医疗保险基金监管与风险防控策略探究

李雪静

(烟台市芝罘区医疗保险事业中心，山东 烟台 264001)

1 引言

医疗保险基金监管是保证医疗保障体系稳定的核心关键环节，与参保人员的医疗卫生服务、社会民生保障等息息相关。近几年，我国不断出台相关政策，强调医保基金监管和风险防控的重要性和必要性。但在实际监管工作中，仍然存在监管机制不健全、法治体系不完善、监管资料保障不足等问题。因此针对问题所在，应重视监管与风险防控策略的优化改进，保障医疗保险基金高效安全运行。

2 医疗保险基金监管与风险防控的重要性

2.1 保障参保人员的合法权益

医疗保险是社会保险的一项关键分支，医疗保险基金分担了患者就医时的经济压力，在应对疾病治疗时可作为关键的资金储备，保障民生福祉，加强医保基金的监管和风险防控，利于保障参保人员的合法权益。但因为监管不力，违规套取医保基金的行为时有发生，使得老百姓的“看病钱”被错误利用，损害了参保人员的合法权益[1]。强调医保基金监管与风险防控，避免基金流失，使参保人员合法权益得到充分保障。

2.2 促进医保制度可持续发展

规范且完善的医疗保障体系为中国特色社会主义事业的开拓进取形成了良好的保障。医保基金监管制度是医保制度的重要内容之一，是医保基金稳定运行的制度保证。从可持续性发展角度分析，可将医疗保险分为制度和基金两方面的可持续性。借助于科学高效的管理，实现医保制度的可持续发展与医保基金的收支平衡，进而保障医保基金的可持续性。医保基金的稳定性是医疗保险发挥其功能的必要前提，加强医疗保险基金监管与风险防控，符合医疗保险体系可持续发展需求。依托完善、公正、客观的医疗保险基金监管体系，实现医保基金在筹集、运作以及支付过程的强化监管，保证基金的规范化、透明化和安全性。

2.3 使医疗服务行为更加规范

相关数据调查显示，截至2020年，我国医疗保险总参保人数达到13.61亿人，医疗保险保障范围日益扩大[2]。但在个人或者团体利益的驱使下，利用医疗服务信息不对称，诱导参保人员不合理医保消费的情况仍然存在。例如，大检查、医疗行为不合理等，减少参保人群医疗保险待遇基金和医疗资源的浪费。据相关记载，每年医疗保险监管所追回的资金占基金总支出的1%。因此，通过加强监管与风险防控，使医疗机构更规范地开展医疗服务。

3 我国医疗保险基金监管政策梳理

为加强医疗保险基金监管与风险防控，我国近几年来不断出台相关政策辅助监管。例如，在2018年国务院办公厅印发《国务院办公厅关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》，该《意见》明确指出，需明确医保基金监管主体，革新监管理念，由传统单向监管向协同监管转变，丰富监管手段；在2019年发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，该《通知》中明确指出，大力打击欺诈骗保行为，完善群众举报路径，健全问责机制；在2021年发布《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》，该《意见》中明确指出，加强医保基金监管，需健全医保基金监管制度体系，促进社会监督，实现多元化监控；在2021年出台《医疗保障基金使用监管条例》，该《条例》对监管部门的主体职责予以明确划分，进一步规范监管形式[3]。

政策的颁布为医保基金监管和风险防控提供了政策和制度支持，但在实际监管工作中仍然存在诸多阻碍，影响监管工作的高效开展，需予以深入分析，优化监管对策，实现医保基金的可持续发展。

4 医疗保险基金监管与风险防控存在的阻碍

4.1 未健全医保基金监管机制

医疗保障局的责任部门构成包括人社部、民政部、发改委和卫健委四个部门。

医保基金监管机制不健全，首先，表现在部门之间监管职责不清晰，在医保基金支付过程中，民政、财政、卫生健康、医疗保障等部门均具有监督管理权。但由于统筹监督机制不完善，监管工作较为分散，未形成合力。各部门之间职责划分不清晰，监管工作存在选择性和随意性。各部门之间因协调不佳，导致多层执法、重复执法的问题存在，对医保基金监管效能产生影响。这些问题的存在也不利于优化营商环境，对医疗保险的公平公正监管带来影响。

其次，医保基金基层监管权责被弱化[4]。一些地区采取医保基金市级统筹，主要由市级对基金监管和风险防控承担责任，县区级职能被弱化，导致监管力度不足，针对大型医院，县区级医保部门难以实现有效监管，导致基层医保部门在医保基金监管和风险防控方面缺少积极性。

最后，医保基金监管信息化水平不足。虽然在一些地区依托区块链、大数据等技术建立并实施医保智能监控平台，在监管工作中实现信息同步。但在实际工作中也面临一些新的问题，如监管的深度和广度不足，通常只是监督基金的支出情况，而对医院整体情况缺少监管。不同医疗机构间信息化水平存在差异，在数据共享、传输时面临阻碍，难以实现部门间的信息共享。另外 在线监控审核时，因数据库中缺少患者的健康档案，难以结合患者健康状态对医保支出情况进行判断。

4.2 医保基金监管法治体系不完善

现如今，我国主要依据2018年修订的《社会保险法》进行医保基金的监管与风险防控，但其内容多为原则性表述。

因此，医保基金监管法治体系不完善，首先，体现为医保监管法律不够完善。在《社会保险法》第87条和第88条中阐述了关于骗取社会保险待遇的处罚，但其内容表述较为抽象，在法律文本中未明确规定属于骗取的行为内容[5]。在处罚时，未结合实际影响因素，进一步量化裁量基准，致使医保基金相关监管人员对违规违法行为的处罚存在不公平性，导致监管部门与医疗机构之间产生矛盾。

其次，在监管工作中侧重协议管理，而缺少行政处罚。因行政监督缺失，我国主要由医保经办机构完成大多数医保基金监管工作。而医保监管部门对于所发现的违规违法行为的处罚方式主要为罚款、责令整改以及返还所套取的基金等。对于医疗机构而言，这样的处罚方式所产生的损失远不足所产生的利益，监管方式震慑力不足。

最后，行政执法和刑事司法之间缺少衔接机制，处罚震慑力度不足。相比于其他行业的诈骗犯罪，医保领域的欺诈骗保行为具有更强的隐蔽性和较大的取证难度。医保部门和公安机关，在案件理解、证据标注方面存在一定区别[6]。跨部门沟通合作面临一定阻碍，如政策不一致、协同效应低等。少有医保部门会将骗保案件向公安机关进行移交和审理，部门之间的法律适用条款和衔接机制不一致，在打击医保基金欺诈骗保行为方面缺少震慑力。

4.3 医保基金监管资源保障不足

为了进一步打击医保基金领域的违法违规行为，需全面提高医保基金的监管与风险防控能力。但实际上一些地区监管能力无法满足实际工作需求，主要原因为投入力度不足、医保基金监管资源保障不足。

一方面为监管人员编制较为紧张，编制配置表现出“头重脚轻”，通常由基层人员完成现场稽核以及检查等任务，但在人员配置上却存在明显不足。此外，招录监管人员采取“逢进必考”的方式，需要经历重重选拔才能进入到单位，培养能够用于监管工作的人才时间较长。另外，现有监管人员存在严重的年龄断层情况，人员配置处于青黄不接的状态。一些年纪大的工作人员，因为临近退休，工作积极性不高，而年轻基层干部身兼数职，工作强度大，难以抽出足够的时间充分学习医保基本业务和监管技能，降低了监管效率。

另一方面为财政支持不足，加强医疗保险基金监管，提高监管效率，有效防控风险需要借助于信息化手段及装备，但当前用于医保基金监管的资金主要为财政拨款，因财政支持不足，致使装备配置不齐全，对监督工作效率带来直接影响[7]。另外，一些基层部门考虑到自身绩效，更愿意将资金投入到“政绩工程”中，对医保基金监管效能带来不利影响。

5 医疗保险基金监管与风险防控优化策略

5.1 健全完善医保监管体制，实现全方位全流程监管

对威胁医保基金安全的欺诈骗保行为进行打击需要长期坚持，发挥短期治理和长期治理的综合优势，推进医疗保险高水平高质量协同发展。因此，应当从决策层入手，发挥医保基金监管效能，促进医保制度提质增效。

5.1.1 对综合监管机制予以健全完善

在《关于改革完善医疗卫生行业综合监管制度的指导意见》中明确指出，医保基金监管应从单项监管向综合协同监管转变，结合医保基金特点以及文件中对综合监管工作所提出的要求，建立以医疗保障局为主导，卫建等部门共同参与的医保基金监管联防联控机制。其中，医保部门不仅为联合监管的主体部门，同时还需对其他部门进行协调，强调自我监管效能。综合监管机制包括以下三方面。

第一，绩效考核机制与问责机制，进一步明确各部门的监管职责，避免出现职责缺失或相互交叉问题，使各部门能够按照职责内容，履行监管权力，使政策切实落地。

第二，不同部门间的协同机制，要求卫健、医保、市场等部门在明确职责分工的同时，协作配合，对于医保基金监管问题及时沟通协调，形成“一案共查”的监管局面[8]。

第三，部门间信息共享机制，在对医保基金监管时，部门之间强调信息共享与交流，对监管方式予以创新，依托信息技术，建立全面高效的医疗保障信息系统。对于所出现的重大案件，各部门之间开展专项联合活动，强化医保基金使用监管。部门之间借助于数据编码实现互通共享，在共享的同时强调信息安全管理，保证数据安全性，强化监管效能。对于核实确定的骗取医疗保险基金的行为，多个部门建立联合处理机制。对于违法违规的个人，医保部门将其上报于同级别卫健部门或市场部门，对于公职人员则移送纪检监察部门处理，以完善的医保监管机制防控医疗保险基金风险。

5.1.2 落实医保部门市级垂直管理

《社会保险法》中明确规定，统筹地区需设立社会保险经办机构，根据实际工作需求，经相关部门批准，可以在统筹地区设立分支机构与服务网点。实施市级垂直管理，在全市建立专职医疗保险基金监管单位，在县区级不再独立设置监管岗位，以派出机构身份摆脱地方政府的监管。市级监管机构对全市范围内医保基金监管工作负责，整合监管资源，减少地方政府部门干预，节约监管成本。实现监管业务的独立，将监管医保基金和风险防控中的优势价值充分发挥出来。

5.1.3 建设完善医保智能监管系统

不同于传统线下监管，医保智能监管系统能够依托信息化技术，实现线上监管，使监管效率得到进一步提升。建立智能化信息平台，能够进一步突出医保经办机构的稽核功能，利用医保智能监管系统，对医保基金的运行全过程进行覆盖监管。

首先，可以在现有数据库的基础上，充分运用大数据技术，提高智能监管效果。将日常监管所发现的问题录入至系统中，形成异常数据模型，整合医疗保险监管数据，充分挖掘数据价值，增强医保基金的监管能力。

其次，完善智能监管规则，拓展现有智能监管内容。在医保结算环节，对与医保规定不符的医保支出，予以提醒，工作人员对其进行稽核，经线上稽核确定违反规定的，依照线上协议进行处理。若需要进一步处理，则启动线下稽核监管程序。

最后，进一步拓展监管的广度和深度。其一，监管内容不仅包含医疗项目的费用，还扩展至医疗服务行为，监管其是否存在过度医疗情况，如异常频繁就医等；其二，依托智能平台强化监管欺诈骗保行为，如通过移动稽查、高清抓拍系统等监管挂床住院，冒名就医等行为；其三，依托数据分析系统，分析就诊费用情况，如是否存在统筹基金或住院费用遗产增长情况，将医生工作站系统对接智能监管平台，使患者就诊数据可直接呈现在监管平台上，转变原有随机抽取病历的监管模式，使监管的覆盖范围更广，实现全方位全流程监管，及时发现存在的隐患问题，有效防控医保基金风险[9]。

5.2 健全完善医保基金监管法治体系，提高医保基金监管震慑力

首先，完善法律制度，为监管工作提供法律支持。当前，为强化医保基金监管，国家不断出台政策规定，为监管工作提供充足的法律支持，实现监管工作有法可依、有法必依。同时，完善的法律制度能够使医保基金的监管做到依法管理，使基金安全得到根本性维护，保障人民群众的合法权益。《医疗保障基金使用监督管理条例》为医保领域首部行政法规，也是开展医保基金监管的政策依据，标志着医保基金监管法治化建设。在执行过程中应充分结合实际情况，对条例内容予以细化分析，衔接现有法律，实现部门间的联动，提高医保基金监管震慑力。

其次，明确医保基金监督检查标准。医保部门根据统筹地区实际情况，制定医保基金欺诈骗保标准，汇总所发生的典型案例，统一医保基金监管文本范本，明确处罚标准，在监管人员执行工作时作为参考，提高监管工作规范性。同时，将典型的骗保等侵犯医疗保险基金的案例汇总成册，为监管人员提供执行参考，使被监管对象更加信服。在监管形式方面，实现日常监管和专项监管的有机结合，发挥不同监管方式优势，建立一套科学高效的监管体系和统一的检查标准，确保医疗保险基金监管实现监督检查的全覆盖。

最后，明确医保行政监督与医保经办管理之间的关系。两者均隶属于医疗保障部门，负责医疗服务的监管，但两者在行政管理职能、监管方式以及监管依据方面存在一定差异，厘清两者监管责任，更利于规范化开展监管工作。自《医疗保障基金使用监管条例》颁布以来，医保行政部门与经办机构之间的关系得到进一步明确[10]。医保行政部门对经办机构的稽查工作进行审核，经办机构根据协议对违约机构进行处理，达到行政处罚级别的，交由同级医保部门处理，将医保经办管理在规范医疗服务行为、提升医保基金使用效率中的优势作用充分发挥出来。梳理两者关系，减少工作职责中存在的交叉，避免重复监管、重复处罚，合理利用监管资源，保证医保基金运行规范且有序。

5.3 加大投入，提高医保基金监管与风险防控能力水平

提高监管能力，能够进一步保证监管工作时效性，一方面，侧重提高监管人员的综合素质，增加监管人数，强调人才培养，使其能够尽快进入工作状态，解决监管工作人员配置不合理的问题。对于现有监管人员，可采取基于医保基金监管的继续教育机制，如培训医保基金监管目的，使其对医保基金监管工作有着深刻的认知，明确医保基金监管目的，促进医保基金的可持续发展，使工作人员对医保监管工作富有责任感和使命感[11]。培训基础业务内容，将明确医保业务流程作为开展医保基金监管工作的基础，包括医保政策法规、监管流程等，保证监管过程的合法性与合规性。加强监管人员职业道德培养，例如《监察法》的法律规定内容，医保部门在纪律方面的约束等，形成良好的职业道德，打造作风正气、业务能力强、遵法守法的综合型监管人才队伍，确保医保基金的安全性[12]。

另一方面，加大投入力度。随着科学技术的发展，欺诈骗取医疗保险基金的行为也更加隐蔽，在先进监管设备的采购、第三方监管机构的聘请以及组织更前沿的培训等方面加大投入力度，提高医保基金监管与风险防控能力水平，为高效开展医保基金监管工作创造良好条件。将较大地投入放在信息化监管方面，打造“互联网+医保监管”模式，提高监管效率，保证基金安全。

6 结语

综上所述，随着医保制度的改革，对医保基金监管及风险防控工作也提出了新的要求。针对当前医保基金监管和风险防控所面临的阻碍，提出完善医保监管体制，实现全方位全流程监管；完善医保基金监管法治体系，提高医保基金监管震慑力；加大投入，提高医保基金监管与风险防控能力水平等优化举措，使医疗保险基金运行得更加稳定、更加安全。