领悟社会支持与职业应对自我效能在护士变革型领导与隐性缺勤间的链式中介作用▲

刘祯帆 陈 粹 严晓婷 吴际军 龙 霖

(1 德阳市人民医院护理部,四川省德阳市 618000;2 四川护理职业学院护理系,四川省成都市 610100;3 川北医学院护理学院,四川省南充市 637000)

《全国护理事业发展规划(2021-2025)》指出,我国现有的护理事业发展还存在不充分不平衡的状况,护理人力资源及护理服务还难以与经济社会的迅猛发展及人民群众日益增长的健康需求相匹配[1]。护士长期处于高强度的工作环境当中,使其身心健康受到影响,从而导致医疗护理质量的下降。隐性缺勤又称为健康生产力受损,主要用于描述个体消极的工作行为,在护理工作中是指护士由于生理、心理等问题导致其人虽在工作岗位上,但精力并未完全投入其中,导致生产力受损的一种状况[2-3]。研究发现,隐性缺勤所导致的人力与经济损害是直接缺勤的1.5倍以上,且在临床上更容易导致不良事件发生,严重危害患者生命健康[4]。变革型领导主要是指领导通过自身的魅力来激发员工的内在动力,促使员工不断的自我发展与提升[5]。研究发现,变革型领导可有效提升员工的工作积极性与精神专注力,从而减少职业的负面情绪,提高工作出勤率[6]。领悟社会支持是个体对自身可获得客观支持的自我感受,作为压力应对的一种资源,当护士感知来自领导、同事及家人等更多的支持时,能显著提升其心理健康水平,使其更好地投入到工作中,减少隐性缺勤的发生概率[7]。由此我们提出领悟社会支持在变革型领导与隐性缺勤间起中介作用的假设。职业应对自我效能主要是指护士有效应对来自工作需求的一种信心,作为一种内部资源,具有高水平职业应对自我效能的个体能有效应对职业压力,工作倦怠水平低,从而更好地投入工作中,表现出更高的生产力水平[8]。根据工作需求-资源模型(job demands-resources model,JD-R),当护士拥有高水平的内部资源(自我效能、心理资本)与外部资源(社会支持、领导关怀等)时,其可以具有积极的组织行为,而领导风格的转变能进一步影响护士内在动力,有助于提高其工作态度,从而提高其心理健康水平,工作中表现出积极的投入精神[9-10]。由此我们提出另一个假设:职业应对自我效能在变革型领导与隐性缺勤间起中介作用;领悟社会支持与职业应对自我效能在变革型领导与隐性缺勤间起链式中介作用。近年来,护士隐性缺勤开始受到关注,但我国大部分研究主要集中在护士隐性缺勤现状描述及影响因素的探索,鲜有研究以JD-R为基础,从外在与内在资源入手,探讨其对隐性缺勤的影响机制。本研究分析领悟社会支持、职业应对自我效能、隐性缺勤、变革型领导之间的相关性,并探讨变革型领导对隐性缺勤的直接影响,以及领悟社会支持与职业应对自我效能在两者间的中介作用,旨在降低护士隐性缺勤的发生率,为进一步提高护理服务质量奠定基础,假设模型见图1。

图1 变革型领导、领悟社会支持、职业应对自我效能及隐性缺勤间关系的假设模型图

1 研究对象与方法

1.1 研究对象 2022年10月采取便利抽样的方法选取四川省8所综合医院764名护士作为调查对象。其中三级甲等医院3所,三级乙等医院3所,二级甲等医院2所。纳入标准:取得护士执业资格证,并从事临床护理工作≥1年;知情同意并自愿参与本次调查。排除标准:休假或进修护士。以变量个数的5～10倍估算样本量,考虑到无效问卷等流失率,在原有基础上将样本量扩大20%[11]。即最小样本量=(13+9+12+26+6)×5×(1+20%)=396,最大样本量=(13+9+12+26+6)×10×(1+20%)=792。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查问卷:由研究小组成员根据研究内容设计一般资料调查问卷,问卷内容包括性别、年龄、医院级别、婚育状况、学历、职称、职务、夜班情况、自评身体状况、是否患病等。

1.2.1.2 职业应对自我效能量表:该量表由国外学者Pisanti等[12]编制,国内学者翟燕雪等[7]翻译汉化,包括职业负担(6条目)和关系相处困难(3条目)2个维度,共9个条目,各个条目均采取Likert 5级计分法,从“不能轻松应对”到“完全轻松应对”分别赋值1～5分,总分9～45分,得分越高说明职业应对自我效能越强。量表的Cronbach α系数为0.910。本研究量表信效度较好,Cronbach α系数为0.905。

1.2.1.3 领悟社会支持量表:该量表由国外学者Zimet等[13]编制,姜乾金等[14]翻译汉化修订。由家庭支持(4条目)、朋友支持(4条目)及其他支持(4条目)3个维度共12个条目组成。各个条目均采取Likert 7级计分法,从“极不同意”到“极同意”分别赋值1～7分,总分12～84分,得分越高表示领悟社会支持水平越高,总分12～36分为低支持水平,37～60分为中等支持水平,61～84分为高支持水平。量表的Cronbach α系数为0.843,本研究量表信效度较好,Cronbach α系数为0.852。

1.2.1.4 变革型领导量表:该量表由李超平等[15]编制,由德行垂范(8条目)、个性化关怀(6条目)、领导魅力(6条目)及愿景激励(6条目)4个维度共26个条目组成。各个条目均采取Likert 5级评分法计分,从“非常不同意”到“非常同意”分别赋值1～5分,总分26～130分,得分越高说明护士感知护士长变革型领导行为越深。量表的Cronbach α系数为0.940,本研究量表信效度较好,Cronbach α系数为0.913。

1.2.1.5 隐性缺勤量表:该量表由国外学者Koopman等[16]编制,赵芳等[17]翻译汉化,主要用来评估调查对象近一个月内因健康问题造成的生产力受损状况。量表由6个条目组成。各个条目均采取Likert 5级评分法计分,由“完全不同意”到“完全同意”分别赋值1～5分,总分6～30分,得分越高说明因健康问题导致的生产力受损越大。量表的Cronbach α系数为0.862,本研究量表信效度较好,Cronbach α系数为0.907。

1.2.2 调查方法:(1)由课题组成员根据本研究内容编辑初始问卷,包括本次问卷简介、告知书及具体内容,同时录入问卷星生成链接进行预调查,根据预调查结果及相关建议修改后生成最终调查问卷。(2)由小组成员将问卷链接发送至相关医院的部门联系人,告知联系人本次调查的目的、内容及意义,在取得其同意后,由其将链接和二维码发送至相应护士工作群,在取得调查对象知情同意的情况下,本着自愿不强求的原则填写问卷。所有问卷条目均为必答题,且同一IP地址和微信号只有一次作答机会。本次共收集问卷828份,将选项序号一致、答题时间<180 s或>1 800 s的问卷视作无效问卷,共剔除64份无效问卷,回收有效问卷764份,有效回收率为92.3%。

1.3 统计学分析 本次结果直接从问卷星导出,采用SPSS 25.0软件进行统计学分析。计量资料以(x±s)表示。计数资料以例数(百分比)表示,四个变量及维度近似正态分布,采用Pearson相关性分析探讨变量间的关系;采用AMOS 23.0建立结构方程模型,分析领悟社会支持及职业应对自我效能在变革型领导与隐性缺勤间的中介作用,采用Bootstrap进行中介检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 护士一般资料 764名护士中,男性73名(9.6%),女性691名(90.4%);年龄为0～29岁有301名(39.4%),>29～39岁有404名(52.9%),>39岁有59名(7.7%);所在医院级别:三级甲等医院526名(68.8%),三级乙等医院200名(26.2%),二级甲等医院38名(5.0%);婚育状况:未婚225名(29.5%),已婚未孕78名(10.2%),已婚已育445名(58.2%),其他(离异/丧偶等)16名(2.1%);学历:专科128名(16.8%),本科626名(81.9%),硕士及以上10名(1.3%);职称:初级490名(64.1%),中级244名(31.9%),副高及以上30名(3.9%);职务:护士732名(95.8%),护士长32名(4.2%);工龄:1～5年294名(38.5%),6～10年257名(33.6%),10年以上213名(27.9%);个人月均收入:0～5 000元167名(21.9%),5 001～8 000元348名(45.5%),8 001～10 000元184名(24.1%),10 000元以上65名(8.5%);夜班情况:需要上夜班的有650名(85.1%),不需要上夜班的有114名(14.9%);自评身体状况:良好447名(58.5%),一般283名(37.0%),较差34名(4.5%);是否罹患疾病:是111名(14.5%),否653名(85.5%);自评工作强度:低强度14名(1.8%),中等强度385名(50.4%),高强度365名(47.8%)。

2.2 护士变革型领导、领悟社会支持、职业应对自我效能、隐性缺勤得分情况 764名护士的变革型领导量表总分为(105.49±19.72)分;领悟社会支持量表总分为(63.64±12.23)分;职业应对自我效能量表总分为(31.79±6.75)分;隐性缺勤量表总分为(15.98±5.02)分,见表1。

2.3 护士变革型领导量表、领悟社会支持量表、职业应对自我效能量表及隐性缺勤量表得分之间的相关性 Pearson相关性分析结果显示,隐形缺勤量表总分与领悟社会支持量表总分、职业应对自我效能量表及隐性缺勤量表总分呈负相关;领悟社会支持量表总分与职业应对自我效能量表及变革型领导量表总分呈正相关;职业应对自我效能量表总分与变革型领导量表总分呈正相关(P<0.05),见表2。

表2 护士变革型领导量表总分、领悟社会支持量表总分、职业应对自我效能量表总分及隐性缺勤量表总分的相关性(n=764)

2.4 领悟社会支持与职业应对自我效能在护士变革型领导与隐性缺勤间的中介作用

2.4.1 共同方法偏差检验:采用Harman单因素检验[18]对护士变革型领导、领悟社会支持、职业应对自我效能及隐性缺勤4个量表的所有条目进行共同方差检验。结果显示,特征根>1的公因子9个,第1个因素的累积变量为38.32%,小于临界值40%,即本研究不存在严重共同方法偏差情况。

2.4.2 领悟社会支持与职业应对自我效能在护士变革型领导与隐性缺勤间的中介作用:采用AMOS 23.0,以变革型领导为自变量X,领悟社会支持为中介变量M1,职业应对自我效能为中介变量M2,隐形缺勤为Y建立结构方程模型,采用极大似然法对所构建的模型进行拟合,并根据模型的修正指数进行优化调整,见图2。该模型各项拟合指数良好,模型拟合指数卡方自由度比 =3.516,渐进残差均方和平方根=0.057,增加拟合指数=0.989,拟合优度指数=0.973,调整后适配度指数=0.949,比较适合配指数=0.989,标准化拟合指数=0.985。采用Bootstrap法重复抽取2 000次以检验中介效应的显著性,设定置信区间为95%,如95%CI不包括0,则中介效应显著。结果显示,领悟社会支持和职业应对自我效能在护士变革型领导与隐性缺勤间的单独中介作用与链式中介作用95%CI均不含0,各中介效应显著,见表3。

表3 中介效应显著性检验的Bootstrap分析结果

图2 影响隐性缺勤行为的路径与效应值

3 讨 论

3.1 护士隐性缺勤、变革型领导、领悟社会支持及职业应对自我效能均处于中等偏上水平 本研究中,护士隐性缺勤得分为(15.98±5.02)分,处于中等偏上水平,低于金瑜等[19]的调查结果。但以中位数16为截值,高隐性缺勤护士有426名,占55.8%,值得医院管理者重视。分析其原因:(1)本调查的研究对象有68.8%的护士来自三级甲等医院,而三级甲等医院作为大型综合救治中心,护士承担着高强度的工作任务,高负荷、高压力的工作模式及频繁的夜班轮次使护士容易感到身心疲倦,从而不能更好地投入工作,导致其健康生产力出现损害。(2)研究发现,长时间的站立、频繁搬运患者、作息时间不规律等因素容易导致护士健康受损,而本次调查对象对自我健康状况进行评价时,自评良好的护士仅占58.5%,同时有14.5%的护士表示罹患各种疾病,这说明护士的健康状况不容乐观,从而导致隐性缺勤率较高[20]。(3)临床护士的工作分工明确,当班时自己的工作任务必须有人来完成,而护士的排班大多数在前一周已经完成,当护士临时有事又不能改排班的情况下只能自己克服,从而导致隐性出勤率较高。

本研究中,764名护士感知的变革型领导得分为(105.49±19.72)分,处于中等偏上水平,与闫德修等[10]相关结果相似。近年来,随着护士长学历的提升、管理队伍年轻化及磁性管理的进一步推进,护士长领导风格大多由严厉化向柔性化转变,护士长在工作中能以扎实的专业基础为护士树立德行垂范的榜样,同时还能够运用科学专业的管理工具及技巧实行管理,散发自身的个人领导魅力,使护士更能感知来自护士长的人性化关怀风格[21]。

本研究结果显示,护士领悟社会支持得分为(63.64±12.23)分,处于中等偏上水平,高于郭晓莉等[22]的研究结果,但是低于关玉霞等[23]的研究结果。这可能与研究对象所处的区域不同所致。其中维度得分最高的是家庭支持,这说明当护士面临困难时,首先想到的倾诉对象及寻找的安慰对象以自己的家人为主;而其他支持相对偏低,即护士感知从同事、领导等获得支持的可能性较小,这提示管理者应该加强团队组织氛围建设,使护士能更好融入团队中,科室成员之间能相互帮助、共同成长。

此外,本研究中护士职业应对自我效能得分为(31.79±6.75)分,处于中等偏上水平,低于徐微琰等[24]研究结果。这可能是因为本研究的调查对象工作年限在1～5年的护士占38.5%,属于工作年限较短的人群,缺乏足够的临床经验来应对急危重症患者病情变化及突发事件,导致其缺乏足够的职业应对信心,导致得分相对偏低;同时,低年资的护士由于步入社会时间不长,缺乏相应的沟通技巧,难以有效地处理与医生、领导、患者及家属的关系,在关系相处中存在困难[25]。

3.2 变量间链式中介效应分析

3.2.1 领悟社会支持在护士变革型领导与隐性缺勤间的中介作用:本研究结果显示,领悟社会支持在变革型领导与隐性缺勤间起部分中介效应,中介效应值为-0.053,即护士变革型领导不仅直接作用于隐性缺勤,还可以通过领悟社会支持间接作用于隐性缺勤。随着医疗卫生的持续改革,传统的管理模式已不能适应临床的发展与管理。根据变革型领导理论,当护士长具备高水平变革型领导时,其会表现出远见的卓识与创造性的思维,在工作中以身作则、树立榜 样,通过个性化的领导魅力激发护士的工作内驱力与创造力,使其为了自身成长而全身心投入到工作中,从而降低隐性缺勤的发生概率[26-27]。此外,当护士感知到来自护士长变革型领导时,其能够获得更多的领导关怀与支持,从而对获得的支持表现出积极的情绪反应;同时,根据社会交换理论,当护士感受到较多领导、同事、家人及社会的支持时,其会表现出积极的工作投入精神和高效的工作产出,其隐性缺勤得分也会较低[28]。因此,医院管理者可以开展相应管理理论培训课程以提升护士长管理水平,通过实施科学化、人性化、专业化的管理技巧,使护士感知更多的关怀与支持,以降低其无效出勤的频次。

3.2.2 职业应对自我效能在变革型领导与隐性缺勤间的中介作用:本研究结果显示,职业应对自我效能在变革型领导与隐性缺勤间起部分中介效应,中介效应值为-0.075,即护士变革型领导不仅直接作用于隐性缺勤,还可以通过职业应对自我效能间接作用于隐性缺勤。根据班杜拉的自我效能感理论,个体自身效能感容易受到言语、情感的唤醒和激发[29]。高水平变革型领导风格的管理者擅于通过愿景激励、唤醒员工前进的动力,使其能克服工作中的困难,对职业的前景与发展充满信心和活力[30]。而当护士具备较高的职业应对自我效能时,会直接激发其对职业的情感承诺,从而热情而富有活力地投入到工作中。建议管理者可以通过制定清晰化、个性化的职业发展规划,通过激发护士职业应对自我效能,提升其专业承诺与内在动力,从而更好地投入工作。

3.2.3 领悟社会支持与职业应对自我效能在护士变革型领导与隐性缺勤间的链式中介作用:本研究结果显示,领悟社会支持和职业应对自我效能在护士变革型领导与隐性缺勤间起链式中介作用,中介效应值为-0.069,即护士的变革型领导同时通过领悟社会支持与职业应对自我效能影响隐性缺勤。当护士长展现出较高的变革型领导风格时,护士感知到来自领导的关怀与激励更强,从而感觉获得更多的社会支持。变革型领导与领悟社会支持作为外部环境因素,通过为护士提供支持性、关怀性的组织氛围以促进其内部心理资本的构建,从而激发其内在情感与职业应对效能[31]。而根据生物生态系统理论,个体职业的投入与发展会受到外部环境与内部资源的交互影响[32];变革型领导则作为此作用机制的起点,通过领导的德行垂范及组织所提供的支持,触发护士对职业的情感能力,使其拥有高水平的职业应对效能,能够妥善处理与同事、患者及患者家属之间的关系,提高自身心理弹性水平,平衡工作与家庭冲突,减轻对工作的负面情绪及效应,提高其职业投入水平,从而降低隐性缺勤的发生率[33]。因此,医院管理者应该根据医院自身发展前景与方向结合变革型领导理念,制订相应的组织策略,并对护士长进行培训,以培养护士长前沿化、科学化的管理技巧。而作为护理管理者,护士长一方面应该擅于理解并运用变革型领导的内涵,在工作中转变自身领导风格,利用信息化平台提高自身领导水平,通过塑造榜样作用,不断提升自身优秀品质,并适当授权,为护士提供良好的职业前景与社会支持,提升其内在动力与效能,从而尽职尽责投入工作中;另一方面,护士长可以通过定期开展组织团建、沟通交流座谈、科室心理留言箱、抗压能力培训等措施提高团队凝聚力与压力应对技巧,努力营造支持性、互动性的组织氛围,进一步提升护士对团队的情感承诺,以调动其自我内在动力与职业成长信念,最大限度地抑制由于心理和生理因素带来的缺勤情况,保障护理质量安全,提高患者就医满意度[34]。

3.3 小结 护士隐性缺勤处于中等水平,领悟社会支持与职业应对自我效能在变革型领导对隐性缺勤的作用机制中的链式中介作用成立。这提示医院管理者应该重视变革型领导培训,使护士能切实感知护士长的变革型领导,通过相应的情感支持与社会支持,调动护士内在自我应对资源与能力,以进一步减轻隐性缺勤的发生,从而提高护士工作状态,改善护理质量,降低患者不良结局的发生。但本次研究仅选择四川省8所综合医院的护士作为调查对象,代表性有待提高,同时仅为横断面调查,不能分析护士隐性缺勤的动态变化,具有一定的局限性。今后应加大调查范围,多角度、多阶段地调查护士隐性缺勤水平,为后续制订相应的干预策略提供参考依据。