ICU 病人鼻黏膜压力性损伤的研究进展

高 杰，周会兰，陈柯宇，杨茂凡

川北医学院附属医院，四川 637000

压力性损伤（pressure injury，PI）一直是国内外研究的热点，作为全球公共卫生问题之一，其被视为一类由治疗带来的可预防和应避免的不良事件，同时也是考察医疗机构病人安全和护理质量的重要指标之一[1-2]。压力性损伤独特的“滚雪球”效应，使其在国际上被列为20 世纪治疗并发症花费比例最高的疾病之一，仅美国每年用于治疗压力性损伤的费用就达1 亿美元以上[3-4]。2016 年美国压力性损伤咨询委员会（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）将压疮（pressure ulcer，PU）正式更名为压力性损伤，并将医疗器械相关性压力性损伤（medical device related pressure injury，MDRPI）纳入该范畴，同时增加了黏膜压力性损伤（mucosal membrane pressure injury，MMPI）的定义[5-6]，标志着压力性损伤在成因及分型上进一步科学化、系统化。其中，黏膜压力性损伤作为压力性损伤的一类新亚型，因其发生的黏膜部位与寻常皮肤存在组织学的差异，所以在对其评估、识别、分类及报告上给临床医护人员造成了一定困扰，特别是在重症监护室（intensive care unit，ICU），这种黏膜压力性损伤高发的科室中更是如此[7]。虽然，近年来有关黏膜压力性损伤的研究逐渐增多，但主要集中在口腔黏膜领域，其余部位发生的黏膜损伤相关研究较少，主要原因可能是口腔黏膜的观察较其他部位更为直观、便利。可视化内镜技术的发展为隐蔽部位黏膜的观察提供了重要手段，鼻腔黏膜部位发生的压力性损伤也逐渐暴露在医护人员的视野中。即便如此，由于目前医护人员对鼻黏膜压力性损伤（nasal mucosal pressure injury）的认识不足、关注度不够[8]，最终易导致经鼻置管病人发生鼻黏膜压力性损伤，部分病人甚至由鼻黏膜压力性损伤引发鼻前庭狭窄、鼻中隔穿孔、鼻腔粘连及菌血症等并发症[4,9]，不仅加重病人的痛苦，延长病程的同时也增加不必要的医疗费用，甚至引起医疗纠纷等不良结局[10]。鉴于此，本研究针对重症监护室病人鼻黏膜压力性损伤的相关内容进行综述，以期为临床医护人员认识与预防鼻黏膜压力性损伤提供参考。

1 重症监护室病人鼻黏膜压力性损伤的定义与发生现状

1.1 定义

鼻黏膜压力性损伤是由于鼻腔黏膜组织受到医疗器械压迫或牵拉之后发生的黏膜组织局部损伤，根据定义其属于医疗器械相关性压力性损伤的一种，外部根源在于鼻胃管、鼻氧管等为了诊断或治疗而有计划使用的经鼻医疗器械[11-14]。有研究指出，鼻黏膜压力性损伤最常发生在鼻小柱部位的黏膜，其次为鼻中隔黏膜[9]。其黏膜组织在受到损伤的早期，外观通常为发炎状，可能存在水肿及刺痛，但由于黏膜本身就是红色，所以不易被肉眼识别，加之有些黏膜部位较为隐蔽，其表面可能会有松散柔软的凝结物附着，易被误判为分泌物的干燥堆积，进而被临床医护人员忽视[13,15-16]。同时，由于黏膜组织对压力的反应不同于表皮组织，黏膜一旦破损即发生溃疡，故多数黏膜压力性损伤在被发现时已损伤较深[13,17]。若进一步发展，轻则形成慢性创面，迁延不愈；重则引发感染，危及生命[4]。

1.2 发生现状

重症监护室病人是一类特殊且脆弱的人群，由于病情危重，绝大部分病人需要经鼻置管进行生命支持或治疗，加之其活动受限的同时又受到缺氧、血流动力学不稳定、组织灌注减少等压力性损伤高危因素的影响[18]，使其在理论上成为鼻黏膜压力性损伤的高发群体。研究显示，鼻黏膜压力性损伤的发生率分别为10%和35.47%[9,19]。但总体看来，有关重症监护室病人鼻黏膜压力性损伤发病率的研究十分有限，结果也存在显著差异。多数黏膜压力性损伤被纳入医疗器械相关性压力性损伤与皮肤压力性损伤一同进行报告，且未单独区分具体的受损黏膜部位，缺乏报告的准确性，因此很难确定其发生的确切程度[20-21]。一项国际压力性损伤调查显示，医疗器械相关性压力性损伤的发病率为0.6%，这其中既包括了黏膜压力性损伤，又包括了非黏膜压力性损伤[21]，与我国学者曹子璇等[17]发表的医疗器械相关性压力性损伤流行特征Meta 分析得出的黏膜压力性损伤发病率为40%差距较大，可能与各研究之间存在不同程度的报告不足或检测不足，以及数据收集方法、研究设计的不同导致异质性较大有关[22]。 总之，目前针对黏膜压力性损伤研究[9,11,17,19-20]所得出的发病率波动较大，为0.83%～35.47%[12]，这其中包括重症监护室中鼻黏膜压力性损伤的情况。希望未来临床医护人员可以使用标准化的收集方法和数据报告进行汇总，为鼻黏膜压力性损伤的流行病学研究提供参考依据。

2 重症监护室病人发生鼻黏膜压力性损伤的影响因素

鼻黏膜压力性损伤的形成是经鼻医疗器械、医源性因素及病人自身情况等外部、内部多因素共同作用下的不良结果。

2.1 外部因素

2.1.1 经鼻医疗器械的使用

近年来，在广泛应用医疗器械开展治疗的同时，也为医疗器械相关性压力性损伤的发生提供可乘之机，黏膜压力性损伤为医疗器械相关性压力性损伤，其发病率也逐年上升[23-24]。有研究指出，导致黏膜压力性损伤最常见的医疗设备是鼻胃管(51.60%)，其次是双鼻导管吸氧管(19.35%)[19-20]，由此可见鼻腔部位的黏膜是黏膜压力性损伤中最常见的损伤部位。

2.1.1.1 管道长时间压迫

有研究证明，长时间的经鼻置管是重症监护室病人鼻黏膜压力性损伤的危险因素，置管时间越长，局部黏膜越容易发生损伤[25]。其中约2/3 的鼻黏膜压力性损伤病人的黏膜损伤是在经鼻置管后4 d 内发生的[20]。这是由于鼻腔黏膜较薄，且无脂肪组织，当局部受到管道长时间的压迫，致血液循环不畅，引起黏膜毛细血管充血，造成血浆渗出和鼻黏膜水肿等病理生理改变，再加上鼻腔内部分泌物所形成的潮湿微环境，加快了鼻黏膜部位压力性损伤的发生[8-9]。

2.1.1.2 管道固定方式

经鼻管道的固定方式是管道给鼻黏膜造成压迫程度的重要影响因素，其与鼻黏膜压力性损伤的发生密切相关[26]。在临床工作中，重症监护室护理人员为了避免护理不良事件的发生，如意外拔管、管道滑脱等情况，可能会优先考虑管道固定的牢靠性，通常会用力牵扯胶布把鼻胃管等管道粘贴在鼻翼外侧的皮肤上，致使鼻内管道紧紧贴合鼻腔，从而加重了局部黏膜的受压[27-28]。

2.1.1.3 管道性质

有研究表明，当使用硬质、无弹性、型号过大且难以对其位置进行调整、抬起或移除进行透气的医疗器械时，极易破坏局部皮肤或黏膜的完整性，从而导致压力性损伤的发生[29-30]。

2.1.2 血管活性药物与镇痛镇静药物的使用

为了维持危重病人重要器官，如心脏和大脑的血液供应，通常会使用肾上腺素、多巴胺、垂体后叶激素等血管活性药物使小动脉和小静脉收缩的方式提高平均动脉压，但与此同时，也导致了鼻腔黏膜组织缺血、缺氧，在面临经鼻管道压迫时显著增加黏膜损伤的发病率[9]。此外，镇痛镇静也是重症监护室病人治疗的重要环节，但由于此类药物的使用会使病人感、知觉能力下降，甚至暂时失去意识，这就可能导致病人无法向医护人员充分表述自己黏膜部位发生的不适感，进而延误对鼻腔黏膜压力性损伤的发现[31]。

2.1.3 医护人员鼻黏膜压力性损伤预防的知信行水平

重症监护室医护人员对鼻黏膜压力性损伤的认知、态度及行为可能是其预防效果的决定性因素[32]。但目前研究表明，重症监护室医护人员对医疗器械性压力性损伤的相关知识了解不足，掌握程度较差，且在知识的传授与将其转化为实践之间仍然存在差距[7-8,33-35]，这其中也必然包括黏膜压力性损伤的有关情况，不利于重症监护室病人鼻黏膜压力性损伤的预防，进而增加其发病率。

2.2 病人因素

2.2.1 生理因素

有研究发现，鼻胃管等管道会随着胃肠道的生理蠕动而向内移动，但是由于外固定胶布的牵拉作用，会使管道再次复位，产生类似于“拔河”的现象，当病人咳嗽或打喷嚏时更为明显，这就导致了管道会不停往复地对接触的鼻黏膜组织产生小幅度的摩擦，进而对鼻黏膜产生持续的刺激，诱发鼻黏膜压力性损伤[27]。另外，鼻黏膜压力性损伤的发生与性别是否有关还有待验证。有研究提出，男性与医疗器械相关性压力性损伤之间存在相关性，但具体原因并不清楚[24]，可能与男性在重症监护室中更为急躁的性格而引起更多的躯体躁动，进一步导致管道与黏膜接触面产生更多的摩擦次数有关。国内学者张楠[36]通过动物实验研究发现，压力性损伤可能是在缺血/再灌注（ischemia/reperfusion，I/R）应激下，由热休克蛋白70（heat shock protein 70，HSP70）及凋亡相关蛋白B 淋巴细胞瘤-2 基因（B-cell lymphoma-2，Bcl-2）、Bcl-2 相关X 蛋白（Bcl-2-associated X Protein，Bax）介入所导致的细胞凋亡的结局，同时转化生长因子-β1（transforming growth factorbeta1，TGF-β1）在压力性损伤肌肉组织中的高表达可能影响压力性损伤创面的愈合。但该实验所采用的是普通压力性损伤动物模型，由于黏膜和普通皮肤在组织学上的差异，故该结果是否同样适用于黏膜组织的压力性损伤的解释还有待进一步研究。但另一方面也给未来研究提供了一定思路，希望能从分子水平上为临床黏膜压力性损伤的防治提供科学依据。

2.2.2 病理因素

重症监护室病人黏膜压力性损伤的发病率一直高于非重症病人，不仅是因为大量医疗器械的使用[7]，其所患严重疾病与低下的生理机能状态也是另一类重要影响因素。

有研究指出，病人的急性生理与慢性健康Ⅱ（APACHE Ⅱ）得分越高，则发生鼻黏膜压力性损伤的可能性就越大[9,25]。此外，重症监护室病人大多合并有感染，表现为发热，在病人退热期时，周围血管扩张的同时大量出汗，引起血容量减少、血压下降，导致鼻黏膜供血不足，从而加重鼻黏膜压力性损伤的程度。当病人合并糖尿病时，由于长期的高血糖造成其黏膜小血管内皮增生，且机体血管收缩与扩张不协调，加上缺氧损伤，在面对经鼻导管对其黏膜的刺激时更容易发生压力性损伤。所有的疾病对机体的营养储备都存在消耗，多数重症监护室病人的血清清蛋白都低于正常水平，这就导致其血浆胶体渗透压降低，容易引发组织与黏膜水肿，进而增加黏膜压力性损伤发生的风险。此外，较低的清蛋白水平还会影响损伤的愈合[25]，延长病程。

3 重症监护室病人鼻黏膜压力性损伤的检查、分期与风险评估

3.1 检查

疾病的诊断依赖必要的检查工具，常规鼻腔检查可使用鼻前镜，只需要明亮的光线便可对鼻腔情况进行简单观察，但缺点在于其观察的范围仅限于鼻腔的前半部分，对于后鼻腔的情况无法探查。近年来，随着内镜技术的发展，在鼻腔和鼻咽部，甚至鼻窦内部结构的检查中，鼻内镜的使用逐渐增多，因为其具有照明好、镜像清、可单人操作并且可以到达鼻腔各个角落等优点[37-38]。因此，对整个鼻腔和鼻窦黏膜病变的检查主要还是采用鼻内镜[39]。但是由于鼻内镜的侵入性和使用成本，决定了其在大多数住院护理单元都是难以获取的[40]，这就意味着并非所有经鼻置管病人的鼻腔情况都能得到充分观察。

3.2 分期

即便知晓病人发生了鼻黏膜压力性损伤，但目前针对其损伤还没有公认的分类与分级系统[41]。尽管2016 年NPUAP 更新了皮肤压力性损伤分期系统，却由于黏膜与皮肤在组织学和愈合特征上存在差异，导致该分期无法适用于黏膜压力性损伤[13,42]。国外学者Shapira-Galitz 等[40]在其对鼻胃管相关性压力性损伤的研究中将黏膜损伤分为0～4 级，共5 个等级，0 级为正常黏膜；1 级为黏膜浅表糜烂，即黏膜上纤维蛋白覆盖的糜烂；2 级为深度糜烂，即损伤累及比黏膜更深的组织；3 级为出现肉芽组织；4 级为暴露软骨或骨骼。但其并未详细阐述该分级的原因以及制定的过程，因此还需进一步验证其科学性与临床可操作性。此外，2017 年国外学者Reaper 等[43]创建了Reaper 口腔黏膜压力性损伤量表（ROMPIS），将口腔黏膜压力性损伤分为3 个阶段，从第1 阶段唇/颊部黏膜出现发红和分界以及水疱，或嘴角出现不变色红斑，但未出现组织损伤、溃疡，逐步加重到第3 阶段发生黏膜和黏膜下组织缺损。但该量表还需进行大规模多中心的临床验证与优化，且不能直接应用于鼻黏膜压力性损伤的分级。

3.3 风险评估

及时、准确的评估是预防疾病发生的首要步骤，评估越早，规避风险就越及时。压力性损伤的发生、发展是一个渐进性的病理过程，对其防护应该贯穿整个住院期间，缺少评估就意味着对其预防的工作流程存在漏洞或安全隐患，极易导致不良事件的发生[4,44]。

虽然，重症监护室护理人员每班会对病人皮肤情况进行常规评估，但不包括对黏膜组织的观察，除非黏膜组织已经出现较为明显的临床症状[45]。同时，目前临床使用较多的压力性损伤风险评估量表，如Braden评分量表、Waterlow 评分量表、Norton 风险评估量表等并不适用于由医疗器械引起的黏膜压力性损伤的风险评估[2]。国内学者宴蓉等[46]通过德尔菲法进行专家函询构建了经鼻肠内营养病人鼻黏膜压力性损伤风险预警分级标准及干预方案，一定程度上为肠内营养病人鼻黏膜压力性损伤风险管理提供了参考，但该标准尚未经过临床检验，还需结合具体实践与病人需求在临床应用中不断进行相关内容的调试和完善，同时其评估内容与方法是否适用于重症监护室病人还有待商榷。

4 重症监护室病人鼻黏膜压力性损伤的预防管理

由于目前缺少针对性的风险评估工具，所以只能从护理程序与管理策略的优化上预防鼻黏膜压力性损伤的发生。

4.1 强化病人管理

应将重症监护室中高APACHE Ⅱ评分且合并有高热、糖尿病史的病人列为鼻黏膜压力性损伤高危病人进行管理。此外，当病人使用血管活性药物与镇痛镇静药物时，应加强观察以减少鼻黏膜压力性损伤的发生。同时，要注意对重症监护室病人营养状态进行评估，包括但不仅限于清蛋白水平，因为除了清蛋白，微量元素在压力性损伤的修复过程中也会产生一定作用[47]。对出现营养不良的病人应该根据情况及时补充营养，因为黏膜损伤的修复是一个复杂的过程，能影响其复原进展的因素都不容忽视[48]。

4.2 加强经鼻医疗器械管理

首先，尽量选择柔软、有弹性且适合病人鼻腔尺寸的经鼻管道；第二，加强对经鼻管道处黏膜的评估。有研究推荐，对医疗器械接触部位的黏膜组织进行定期评估，每日不少于2 次，评估内容包括医疗器械对黏膜组织产生压迫的类型、大小及持续时间[7,49]；第三，改善经鼻管道固定方式。有研究采用“Q”型鼻贴[50]、叶形鼻贴[27]、3M 敷料高举平台法[8]以及异型气球支撑管道[51]等方式固定鼻胃管，有效地减小了鼻腔黏膜受到的压力，降低了鼻黏膜压力性损伤的发病率。也有研究使用“直牵法”固定导尿管，较常规的“侧牵法”有着更低的尿道黏膜压力性损伤发病率，其是否适用于经鼻管道的固定还有待研究[52]。但不论采用何种固定方式，都应尽量使管道悬置于鼻腔中，避免其与鼻腔黏膜产生接触，同时要注意粘贴的胶布不能遮挡住外鼻孔，以免影响对病人鼻腔情况的观察[53-54]。未来经鼻管道固定方式的改进方向不能只考虑其牢固性，更要关注其对鼻黏膜带来的负面影响[55]。最后，有研究指出，可通过常规交替放置鼻胃管或经口放置鼻胃管的方式预防鼻黏膜压力性损伤的发生[40]。

4.3 改善医源性因素

医护人员的知信行水平受多方面影响。知识掌握不足可能与其医院级别、学历以及作为其主要理论来源的教科书中相关内容更新滞后有关[35]；医护人员临床责任感和共情能力等会影响态度；而工作价值感、医患关系等则会对其行为产生影响。因此，需要根据不同的影响因素采取具有针对性的措施[56]，如重症监护室管理者可开展鼻黏膜压力性损伤相关概念与预防措施的培训，让医护人员知晓鼻黏膜压力性损伤的不良影响。同时，将经鼻管道的使用与观察纳入到护士岗前培训及专科培训中[15]，并制定正确使用经鼻管道的操作规范。此外，定期对医护人员进行鼻黏膜压力性损伤相关知识以及经鼻管道管理水平的考核，以此改善重症监护室医护人员对鼻黏膜压力性损伤的知识、态度与行为水平。当然，多学科合作进行目标管理、前瞻性护理管理、集束化护理、品管圈等对预防黏膜压力性损伤的发生也可起到积极作用[49,57]。

5 小结与展望

综上所述，目前有关重症监护室病人鼻黏膜压力性损伤的研究尚不足，未来亟须进行多中心、大样本流行病学调查，以确定其发生现状；同时还应加强对医护人员鼻黏膜压力性损伤相关知识的专业化培训，弥补其知识上的不足；此外，还需开发科学的鼻黏膜压力性损伤分级系统并构建风险预测模型与集束化的预防策略用于指导临床实践，从而降低鼻黏膜压力性损伤的发病率，改善病人生存质量，使重症监护室优质护理服务得到更深层的体现。