中华链球菌引起感染性心内膜炎1例

彭澄,袁琴,张译文,孙馨琳,聂子淳,缪应业

(贵黔国际医院检验科,贵阳 550024)

中华链球菌(Streptococcussinensis)是链球菌的Mitis类群成员,因发现地为中国香港,所以称之为中华链球菌。该菌于2002年由Woo等[1]首次从1例慢性风湿性心脏病患者体内分离出,并证实可引起感染性心内膜炎(infective endocarditis,IE)。笔者从1例IE患者的血培养标本中分离出中华链球菌,结合文献复习,报告如下。

1 病历资料

1.1病史 患者男性,59岁,汉族,因“心悸、乏力2月余”于2022年11月19日入院。自诉近2个月来,无明显诱因出现心悸不适,活动后明显,伴头晕、乏力、纳差、消瘦,未进一步诊治。既往外院诊断“慢性咽炎”5年,间断感咽部不适;入院体格检查:体温36.4 ℃,血压128/70 mmHg,贫血貌,全身皮肤黏膜无出血;浅表淋巴结未扪及肿大,口唇无发绀,胸廓无压痛;双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音;全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿。

1.2辅助检查 血常规示:白细胞 10.16×109/L,血红蛋白 88 g/L,红细胞 2.88×1012/L,中性粒细胞 8.37×109/L,中性粒细胞百分比 82.4%;C反应蛋白 43.44 mg/L;炎症两项示:降钙素原 0.3 ng/mL,IL-6 190.29 pg/mL;心脏超声示:(1)左房稍大;(2)主动脉瓣钙化;(3)二尖瓣局限性反流;(4)心率偏快;(5)左心室舒张功能减退。

1.3诊断及治疗过程 患者因心悸、乏力不适于2022年11月19日就诊于我院心内科门诊,24 h动态心电图示:(1)窦性心动过速;(2)偶发房性早搏;(3)偶发多源室性早搏,偶见成对出现;完善冠状动脉造影后诊断“冠状动脉肌桥”。入住我院心内科后予调脂稳斑、抗血小板、营养心肌、稳定心室率、抗感染、改善自主神经功能紊乱等治疗,补充骨髓穿刺检查结果示:有核细胞增生明显活跃,粒系增生,外周血中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP)积分偏高,直接抗人球蛋白试验阳性(2+),其余结果未见异常。临床考虑溶血性贫血,治疗上予以激素调节免疫。12月3日清晨患者发热,体温最高39.1 ℃,先后予莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦钠抗感染治疗,并同时送检血培养。微生物室于12月4日下午回报血培养革兰染色结果见革兰阳性球菌,临床参考微生物室危急值报告于12月5日停用莫西沙星,加用万古霉素抗感染治疗。当日夜晚患者感胸闷、气促、呼吸困难,咯粉红色液体,经多学科会诊,并完善床旁心脏超声发现主动脉瓣口絮状高回声,考虑赘生物或新生物,倾向于感染性心内膜炎。于当日转入胸心外科完善相关检查后新增临床诊断为感染性心内膜炎,心脏超声示:主动脉瓣赘生物约3.2 cm×1.2 cm、主动脉瓣关闭不全(重度)、二尖瓣关闭不全、三尖瓣关闭不全及肺动脉高压。于12月7日凌晨全麻下行“主动脉瓣机械瓣置换术”。术后根据血培养药敏结果,继续美罗培南+万古霉素+头孢曲松钠抗感染方案治疗。同时给予乌司他丁清除炎性介质,利多卡因稳定心室细胞膜。术后循环稳定,复查血培养无细菌生长,相关感染指标呈下降趋势,在患者及其家属要求下于12月28日出院。

2 病原体鉴定

2.1标本来源及初步鉴定 患者于12月3日采集双侧双套共4瓶血培养,置于BACTEC FX血培养仪(美国BD公司)中培养,左侧需氧瓶于培养16 h 35 min后报阳,右侧厌氧瓶于培养19 h 20 min后报阳,余下两瓶未报阳。涂片革兰染色镜检,可见革兰阳性球菌,呈链状排列(图1)。同时转种于哥伦比亚血琼脂培养基(广州市迪景微生物科技有限公司)、普通巧克力培养基(重庆庞通医疗器械有限公司),置于5% CO2的环境中培养。

2.2分离培养及菌落形态特点 培养48 h后,哥伦比亚血琼脂和普通巧克力培养基上可见细小干燥菌落,有“咬琼脂”生长现象(图2)。

图2 血琼脂培养基上培养48 h菌落形态

2.3分离结果鉴定 采用Autof ms-1000微生物质谱仪(郑州安图生物工程股份有限公司)进行鉴定,菌株的处理方法采用提取法,取1 μL标本涂于靶板上,加入1 μL基质液,待完全干燥后,用质谱仪进行鉴定。更换不同菌落重复以上操作5次,鉴定结果均为中华链球菌,质谱峰清晰可见,特征峰鲜明,得分9.252分(9.0以上即为种水平可信),见图3。将该菌种外送至北京睿博兴科生物技术有限公司进行分子生物学检测,使用16S rDNA基因测序, 27F-sgF引物序列:AGAGTTTGATCATGGCTC;1492R引物序列:TAGGGTTACCTTGTTACGACTT。反应条件:94 ℃变性30 s,57 ℃退火30 s,72 ℃延伸90 s,循环25次。采用3730XL测序仪进行检测。测序结果与NCBI数据库进行BLAST同源性分析,结果显示,此菌株与GenBank登录的Streptococcussinensis(登录号为:NR_028833.1)同源性达99.58%。

图3 中华链球菌分离株质谱峰图

2.4药敏结果 采用BD phoenix M50药敏仪(美国BD公司)的链球菌板卡TM SMIC/ID-2进行药敏试验,结果见表1。

表1 中华链球菌药敏结果

3 讨论

2002年,有学者首次从一位风湿性心脏病患者的血培养中检出中华链球菌[1],随后在中国香港以外的地区也陆续有病例报道[2-8],有迹象表明该菌已成为一种可导致感染性心内膜炎的世界性的病原体。2010年,Woo等[9]在中国香港抽检100例志愿者的唾液样本,其中有22例样本检测出中华链球菌,推测中华链球菌可能是口腔菌群中的一种定植菌[10]。迄今为止,中华链球菌除引起感染性心内膜炎外,未见其余感染部位报道,Goret等[11]推测,中华链球菌可能具有粘附和定植心脏瓣膜的毒力因子,从而引起心内膜损伤。在全球已报道的9例病例中(包括本例),除青少年外,其余各个年龄段皆有感染[12],且伴有先天性或获得性心脏病,其中3例患者在感染前曾做过牙科手术,因此推测口腔可能是中华链球菌引起IE的来源之一[13]。本例患者入院前即发现“室性早搏”7年,外院诊断有5年的咽炎史,自述常感咽部不适,入我院后又伴有呼吸道感染,因此不排除由于贫血加重、机体免疫力下降而导致口咽部中华链球菌入血的可能。

Woo等[10]于2014年基于系统基因组学和基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF)分析,提出了一个新的类群,称为“中华链球菌类群”(S.sinensis),包括中华链球菌(Streptococcussinensis)、寡发酵链球菌(Streptococcusoligofermentans)、嵴链球菌(Streptococcuscristatus)。中华链球菌在血平板上培养24 h的菌落很小,形态和其他链球菌不易区分,临床应注意仔细鉴别。自动化鉴定仪器中,美国BD公司的TM SMIC/ID-2鉴定系统不可靠,易将中华链球菌鉴定成中间链球菌或咽峡炎链球菌。经笔者分析,错误原因可能为中华链球菌作为少见链球菌,目前都是通过质谱或测序技术检出,商品化鉴定板条是通过药敏板上包被的生化反应鉴定细菌,故而极容易鉴定成其他生化反应相似的链球菌。因此,微生物实验室人员如果遇到有心脏基础疾病的患者血培养检出较为干燥的链球菌,培养48 h后有“咬琼脂”生长现象,且菌悬液难以乳化,药敏结果对大多数抗生素都敏感时应考虑是否为中华链球菌。此时商品化板条的鉴定结果未必可信,建议通过质谱或测序进一步确认鉴定结果。

现有病例中几乎所有患者都接受了二尖瓣置换术,且都有良好的预后。只有1例患者因拒绝手术而死于多发性脑梗死。本例患者行主动脉瓣机械瓣膜置换术,预后良好,这也表明及时发现、及时治疗的重要性。从现有病例来看,该菌对大多数抗生素敏感,尤其是β-内酰胺类抗生素,因此临床常规使用抗生素均可达到抗菌效果。以往报道的患者通常单用氨苄西林或阿莫西林,或与庆大霉素联合治疗。本病例在未明确病原体前,经验性用药,使用较多抗生素,如头孢克肟、莫西沙星、哌拉西林他唑巴坦等;微生物室结合血培养鉴定及药敏结果建议首选青霉素治疗,但因该患者对青霉素过敏,故临床改用美罗培南(1 g,每8 h一次,静脉滴注)+万古霉素(1 g,每12 h一次,静脉滴注)+头孢曲松钠(2 g,每12 h一次,静脉滴注)抗感染治疗10 d,炎症指标下降,感染症状明显减轻,患者未诉发热等不适,要求出院。

综上所述,中华链球菌是一种新发现的少见链球菌,易定植于口腔而被忽略。由于大多数实验室不具备质谱及测序的条件,导致该菌在日常工作中被错检和漏检。因此中华链球菌实际引起的IE可能不止现已报道的例数。由于该菌可能有某种定植心脏瓣膜的毒力因子,作为微生物工作人员应提高对该菌的认识,若遇到患者有心脏基础疾病合并口咽部定植中华链球菌,应提醒临床注意预防IE的发生。目前中华链球菌的治疗方案尚无指南或专家共识,全球现有病例均显示对β-内酰胺类抗生素敏感性较好,建议经验用药时首选青霉素等β-内酰胺类抗生素。