越并呈螺旋样展开，结石的着力点位于叶片上，既可以避免结石漂移，固定结石，又可对管壁起着隔热效果，减少输尿管粘膜的热损伤，避免“水煮”输尿管，不仅提高了钬激光的碎石清石效率，也减少术中、术后并发症的发生。

为尽量避免输尿管钬激光碎石术对输尿管的损伤及产生的不利影响，我们探讨术中使用螺旋叶片样的封堵器来减少结石及钬激光对输尿管黏膜的损伤，从而显著降低此类患者发生医源性输尿管狭窄的可能性，发挥其临床应用价值。通常报道研究中药的排石效果，少有报道中药在预防手术导致输尿管狭窄方面的研究。杨平和陈雪莲［6］报道经尿道输尿管镜镜体扩张术联合中药汤剂治疗输尿管狭窄并结石效果良好。黄涛等［7］认为输尿管镜微创手术结合活血消瘀散治疗输尿管狭窄具有手术时间短、创伤小、手术安全、效果好、术后不易复发等优点。术后联合中药汤剂不但可以促排石，还能兼有补气养阴作用。采用中西医结合治疗，加快身体康复，提高患者预后质量。本研究采用益母草、牛膝：活血化瘀，改善微循环，改善组织营养，使胶原纤维疏松、变细，具有促软化及吸收的功效，对修复病损组织器官有一定作用；泽泻、猪苓：清热利湿的药物具有促进粘膜免疫、抗菌消炎；白花蛇舌草：其能刺激网状内皮系统增生，具有增强机体正常吞噬功能，调节体液、细胞免疫功能，有明显抗炎作用；苦参、鱼腥草、土茯苓：上述各药均可不同程度地增强机体免疫功能，抗炎消肿，促进吞噬细胞吞噬功能等作用；山茱萸、淫羊藿：补肾虚、助阳、强筋骨；牛膝、土茯苓、山茱萸：扶正祛邪、提高免疫功能和抗炎作用，总之该中药方剂主要功效：清热活血助软化、利水通淋、扶正祛邪，改善微循环，使胶原纤维疏松、变细，具有促软化及吸收的功效。

对于钬激光的热损伤及直接损伤输尿管的因素考虑，通过调控冲洗液的温度及改良的碎石方式来解决［8］。王进等［9］认为改良输尿管镜钬激光碎石术是治疗输尿管结石安全、有效的手术方法，熟练掌握进镜技巧并采用F3输尿管导管引导冲洗术区，术前速尿的使用以及结石封堵器等应用，可以有效的提高碎石成功率，缩短手术时间及术后住院时间，并减少术中术后并发症。万优等［10］认为结石以上输尿管宽度、结石所在部位输尿管壁最大厚度（UWTmax）和结石周围输尿管伴息肉生长是输尿管上段嵌顿性结石患者术后是否发生输尿管狭窄的独立预测因素。气压导弹碎石发生输尿管狭窄的机率降低，但面临术中结石游走的风险，钬激光处理黏膜息肉时，如果处理不当，可造成明显的输尿管黏膜苍白或者输尿管挛缩，发生输尿管狭窄机率大［11］。热损伤后部分患者输尿管局部出现凝固样坏死，进而形成病理性瘢痕组织，导致输尿管狭窄，严重者可引起输尿管堵塞［12］。输尿管狭窄以输尿管壁的缓慢纤维化为主要病理标志。但也有研究者认为，相同的灌注压下，局部水循环差，灌流率降低，而且为避免结石移位术中也会主动调低灌注率，激光击打时间过长局部水温必然明显上升［13］。输尿管结石的位置、直径，手术时间，耗水量，是URL术后出现输尿管狭窄的相关因素，结石位置越高、直径越大、手术时间越久、耗水量越多的病例术后越容易发生输尿管狭窄。事实上我们在采用封堵器钬激光碎石时，由于有封堵器的拦截，结石不容易游走至肾脏，较平时无封堵器碎石使用的水流灌注速度高及耗水量多，可有效降低钬激光碎石时的间接热损伤影响。对于病程（＞3个月）、嵌顿结石、结石直径（＞1 cm）、肾积水程度（中重度）、碎石术式（钬激光碎石术）是输尿管结石患者碎石术后发生输尿管狭窄的影响因素［14］。

除了激光本身的影响外，还有结石通过炎症反应导致输尿管息肉形成，结石长时间刺激诱发免疫反应导致狭窄形成［15］。结石合并息肉者在单纯钬激光碎石时更容易发生输尿管狭窄，与陈亮等［16］发现合并结石的输尿管狭窄术中发现息肉率达66.7%（48/72）基本相符。为有效减少再次发生狭窄的机率及提高狭窄部位的引流效果，术后常规留置2根双J管，引流6～12周，术后恢复良好［17-18］。刘吉平等［19］认为采用封堵导管拦截、钬激光碎石、取石网篮取石“三步法”治疗输尿管中上段结石可有效降低输尿管狭窄率（“三步法”观察组2.9%比单纯钬激光碎石对照组13.6%，P＜0.05）及输尿管损伤率（观察组4.4%比对照组16.7%）。我们联合封堵器、中药方剂、钬激光碎石综合处理可有效的减少输尿管狭窄发生率，采用封堵器及中药方剂治疗对减少输尿管狭窄发生率同以下方面有关：（1）采用封堵器后冲水量增加，不担心结石在灌注泵水压的影响下游走至肾脏，降低钬激光热损伤对输尿管壁的影响；（2）部分结石松动后因有封堵器阻挡，在输尿管扩张宽大的腔内碎石不容易损伤输尿管，避免对结石嵌顿水肿的输尿管壁热损伤或直接损伤；（3）视野清晰，减少钬激光碎石时间及对粘膜的损伤；（4）中药方剂的使用加速结石停留处输尿管壁局部粘膜的修复，活血化瘀助软化并促进水肿消退。

通常医源性输尿管狭窄一般形成于术后3个月，在输尿管狭窄形成的早期，患者一般无明显临床表现［20］，所以并发医源性输尿管狭窄的患者很容易错过最佳治疗时机。输尿管镜碎石术后3个月内常规行影像学检查，一旦发现有医源性输尿管狭窄，应当及时处理，避免肾积水继续加重。

输尿管碎石术后不可避免的或多或少的发生输尿管狭窄的情况，为有效的减少钬激光碎石时医源性输尿管狭窄的发生，除术中操作得当外，还可借助结石封阻器的优点，有效的避免术中对输尿管壁的损伤；发挥封堵器绝缘体隔热作用及阻挡功能，减少碎石对输尿管的损伤及结石游走；同时降低钬激光碎石时出现“水煮”输尿管的情况，减少输尿管热损伤、碎石对黏膜损伤后的瘢痕形成。此外我们运用中药活血化瘀助软化方剂的作用，加速结石处输尿管黏膜的再生修复及促进循环，减轻水肿，促进恢复黏膜连续性，减少输尿管平滑肌的瘢痕化。既可提高碎石清石效率，又可减少术后输尿管狭窄或闭锁的发生率，为钬激光碎石患者提供一种安全、有效、合适、并发症少的微创手术方法。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明廖土明：酝酿和设计试验，实施研究，起草文章；曾炜芳：采集数据，分析/解释数据；刘良金：采集数据，分析/解释数据；何燊：行政、技术或材料支持；关刚强：行政、技术或材料支持；李雄才：行政、技术或材料支持；朱和荣：行政、技术或材料支持；吴佳桥：行政、技术或材料支持；杜伟：酝酿和设计试验，指导