低频和高频重复经颅磁刺激对帕金森病流涎患者的影响

张敏 农金梅 韦人瑜 苏春琴

流涎是帕金森病常见的自主神经功能障碍的临床表现［1］。目前流涎确切的发生机制仍不清楚, 一方面可能与唾液分泌过多有关, 另一方面可能与吞咽困难等唾液清除障碍相关, 或者两者兼而有之［2］。近年更多的观点倾向于帕金森病患者可能存在吞咽功能减弱或咽下减少, 而不是由于唾液分泌增多。流涎给帕金森病患者带来社会生活的不便, 导致患者形象受损, 社交尴尬而遭受孤立, 引发并加重焦虑、抑郁等症状［3］。帕金森病流涎患者口腔中残留唾液可引起呛咳或吸人性肺炎, 严重危害患者身体健康［4］。国内对帕金森病流涎的研究报道并不多见, 有报道显示, 帕金森病患者中约有70%～75%的可出现流涎［5］。重复经颅磁刺激是一种颅外无创神经调控技术, 近年来在临床上广泛应用于各类脑功能障碍的康复治疗［6］。重复经颅磁刺激通过磁场作用于大脑皮层, 对皮层兴奋性产生持久的影响。根据刺激的频率不同, 重复经颅磁刺激可分为高频(>5 Hz)刺激和低频(≤1 Hz)刺激两种, 不同刺激频率的效果目前报道不一［7］。本研究通过对帕金森病流涎患者大脑初级运动皮质区进行不同频率的刺激,以评价不同频率重复经颅磁刺激对帕金森病流涎患者的临床治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月～2021 年12 月在南宁市社会福利医院老年内科住院的帕金森病流涎患者90 例, 其中男44 例, 女46 例。将患者随机分为低频刺激组、高频刺激组和假刺激组, 每组30 例。三组患者的性别、年龄、受教育年限及病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。见表1。本研究经南宁市社会福利医院伦理委员会批准, 所有患者或家属均签署知情同意书。

表1 三组患者一般资料比较(n, ±s)

表1 三组患者一般资料比较(n, ±s)

注：三组比较, P>0.05

组别 例数 性别 年龄(岁) 受教育年限(年) 病程(年)男女低频刺激组 30 14 16 67.13±3.42 7.83±3.05 6.25±7.11高频刺激组 30 16 14 68.77±4.67 7.43±3.92 4.12±2.92假刺激组 30 14 16 67.83±3.47 8.03±2.98 3.12±4.34 χ2/F 0.356 1.327 0.250 2.960 P 0.837 0.271 0.779 0.057

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①患者符合英国帕金森病协会脑库的帕金森病诊断标准；②年龄60～85 岁；③无痴呆。排除标准：①继发性帕金森病或帕金森病叠加综合征；②头颅内置有金属异物, 配戴心脏起搏器等植入装置者；③患心、肝、肾等严重躯体疾病, 或患其他神经系统疾病及精神疾病；④有口腔黏膜或牙周疾病、腮腺或下颌下腺疾病；⑤应用抗胆碱药物及其他影响唾液分泌的药物。

1.3 方法 三组患者均进行常规治疗。低频刺激组采用低频(0.5 Hz)重复经颅磁刺激治疗, 刺激患者双大脑初级运动皮质区(对应颚、舌头区域), 刺激强度80%运动阈值, 刺激时间3 s, 刺激间隔17 s, 治疗20 min/次,1 次/d, 治疗5 d 休息2 d 后继续下一周治疗, 共治疗4 周。高频刺激组采用高频(5 Hz)重复经颅磁刺激治疗, 刺激患者双侧大脑初级运动皮质区(对应颚、舌头区域), 刺激强度80%运动阈值, 刺激时间3 s, 刺激间隔17 s, 20 min/次, 1 次/d, 治疗5 d 休息2 d 后继续下一周治疗, 共治疗4 周。假刺激组则对大脑初级运动皮质区进行假刺激, 即在不打开电磁作用的状态下对患者双侧大脑初级运动皮质区(对应颚、舌头区域)进行假刺激, 干预时间与前两组一致。

1.4 观察指标及判定标准 比较三组患者治疗前后统一帕金森病综合评分量表第二部分(Unified Parkinson's Disease Rating Scale-Ⅱ, UPDRS-Ⅱ)、SCS-PD 评分。采用UPDRS-Ⅱ对患者的日常生活活动进行评估, 包括书写、着装、个人卫生、翻身等13 项, 总分0～52 分, 总分越高则日常生活能力越差, 生活越不能自理［8］。采用SCS-PD 评价患者流涎的频率、严重程度和对社会功能产生的影响, 分值为0～21 分, 分数越高则流涎程度、对社会功能产生的影响越严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS25.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差( x-±s)表示, 两组比较采用t 检验, 多组比较采用方差分析, 进一步两两比较使用LSD 检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

三组治疗前的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后, 三组的UPDRS-Ⅱ评分和SCS-PD 评分均较治疗前显著降低, 且高频刺激组的UPDRS-Ⅱ评分和SCS-PD 评分均显著低于低频刺激组和假刺激组, 差异具有统计学意义(P<0.05)；低频刺激组和假刺激组治疗后UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 三组患者治疗前后的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 评分比较( ±s, 分)

表2 三组患者治疗前后的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 评分比较( ±s, 分)

注：与本组治疗前比较, aP<0.05；与高频刺激组治疗后比较, bP<0.05

组别 例数 UPDRS-Ⅱ评分 SCS-PD 评分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后低频刺激组 30 30.03±2.89 28.67±1.09ab 17.46±3.62 14.85±1.24ab高频刺激组 30 31.67±8.24 21.32±6.92a 17.26±3.48 13.81±1.65a假刺激组 30 31.32±5.02 28.08±4.99ab 17.62±4.17 14.99±1.66ab

3 讨论

重复经颅磁刺激是利用经颅磁刺激调节大脑皮层神经元兴奋性、促进神经重塑和修复, 可提高大脑供血供氧能力, 改善脑组织的能量供应, 提高脑组织新陈代谢, 促进中枢神经系统酶的活性, 介导各类神经递质的合成和分泌。通过各类神经递质调整大脑皮层的兴奋性和抑制过程, 提高脑组织对物质的合成和利用能力, 调整植物神经功能, 提高脑细胞的电活动, 从而改善帕金森病患者的自主运动和非自主运动症状, 因其无创性而广泛应用于临床［9］。重复经颅磁刺激技术已经广泛应用于抑郁症、精神分裂症、小儿脑瘫、睡眠障碍等的治疗中。近年来重复经颅磁刺激在帕金森病治疗中的应用也逐渐广泛, 其中有不少报道［10］。帕金森病的病理基础为黑质-纹状体系统变性, 纹状体多巴胺含量显著下降与帕金森病运动症状的出现密切相关。除多巴胺能系统外, 帕金森病患者的非多巴胺能系统也有明显的受损, 如Meynert 基底核的胆碱能神经元, 蓝斑的去甲肾上腺素能神经元, 脑干中缝核的5-羟色胺能神经元, 大脑皮质、脑干、脊髓以及外周自主神经系统的神经元等［11］。近年来研究提示, 重复经颅磁刺激能改变大脑皮层兴奋性、调控神经递质释放、调节吞咽中枢神经元放电活动, 是通过双向调节大脑兴奋与抑制功能之间的平衡来治疗疾病, 同时能够影响处于活动状态或休眠状态的神经元, 能够模拟器质性病变或虚拟病灶/干扰效应［12］。

研究表明, 低频和高频重复经颅磁刺激作用于大脑皮层其具体的机制可能为高频重复经颅磁刺激可产生兴奋性突触后电位总和, 增强皮质兴奋效应, 而低频刺激抑制皮质兴奋性, 影响处于活动状态或休眠状态的神经元放电［13］。由此可见, 高频和低频重复经颅磁刺激是增强和抑制皮质兴奋性两种截然不同的作用效果, 对帕金森病的影响效果如何, 目前尚无切确报道。本研究采用低频、高频和假性重复经颅磁刺激帕金森病流涎患者, 以评价不同频率重复经颅磁刺激治疗帕金森病流涎的临床效果。结果显示, 三组治疗前的UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后, 三组的UPDRS-Ⅱ评分和SCS-PD评分均较治疗前显著降低, 且高频刺激组的UPDRS-Ⅱ评分和SCS-PD 评分均显著低于低频刺激组和假刺激组, 差异具有统计学意义(P<0.05)；低频刺激组和假刺激组治疗后UPDRS-Ⅱ、SCS-PD 评分对比差异均无统计学意义(P>0.05)。

高频和低频刺激分别对大脑皮层兴奋性起增强和抑制作用, 对帕金森病患者的流涎症状恢复也应当起相反作用, 但本研究显示, 高频和低频刺激均对帕金森病患者的流涎症状起到了促进恢复的作用, 这与国内绝大多数研究基本一致。其内部机制可能是由于重复经颅磁刺激的治疗作用不仅局限于大脑皮层的兴奋作用, 而是对大脑总体的综合调节而达到总体的治疗效果。目前业界对帕金森病流涎的发病机制更倾向于以下两种：①帕金森病患者吞咽功能障碍, 导致口腔分泌的唾液咽下减少；②帕金森病患者唾液分泌增多,前者为主要因素［14］。重复经颅磁刺激治疗时线圈磁场穿透皮肤和颅骨, 到达大脑皮层, 引出感应电流, 调节皮层神经细胞兴奋性以及动作电位, 从而影响多种神经递质的传递和代谢, 调节神经元活动［15］。高频重复经颅磁刺激更有利与运动神经作用关系更密切的吞咽功能障碍的治疗, 而低频重复经颅磁刺激更有利于以自主神经支配为主要作用的唾液分泌调节抑制。而高频重复经颅磁刺激刺激效果优于低频的原因可能与帕金森病流涎的主要因素系吞咽功能障碍有关, 即使唾液分泌增多, 如果吞咽功能无障碍或仅有轻度障碍, 患者可通过正常吞咽清除增多的唾液, 则流涎就可以得到明显改善。本研究进一步明确了重复经颅磁刺激可有效改善帕金森病患者流涎症状, 不仅可以改善其运动症状, 还可以改善非运动症状等。

综上所述, 采用高频重复经颅磁刺激治疗帕金森病流涎症状的效果优于低频重复经颅磁刺激, 值得临床推广应用。