大连市三级公立医院多院区发展模式与评价*

樊辉,杜鹏,谭潇漪,梁中华,刘鑫,姜羲,王大庆

(大连市妇女儿童医疗中心(集团),辽宁省大连市 116011)

通过查阅相关年份《辽宁省卫生统计年鉴》《大连市统计年鉴》以及大连市各样本医院官方网站获取其院区设置、规模、床位、人员、服务效率等信息;通过辽宁省卫生健康委、大连市卫生健康委以及相关医院提供的经验材料,完成对信息的甄别和筛选;通过现场调研与专家访谈等形式,对大连市内三级医院的多院区发展情况进行研究。

大连市作为拥有745万人口的特大城市,现有各级各类医院210所,其中三级医院34所,市区公立的三级甲等医院11所,包括9家综合性医院和2家专科医院。全部位于主城区,市郊区县多为三级乙等及以下的公立、私立医院[2]。11所中包含两所省属医院,其他均为市属医院。大连市共有5家三级医院设置多院区。

1 多院区的定义和模式

1.1 多院区的定义

公立医院分院区的政策定义首次出现在2022年。国家卫生健康委制定的《医疗机构设置规划指导原则(2021—2025年)》,对公立医院“分院区”的定义加以明确。公立医院“分院区”是指公立医院在原有院区(主院区)以外的其他地址,以新设或者并购等方式设立的,具有一定床位规模的院区。分院区属于非独立法人,其人、财、物等资产全部归主院区所有。

各地的实际操作和相关研究对多院区的理解以及边界设置要相对宽泛。从相对宽泛的意义上讲,在20世纪70—80年代,公立医院多院区即产生雏形[3]。

1.2 多院区分类

按所有权归属来划分,可分为紧密型、混合型和松散型三类[4]。大连市5家三级医院的多院区兼具以上类别,见图1。

图1 一院多区的类型、现状及未来趋势分析

紧密型多院区多是通过新建、合并等方式形成的单一法人主体,人财物统一管理的医院管理模式。大连市妇女儿童医疗中心(集团)即由大连市妇产医院、大连市儿童医院、大连市妇女儿童医疗中心三家专科医院整合而成。大连市卫生健康委将原大连市体检中心合并到大连市第二人民医院,成为其分院区。

松散型是通过托管、共建等方式形成的。主体医院以行使经营权以及资源配置、学科建设和运营管理等要素为纽带,将其分院区统一纳入医院的主体发展规划和日常管理。这种类型的投资主体比医院联合体各院区之间关系更加紧密,由于分院区的投资主体按合同将其经营权让渡给主体医院,主体医院拥有充分的经营自主权。大连医科大学附属第二医院2022年委托管理的东软集团心血管病医院属于此类型。

混合型从所有权维度看既有归属统一的所有权,又有以托管为主要形式的相对独立所有权,还有院区之间的所有权隶属于不同层级政府。大连医科大学附属第一医院的长春路院区、联合路院区、泉涌院区属于第一种情况;张前路院区属于第二种情况;金普院区属于第三种情况。

1.3 按形成原因分型

大连市5家三级医院的分院区又可分为:合并型、派生型、赠予型、兼并型、运营型等。

合并型是以多家医院整合形成的,合并前的医院虽然隶属于同一主管部门,但是由于规模相当,专业有差异并在各自的发展过程中形成了相对独立的管理特点和文化特征,因此整合后在人力资源调配、专业调整、文化融合、运营管理以及筹资方面难度较大。

派生型是规模较大的三级公立医院单一院区无法满足医疗服务供给而新建的分院区。分院区大多设置在优质医疗资源相对不足或新建且人口增速较快的城市新区。这种类型随着规模的扩大,在筹资方面可能会遇到一定困难,但由于这种新院区的产生动力来自医院内部,可以通过增收节支化解一些筹资问题。新院区与主体医院一脉相承,在体制建设、文化融合、运营管理方面可以直接复制,管理成本较低。

赠予型主要是指新院区所在地的政府为了满足当地居民对优质医疗服务的需求,对所办的公立医疗机构无偿划拨或增量全额投资新建医院,以“交钥匙工程”的形式,交由大型公立医院进行管理,成为其分院区。筹资及运营管理方面难度较小。虽然分院区与主体院区都是公立医院但在隶属关系上可能会有省级、市级以及县区级等差别,统一归口管理还需要一定时日,文化、技术以及人力资源素质方面还需要一定时间磨合。

兼并型[5]主要源于企业社会化改革。企业主动把所属医院产权、资源无偿划拨给规模更大、发展潜力更强、级别更高的公立医院进行统一运营管理。虽然在兼并伊始企业向主体医院进行一定的无偿投资,但这种投资多属于一次性,因此在之后的筹资、人力资源素质、文化融合以及社会影响力等方面存在差异,但因其有体制保障,在运营管理方面难度较小。

运营型也称托管型,被托管医院的办医主体仍然保留其所有权,将被托管医院的经营权让渡给托管的大型公立医院。托管医院对被托管医院进行全面管理,对人、财、物的存量管理有充分的自主权,对增量管理也有较高话语权。托管医院与被托管医院在服务体系上,形成功能互补的服务链条。运营型在几个方面都难度较低,但与政策的相关规定契合度较低(见表1)。

表1 一院多区按难易程度及政策相符程度分型

2 一院多区资源配置与效果

2.1 大连市三级医院多院区的产生

大连市三级公立医院多院区设置可以追溯到2003年,即大连医科大学附属第二医院北院。彼时国家部委出台意见,明确指出“要分离企业办社会的职能”,通过分离企业自办医院减轻负担[6]。2003年5月经辽宁省政府批准,大连医科大学附属第二医院与大连石化医院合并重组,大连石化医院更名为大连医科大学附属第二医院北院。实现产权转移、资产重组、人员统一调配管理、设备物资统一采购。从企业医院到综合性医院分院区,大连石化医院脱胎转型,有了长足发展。

2.2 大连市三级公立医院一院多区数量及规模

随着大连市城市规模的扩大、新区人口迁移、社会需求和医疗格局的不断变化,三级公立医院设置多院区的动力逐渐增强,通过合并、兼并、托管、院企合作等方式增设分院区,扩大医院和服务规模。大连市内三级医院中有2个以上院区的有5家,占比15%;其中设有5个院区的有2家,5家多院区医院的院区总数达到17个,占全市三级医院院区数的40%。从床位数来看,大连市共有三级医院床位2.92万张[7],其中一院多区模式的5家医院总床位1.09万张,占比37%。从规模上来看,院区与床位规模成正比,院区达到5个的三级医院,床位规模在3 000张以上。床位规模越大,其分院区产生的类型越多,这两所医院属于一院多区混合型;由业务协作关系产生的松散型一院多区,与床位规模关系不大;紧密型一院多区多是2～3个院区,且与院区规模关系不大。而由兼并、派生、赠予、托管等形式产生的一院多区,多数都是一个总部,其他院区为分部,其出现和发展与总部的发展规模呈现正相关(见表2)。

表2 大连市一院多区模式的医院院区数量分析(个)

2.3 大连市三级公立医院多院区区位布局

从大连市三级公立医院多院区的产生和发展来看,与经济发展和新城建设密不可分,三级公立医院分院区的建立,也成为经济发展软环境的一部分。随着城市经济的发展和城市中心北移,针对优质医疗资源区域分布不均,大连市政府和部分区县政府开始在医疗资源薄弱区域布局优质医疗资源,通过政府购买、兼并、院企合作等方式开设新院区,弥补北部地区医疗资源的不足。从三级医院分院区的分布来看,这5所医院的分院区基本设置在医疗资源相对薄弱的地区。

2.4 大连市三级公立医院一院多区资源配置效果

大连医科大学附属第二医院北院区于2003年建立,经过20年的发展,北院区与主院区均质化程度逐渐接近,改善了所在城区的医疗资源布局与结构,增强了对城市北部特别是农村地区的医疗辐射。金普新区是推进大连全域城市化和未来发展的关键,大连医科大学附属第一医院于2007年设置的金普院区,实现了医疗资源的有效扩容,有效解决辖区160万人口及2万多名外籍人员对医疗资源的需求。作为深化医改的重要举措,2021年,大连市委、市政府将大连市妇产医院(大连市妇幼保健院)、大连市儿童医院、大连市妇女儿童医疗中心3所专科医院整合建立大连市妇女儿童医疗中心(集团),整合三所医院的存量优势,创造增量。人员有序流动、设备物资统一调配、试剂耗材统一采购,提升了质量和效率,实现了优质资源的扩容和均衡布局。大连市友谊医院老年病院区分流了友谊医院的慢性病或后急性期病人,为主院区开展疑难重症和急性期诊疗提供更大空间,在一所医院内部初步构建了急性病—亚急性病—康复—慢病管理的一体化服务格局。大连市第二人民医院通过体检分部资源整合,将主院区部分门诊与类门诊服务转移到体检中心分部,为主院区的住院服务腾出部分空间;同时体检中心依托主院区的多学科,为体检中心健康管理提供技术支撑(见表3)。

表3 大连市北部地区三个分院区资源效率提升情况

2.5 大连市三级公立医院多院区管理与发展趋于规范

国家卫生健康委陆续出台一系列政策规范多院区的发展[8]。从大连市三级公立医院多院区的发展来看,已逐步趋于理性和规范。大连市属的三家医院的多院区,都是由大连市政府或卫生行政主管部门组织实施的资源整合。2家省属医院作为混合型多院区既有派生型院区,也有通过兼并、重组、委托等形式形成的多院区。5家多院区医院虽然在模式上有所差异,但在管理、运行等方面基本一致,所有院区均已纳入医院的整体管理。5家医院多院区改革的实践对大连市公立医院产生积极影响,预期还会有医院加入多院区发展的行列。

3 讨论

分析大连市三级公立医院多院区改革的成功经验,至少涉及三个方面。首先,政府高度重视公立医院改革和优质医疗资源布局,或组织实施资源整合,或提供政策激励,或加大资金增量投入,推动公立医院多院区发展;其次,大连市拥有与社会经济发展相适应的卫生改革氛围,社会与政府相关部门对多院区改革支持力度大;第三,医疗机构改革意识强,在政策激励下勇于探索。

基于对大连市公立医院多院区现状与发展趋势的分析判断,在更大的区域,公立医院多院区设置的动力应处于上升阶段,还有很大空间。在国家相关政策十分清晰的情况下,从微观角度提出相应思考与建议。

3.1 多院区的设置与发展要适应城市发展和人口结构变化

随着经济社会快速发展,新型城镇化速度加快,城市对人口吸纳能力在不断增强,人口规模以及由此产生的医疗服务需求规模也在不断扩大,而且发生了结构性和区域性变化。发展速度较快、人口基数较大的城市,在多院区建设方面速度更快,规模更大。因此多院区的发展要加强顶层设计和功能布局[9],结合城市未来规划和医疗资源布局,使其真正适应城市发展需求。然而随着中心城区人口的不断外迁及人口数量的减少,主城区特别是中心城区布局多院区应审慎论证。

3.2 多院区建设要适应医疗需求的结构性变化

多院区模式是医疗供给为适应需求而进行的动态调整[10]。三级公立医院多院区的发展要根据人口结构变化及就医需求变化进行动态调整。一方面,多院区设置要体现功能的差异化,以满足多样化需求和多层次需求[11];另一方面,多院区设置要有明确的功能定位,兼顾基本医疗与特殊医疗的不同侧重,分院区在功能定位、学科分布等方面要因地制宜[12]。因此多院区的发展要以百姓就医需求为导向,建立真正符合百姓需求的分院区。

3.3 多院区建设发展要保持适当节奏、适度规模

研究发现,大连市三级医院一院多区的比例占15%,但却占据37%的床位数。这表明优质医疗资源在向5所多院区医院聚集。作为区域的顶级医院,除了满足多样需求外,还要冲击区域医疗中心、研究性医院建设、引导行业发展,支持帮扶基层医院。大型三级公立医院要发挥其资源优势,以点带面做好医疗资源辐射和下沉[13],同时将一般性医疗转到下级医院。在多院区建设方面,应在区域卫生规划和构建区域分级诊疗体系的背景下作出选择。

3.4 多院区建设应以契合宏观政策为重点

研究发现,不少三级医院的多院区与国家政策规定存在出入,但在运营和效果上与政策规定逐渐接近。考虑到一系列宏观政策及效应的叠加,多院区建设要充分考虑社会的支付能力和支付选择,应以宏观政策规定为重点,在规模扩张的基础上,着力进行结构性调整,对兼并或委托管理形成的院区尽可能保持并提升原有功能,以助力构建完善的区域医疗服务体系为重点,适当控制主体医院的扩张边界。