基于数据挖掘的针灸治疗肿瘤相关性抑郁选穴规律研究

赵锦涛,王亚军△,赵 霞,王文超,姜 升

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州 730030;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州 730050)

肿瘤相关性抑郁(Cancer related depression,CRD)是指肿瘤患者在诊断、治疗期间产生的一种病理性情感障碍,伴随出现不同程度的情绪低落、兴趣减退与悲观伤感等抑郁症状,是肿瘤与抑郁障碍的共病[1]。随着近年来社会的快速发展,人们的生活环境和生活方式的改变,恶性肿瘤患病率也日益增加,已经严重威胁居民生命健康、制约社会经济发展,是仅次于心血管疾病的第二大死亡疾病[2-3]。因其较高的发病率、死亡率和漫长的治疗周期致使患者承受沉重的心理压力和经济负担,心理状况极易发生改变,抑郁情况也会随之发生,故CRD作为恶性肿瘤患者最常见的并发症之一,已经严重影响到患者的治疗、预后及生活质量[4]。据相关报道,国内肿瘤患者伴有抑郁状态的发病率为17.5%～95.3%,国外为12.5%～33.4%[5]。目前,临床上针对CRD以药物治疗和心理干预为主,但长期口服西药易使患者形成药物依赖,甚至出现视觉功能障碍、胃肠道不适等不良反应,长此以往不仅会影响患者的生活质量,也会使患者的依从性降低[6],且长期服用药物会导致机体对抗抑郁药物的耐受性,减弱疗效[7]。近年来,对抑郁症相关机制研究发现,针灸能够调节抑郁患者的神经递质水平、神经内分泌激素等,通过多靶点、整体调整来发挥治疗抑郁的作用,对肿瘤患者抑郁状态具有一定的调节作用[8]。另外,针灸作为一种传统中医外治疗法,相较于药物治疗具有绿色健康、毒副作用小等特点,已经在临床中广泛应用,因此可以将其作为一种较好的长期治疗方法。本研究收集整理临床文献中针灸治疗CRD的腧穴处方,通过数据挖掘技术探讨针灸治疗CRD的选穴规律,以期为临床治疗CRD提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

通过检索来自中国知网(CNKI)、万方数据知识服务平台(Wanfang)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献服务系统(SinoMed)以及PubMed数据库的文献,检索时间为建库至2022年9月30日。中文检索词包括“肿瘤相关性抑郁”“肿瘤”“癌”“抑郁”“情志异常”“针灸”“针刺”“电针”“艾灸”“穴位”等,英文检索词包括“cancer related depression”“tumors”“cancer”“depression”“emotional abnormality”“acupuncture”“electroacupuncture”“acupuncture points”。

1.2 纳入标准

①研究对象为有明确诊断的CRD患者;②选择临床疗效观察或随机对照试验等临床研究文献;③治疗手段明确为针灸疗法或针灸联合其他疗法;④具有明确的腧穴处方。

1.3 排除标准

①综述、探讨、机制研究、Meta分析与动物实验类文献;②个人经验或个案报道类文献;③硕、博士毕业论文;④重复发表的文献只纳入发表时间最早的1篇;⑤排除非常规针灸处方,如以耳穴贴压、头针等为主要干预措施类型的文献。

1.4 文献筛选

研究者通过在CNKI、Wanfang、VIP、SinoMed与PubMed进行相关文献检索,第1步利用Note Express软件剔除重复导入的文献;第2步进行初筛,研究者仔细阅读文献标题、摘要及关键词,排除与本研究不相关者;第3步采用阅读全文的方式依次对剩余文献进行筛选,排除不符合纳入标准的文献。

1.5 数据标准化处理

将文献的腧穴处方录入Microsoft Excel 2010软件,排除重复录入的腧穴或处方建立“针灸治疗CRD处方数据库”。参考《经穴名称与定位》(GB/T 12346-2021)[9]和《经络腧穴学》[10]对腧穴名称及归经进行标准化处理。

1.6 统计学处理

利用Microsoft Excel 2010统计腧穴频次及频率、腧穴归经和腧穴分布部位等使用情况;利用SPSS Modeler 18.0对处方进行关联规则分析;利用SPSS Statistics 22.0对腧穴进行聚类分析,Gephi0.9.1软件进行复杂网络分析,并对结果进行可视化展示。

2 结果

2.1 文献筛选结果

通过文献数据库检索出中、英文文献共552篇,严格按照纳入及排除标准筛选后,本研究最后共纳入有效文献71篇,包含83条针灸处方,共涉及79个腧穴,腧穴总频次为582次,文献筛选流程见图1。

图1 针灸治疗CRD临床文献筛选流程

2.2 腧穴频次及频率分析

在针灸治疗CRD的腧穴处方中,使用频次较高的腧穴有足三里、内关、三阴交、太冲、合谷、百会、神门、印堂、肝俞、气海、四神聪与心俞等,为针灸治疗CRD的主要腧穴,其中使用频次排名前5位的腧穴分别为足三里(46次,7.90%)、内关(45次,7.73%)、三阴交(40次,6.87%)、太冲(39次,6.70%)与合谷(38次,6.53%)。使用频次≥10次的腧穴有15个,其累计频率占腧穴总频率的66.48%。见图2。

图2 针灸治疗CRD临床文献腧穴频次及频率图(频次≥10)

2.3 腧穴归经分析

针灸治疗CRD所使用的79个腧穴归经主要为十四经和经外奇穴。除经外奇穴(45次,7.73%)外,腧穴归经频次较高的前3位分别为足太阳膀胱经(76次,13.06%)、足阳明胃经(63次,10.83%)和督脉(62次,10.65%)。见图3。

图3 针灸治疗CRD文献腧穴归经情况

2.4 腧穴分布分析

针灸治疗CRD的腧穴最常见于下肢部(185次,31.79%),其后依次为上肢部(146次,25.09%)、头面颈项部(123次,21.13%)、背腰部(66次,11.34%)和胸腹胁部(62次,10.65%)。见表1。

表1 针灸治疗CRD处方腧穴分布规律

2.5 关联规则分析

应用SPSS Modeler 18.0 Apriori算法对79个腧穴进行关联规则分析,设置支持度≥10%,置信度≥80%,最大前项数为2,共得到44条关联规则,支持度≥15%有16个组合腧穴关联规则,见表2。结果显示,针灸治疗CRD的支持度最高的核心腧穴组合为百会-印堂,为31.325%。运用SPSS Modeler 18.0对79个腧穴进行网状图构建,设定可显示的最大链接数为60,弱链接上限为15,强链接下限为30,选用圆形网络显示,得出针灸治疗CRD最强链接为合谷-太冲,链接数为29,其次为合谷-足三里,链接数为28。在腧穴配伍方面,图4中太冲、合谷、足三里、内关、百会与三阴交等腧穴之间线条较粗,表明其之间存在较强的关联度,网状图及关联规则相互印证,明确显示出针灸治疗CRD的常用腧穴配伍。

表2 针灸治疗CRD处方选穴关联规则(支持度≥15%、置信度≥80%)

图4 针灸治疗CRD处方选穴网络图(连接数10～30)

2.6 聚类分析

应用SPSS Statistics 22.0软件对频次≥10的15个腧穴进行聚类分析,设置最小聚类数为 5、最大聚类数为10,聚类方法选择“组间连接”,选用Pearson相关性测量方法,树状图取类的距离为15,可得出4个有效聚类,分别是肝俞-心俞、膻中-神门-内关、百会-印堂-四神聪-神庭和气海-足三里-三阴交-合谷-太冲-太溪,得出针灸治疗CRD核心腧穴聚类树状图。见图5。

图5 针灸治疗CRD核心腧穴聚类树状图

2.7 复杂网络分析

应用Gephi0.9.1软件将79个腧穴节点、1 438条边进行腧穴配伍复杂网络分析,平均加权度值为51.519,平均聚类系数为0.789,网络直径为3。加权度值排名前10位的腧穴见表3,核心腧穴为足三里、内关、三阴交、太冲与合谷;复杂网络图见图6。

表3 针灸治疗CRD腧穴复杂网络分析节点度值(前10位)

图6 针灸治疗CRD腧穴配伍复杂网络图

3 讨论

CRD归属于中医学“郁证”范畴,不同于单纯的抑郁症状,其抑郁障碍与肿瘤有着内在密切的联系[11]。《济生方·积聚论治》云:“忧思喜怒,人之所不能无……留结为积。”不仅如此,罹患肿瘤会给患者带来巨大的精神刺激,如果没有良性的调节,会直接促进患者抑郁的发生[12]。中医学认为情志失调和饮食不调是CRD发病的主要病因病机,饮食失节和饮食不洁均可影响脏腑功能,使中焦失于健运,进而痰湿浊毒内生,阻于体内,胶结不解,积久而成肿瘤;气机不畅,气滞肝郁,脑神被遏,亦可见情志抑郁。情志失调,七情太过或不及,久不得舒,伤及气机,使气机紊乱,内应脏腑,也是肿瘤发生的内在原因。因肿瘤病邪长期停留体内,加之治疗药物的毒副作用进一步耗散人体正气,据此中医一般将CRD分为3期,初期病位在肝,多为肝郁气滞;中期多涉及脾胃胆腑,气机不畅,久而脾胃虚弱,虚实夹杂;晚期多延及五脏,脏腑气血阴阳俱虚[13]。

本研究共纳入针刺治疗CRD处方83首,涉及79个腧穴,通过整合高频穴位、关联规则及复杂网络分析结果发现,足三里、内关、三阴交、太冲、合谷、百会与印堂等是治疗本病的高频腧穴,百会-印堂是支持度最高的核心腧穴组合,且百会与其他腧穴配伍广泛、关联性强,如合谷-太冲关联紧密,为最强网络链接。对于CRD患者,扶正往往是疾病治疗的关键,足三里为胃经之合穴、胃腑之下合穴,为强壮保健要穴,《针灸资生经》华佗云:“治五劳羸瘦,七伤虚乏”,针刺足三里能够补脾胃益气血,达到补中益气、扶正祛邪的作用,另外,《玉龙赋》云:“心悸虚烦刺三里”,故足三里也可缓解心悸烦闷症状;三阴交属于足三阴经的交会穴,脾统血、肝生血与肾藏精,针刺本穴不仅可以疏肝理气、健脾补肾,还可调节肝、脾与肾三经的气血;《针灸甲乙经》云:“惊不得眠,三阴交主之。”临床常配合内关、神门等穴来治疗抑郁患者的失眠症状,故把三阴交作为治疗CRD的主穴。另外,三阴交、足三里均可调补脾胃,根据“见肝之病,知肝传脾”及五行生克理论,调补脾胃亦可疏肝解郁,相关研究[14-15]应用健脾疏肝法可降低血清细胞因子表达水平,对治疗抑郁症有一定疗效;太冲为肝经之输穴、原穴,“五脏有疾,当取十二原。”此穴为肝脏原气输注之处,具有疏肝理气、平肝泄热的功效,CRD患者情志不遂,肝气郁滞,治疗时应以理气为先,故太冲对于肝气郁滞所致的疾患有着良好的治疗作用。《素问·调经论》云:“人之所有者,血与气者。”太冲、合谷主血司气,相互为用,是理气活血,疏肝解郁的重要穴对;神门为手少阴心经输穴、原穴,《灵枢》曰:“少阴无腧,心不病乎……心者五脏六腑之大主,精神之所舍。”《素问》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”故作为心经重要腧穴,针刺本穴可安神养血、清心除烦。内关穴为手厥阴心包经之络穴,八脉交会穴,与阴维脉相通,《针灸大成》云:“阴维脉者……若阴不能维于阴,则怅然失志。”另外,心包代心受邪、代心行事,因此针刺内关、神门等穴可复心主神明之职,以宁心安神除烦解郁[16]。郁证为脑病,可根据“近道取穴”原则,选取头部腧穴,以改善头部气血,提高脑的功能。《针灸大成》记载百会主“心烦闷,惊悸健忘,忘前失后,心神恍惚,无心力……”百会为位居头之巅顶,为百脉交会之处,为人体阳气最为旺盛之地,其深部为脑之所在,浅表分布着丰富的神经血管。《素问·五脏生成》篇云:“诸髓者,皆属于脑。”《素问·脉要精微论》云:“头者,精明之府。”故针灸百会可以调节全身经脉的经气,升阳固脱、醒脑开窍和益精填髓,是宁心解郁之要穴。印堂虽为经外奇穴,但却为督脉在前额所过之处,针刺可调神醒脑,研究发现[17-18]印堂与百会、神庭等穴配合进行电针治疗,可改善抑郁状态。

在涉及的经脉中,足太阳膀胱经、足阳明胃经和督脉是腧穴出现频次最高的经络。膀胱经从头走足,循行在腰背部督脉两侧,脏腑之气皆汇聚于足太阳经的背俞穴,而背俞穴为脏腑气血直接输注到腰背部的穴位,CRD患者气血虚弱,易受外邪侵袭,通过针灸太阳经背俞穴不仅可以调理相应脏腑、协调阴阳平衡,研究发现针灸背俞穴能够有效治疗抑郁症[19]。又因其“上额,交巅”“从巅入络脑”,故可以调节情志,改善患者情绪状态,发挥良性调节作用。又因《素问·骨空论》载:“督脉者……与太阳起于目内眦”,膀胱经与督脉协同作用,以发挥畅情志、理冲任和调阴阳的治疗作用。结合膀胱经的腧穴使用频数来看,肝俞、心俞、脾俞和肾俞等使用频次最多,针灸治疗可调肝养心、补脾益肾。督脉为阳脉之总纲,总督一身之阳气,对各经病变均有调整作用。督脉“起于下极之俞,并于脊里,抵于风府,入属于脑”,其经脉又循行于头顶正中,内属于脑,本着“经脉所过,主治所及”,其对于与脑有关的情志病有着积极治疗作用,同时具有调节整体生理病理状态的功能,使得“阴平阳秘,精神乃治”[20]。抑郁障碍主要累及脑神及五脏神,可通过督脉的全身性调节作用,使脏腑恢复正常生理功能,而脑宁神安。故而CRD患者的针灸治疗以督脉腧穴为主,督脉在抑郁障碍的治疗中发挥了重要作用。胃腑受纳水谷而使营血得以化生,是为营血之根,足阳明胃经受纳胃腑之气,为多气多血之经,可调节营血之变,胃腑有病,则营血不生,故针灸胃经腧穴可调气血之逆乱,使心神安宁[21]。另外,CRD患者压力过大,心理和生理上都过度消耗气血精液,《素问·灵兰秘典论》曰:“脾胃者,仓廪之官,五味出焉。”作为后天之本,针灸胃经腧穴可补养气血、益气生精。CRD患者所表现的精神抑郁、萎靡不振胸胁胀满和善太息等症状一般认为“郁而不舒,则皆肝木之病也。”针灸肝经腧穴可疏肝解郁,另外,足厥阴肝经与督脉交于巅上,两经脉气相通,肝经之气通过督脉、气街联系于脑,取肝经穴位亦可治疗本病。针灸治疗CRD文献中针刺部位最常见的四肢部和头面部腧穴,四肢部腧穴以合谷、内关、太冲、三阴交与足三里频数最多,太冲和合谷相配,名曰“开四关”,可平调气血阴阳,醒脑开窍,疏肝解郁,研究发现[22],针刺“四关穴”可提高脑源性神经营养因子表达,进而改善神经元生存、发育及功能。头为诸阳之会,髓海藏于内,是元神居住之所,能主宰人思维、意识、精神活动。头面颈部以百会、印堂、四神聪与神庭居多,这些穴位均为调神要穴,直达病所。四肢部与头面部腧穴的配合使用也体现了针灸治疗本病的多靶点、整体调整的治疗特点。

临床实践证明,CRD的发生率相当高。虽然不良心境是导致肿瘤发生的重要原因,但肿瘤发生后,心境和态度对肿瘤的治疗、康复和转归以及治疗后的存活时间起着重要的作用,在很多情况下,抑郁情绪的改善可促进康复和延长存活时间,是其他治疗肿瘤的医药手段发挥作用的关键。另外,CRD作为慢性病,在短期内疗效不明显,机体的恢复需要较长时间,所以在治疗时,要加强患者的心理疏导,给予精神上的鼓励以增强自信心,缓解思想压力,才能更好地提高针灸疗效。