关于公立医院成本管控的探讨

曾献定

（佛山市顺德区乐从医院，广东 佛山 528315）

近年来，国家陆续出台的《关于建立现代医院管理制度的指导意见》《关于加强公立医院运营管理的指导意见》《公立医院成本核算规范》，给公立医院管理者提出新的要求，也指明了发展方向，“向管理要效益”不再是一句空话。

随着医改的不断深化，公立医院正面临巨大的挑战，一方面，取消药品、卫生材料加成政策让公立医院最稳固的一项收入被切断；医保付费方式改革，让公立医院的医保记账收入存在无法收回的可能。另一方面，公立医院的人力成本、维护成本和管理成本均在不断攀升，公立医院的结余水平达到了一个新的低点，部分已经出现亏损的现象。加强公立医院成本管控，对于有效降低运营成本、优化医疗服务收入结构、提升资源的效能效益、保证公立医院的良性持续发展有着非常重要的现实意义。

一、加强公立医院成本管控的必要性

（一）是有效降低公立医院运营成本、实现公立医院良性可持续发展的必要手段

公立医院管理精细化的转变、机关事业单位养老改革的实施、医疗技术提升对人才的需求，均让公立医院的人员经费支出持续提升。医疗新业务、新技术的开展，离不开固定资产的投入。随着公立医院投入使用年限的增加，各项维修、维护成本不断增长，如果对成本支出缺乏管控，盲目投入，将会让公立医院的日常运营陷入举步维艰的境地。只有加强成本管控，真正实现“人尽其才，物尽其用”，才能保证公立医院的良性运营。

（二）是持续提升公立医院医疗服务收入占比、优化公立医院收入结构的重要抓手

随着公立医院取消药品、卫生材料加成政策的实施，西药、中成药及可收费卫生材料的收入对公立医院来说属于无效收入。随着医保DRGS付费政策的推行，公立医院的医保记账收入存在无法全额收回的潜在风险。在保证医疗质量和救治效果的前提下，严格控制药品和卫生材料的使用，降低药品耗材成本，适当采用检查化验等辅助手段，因应患者需要开展医疗服务类项目，合理提高医疗服务收入占比，有利于公立医院医疗收入结构的优化，提升医疗收入的含金量。

（三）是符合等级公立医院绩效评价的导向、促进公立医院实现高质量发展的重要条件

在公立医院绩效评价考核指标中，医疗盈余率、人员经费占比、万元能耗支出、人才经费投入等指标均与成本数据息息相关。要实现指标结果符合考核目标导向，需要公立医院持续优化资源配置，有效控制能耗成本支出，在保证医疗收支平衡、略有盈余的基础上，实现人员经费占比的持续提升和人才培养经费投入的逐步增长，为公立医院高质量发展目标打下坚实的基础。

二、实施公立医院成本管控的难点

（一）公立医院成本管控意识不强，缺乏有效的管理思维

公立医院的工作人员以医疗专业为主，普遍缺乏财务运营知识。部分中层干部的管理意识薄弱，对医院的管理要求落实不到位，基层员工对医院推行的管理目标不了解，导致工作推进缓慢，执行效果不理想。公立医院的大部分职能主任缺乏成本管控思维，认为成本管控只是财务部门的事情，与其无关，对医院的财务状况不甚关心。临床科室负责人只关注本科室业务的开展，普遍缺乏对科室运营的思考，也谈不上对成本的有效控制。财务科作为核算及监管部门，虽然掌握全院的经济数据，但对临床科室的业务不熟悉，也难以提出可行措施和实施有效管控。

（二）公立医院成本归集和分配不精准，缺乏合理的管控依据

公立医院成本核算对象和成本分类复杂多样，与医疗业务全流程密切相关，数据来源涉及全院，信息量大，收集费时，分配条件不一，核算过程繁杂，非一个科室可以独立完成。目前大部分公立医院的成本核算工作由财务科负责，核算对象多以科室成本为主。由于缺乏成本管理系统的支持，基础数据的统计大部分以手工为主，容易发生错漏，导致最终的成本数据存在偏差。单凭财务核算系统开展的成本核算，分配条件单一，必然影响成本分配结果，无法满足管控的需求。缺乏精准有效的成本数据，难以实现成本控制的目标。

（三）公立医院成本管控与绩效评价未融合，缺乏科学的评价机制

公立医院缺乏有效的内部评价机制，工作计划和工作目标虽细化并明确到责任部门，但普遍缺乏事中监管和事后评价。日常管理的重点以应对外部要求为主，内部管控力度不足。成本管控工作虽然与医院的生存发展息息相关，但与考评关联不大，员工年度考核以人事管理流程为主，中层管理干部缺乏目标责任考核。缺乏科学的评价机制，导致公立医院的内部考核形式重于实质，难以对重点工作的实施起到监督和促进作用。

三、推行公立医院成本管控的措施

（一）提高成本管控工作的地位，强化管控意识，让成本管控有章可循

1．落实总会计师制度，进一步提升公立医院的运营管理水平

落实总会计师制度，选拔专业人才协助院长管理医院经济和运营工作，强化公立医院管理层的高级财管人才配备，提高财务和运营管理工作的地位，明确运营管理和业务管理同等重要。成本支出作为影响公立医院医疗盈余的一项重要指标，其管控成效与医院的可持续良性运转息息相关。成本管控是医院内部管理的一项难点，要作为重点列入医院的年度计划。要加强全院人员对成本管控的认知，明确成本管控的重要性，自上而下达成共识：“成本管控，人人有责，每一位员工都是成本管理的第一责任人”。

2．组建运营管理小组，把成本管控融入日常工作

在总会计师的带领下，由财务科牵头，组织相关职能部门组建院级的运营管理小组。根据医院的发展方向和重点工作，制定工作目标和运作流程。运营管理小组通过数据分析，查找医院经济运行和管理中存在的问题和不足，集思广益，出台应对策略，并按照轻重缓急，有序列入运营管理工作计划，逐项优化解决。通过分析医院和科室的收入结构，从提升医疗质量的角度出发，合理控制西药、中成药和卫生材料的使用。

一方面，通过优化收入结构，提升医疗服务收入占比，合理控制患者医疗费用水平，顺应国家医改的方向；另一方面，降低药品和卫生材料的采购和消耗成本，减少库存物资的资金占用，为提升医疗盈余、提高人员收入和加大人才培养投入创造条件。

通过定期组织会议，为职能部门与临床科室搭建沟通的桥梁，使临床科室掌握本科室的病种收入、消耗成本等信息，逐步强化科室运营管理，同时也让职能部门了解临床科室的工作需求，更好地服务临床。运营管理小组的成员通过系统培训，可以成为临床科室的运营助理，协助科室做好运营管理工作。

3．构建全面预算管理体系，发挥预算管理对成本管控的事前规划和事中监控的作用

为了加强成本管控，公立医院要落实构建全面预算管理体系，充分利用预算管理工具，把预算编制工作与医院发展目标充分结合。预算编制应实行归口管理，归口部门在进行费用支出的预算申报时，应该从重要性和成本效益原则出发，根据医院的年度发展目标，结合医院现有的各项资源，对支出预算初稿进行充分的评估和论证。对纳入固定资产管理的申购项目，要加强市场调研和可行性分析。

对于预算执行，要强化过程控制，跟踪成本费用的支出情况，定期分析预算指标的执行进度，及时发现医院成本管控存在的问题，并与同期的业务收入进行匹配，防止出现收不抵支的现象。

（二）强化成本管控系统的信息化建设，提升成本归集和分配的准确度，让成本管控有数可查

1．完善财务系统建设，实现与其他管理系统的对接，提升费用支出数据归集的效率和准确度

公立医院财务系统的功能主要集中在会计核算、往来管理和财务报表等模块，管理功能相对单一，建设初期也没有考虑与其他业务系统的衔接。随着公立医院内部管理精细化和成本管控需求，费用核算需要更明细、更精准。过往依赖财务人员手工收集和录入的模式，已经难以满足目前的需求，需要借助信息系统的提升，拓展固有的工作思维。

一是可以优化数据采集的模式，减少手工凭证的录入，实现财务系统与基础数据系统的对接，主要适用于药品、卫生材料和后勤物资仓库。由仓库人员负责物资的进、出仓录入，财务人员凭供应商的送货单、销售发票和进出仓单据对系统数据进行二次审核，确认无误后生成会计凭证，各科室的物资成本数据即可生成，实现工作效率和准确度的同步提升，为成本管控提供精准的数据基础。

二是优化员工费用报销模式，完善系统接口，由线下报销转为线上审核支付，实现审批流程可视化、费用报销金额可查询，进一步加强费用使用部门的自主监控职能。

2．实施全成本核算系统建设，丰富成本核算内容的范围，多维度开展成本管控工作

财务系统对成本的核算和归集主要依据会计科目的核算内容，只能提供医院和科室层面的成本分类。随着公立医院内部管理要求的提升和成本核算对象的多样化，全成本核算系统的引入势在必行。通过全成本核算系统的建设，可以丰富成本核算对象的范围，为实现诊次成本、床日成本、医疗服务项目成本、病种成本及按疾病诊断相关分组成本的核算和管理提供系统支撑。

另外，信息化的支持可以提升成本管控的深度，通过对各类成本对象的内在结构分析，对比各项投入的合理度及可控度，尽可能压缩对无效收入的投入，减少消耗物料的浪费，提升人员工作效率，进而达到成本投入的优化，实现成本管控的目标。

3．健全运营管理信息平台建设，推动业财融合和资源合理配置，强化成本管控，提升管理效益

随着公立医院运营管理工作的推进，运营管理信息化建设是大势所趋。加强公立医院内部信息系统的有效对接，有利于提升数据信息的规范性、完整性和有效性，有利于实现公立医院人、财、物、技术的有效融合，推动业财融合和资源合理配置，逐步实现运营管理工作的目标。要实现公立医院运营信息系统的建设，需要投入的资金量庞大，建设期限长，几乎涵盖医院全部科室，在投入前需要做好需求调研和资金准备，要充分考虑成本效益原则，实行“成熟一项，投入一项”，切忌好大喜功，造成资源浪费。

（三）落实绩效评价指标，明确考核方案，让成本管控有据可依

1．科学运用国家公立医院绩效考核指标体系，找出成本管控存在的问题

国家公立医院绩效考核，被誉为公立医院的“国考”，涵盖四大模块，其中运营效率中的资源效率、收支结构、费用控制和经济管理，均与“成本管控”相关，如医疗盈余率、人员经费占比、万元收入能耗等指标，评价的就是公立医院的成本管控效果。绩效考核的结果与医院等级评审息息相关，值得每一家公立医院高度重视。

公立医院要改变过往为考而考的思路，要把考核指标与成本管控统一结合起来，明确专门负责的统筹部门，并根据考核指标和部门职责进行科学分工，结合医院的实际情况与考核目标的差距，出台切实可行的改善方案，定期对指标结果进行跟踪，对管理中存在的问题持续改进。

2．外部评价指标和内部绩效考核相结合，以考促改，推动成本管控目标实现

绩效考核指标导向给公立医院提出了管理和发展的方向，考核结果呈现的是同级别公立医院的管理水平，对公立医院的指导性强，运用于医院的日常绩效考核，有助于成本管控成效的持续提升。公立医院应重点针对药品、卫生材料和运维支出制定各自的管理目标，结合历史数据，分解到各个科室，以预算为抓手，以领用计划作为日常管控重点，把每月的成本数据纳入科室绩效考核，提升科室成本管控的动力。

3．出台考核指南，规范考核过程，让成本管控考核工作持续优化

公立医院可以通过对成本管控工作开展前后的成效分析，评价各项管理工作及指标制定的合理性和适用性，把合理适用的列为重点指标，制作详细的考核评价指南，对指标解释、考核内容、改善目的、数据来源、计算公式、考核分值等一一细化，形成完善、规范的考核指南，公布全院，让每一位员工熟悉医院对成本管控的考核细则，从而有利于考核方案的实施和推行。公立医院可以结合自身的发展需要和政策变化定期更新成本控制指标的考核要求，让成本管控工作与医院发展密切联合，持续优化。

四、结束语

随着医疗改革的深化和市场竞争的日益激烈，公立医院要想在专科建设、技术提升、科研能力等方面加大力度发展，离不开经济良性运行的保驾护航，运营管理的作用被提到历史最高位置。唯有医院的运营状况良好，才有足够的经济实力支持专科建设，持续加大对医疗设备和储备人才的投入，也唯有在医院的整体医疗技术水平提升后，才有助于公立医院的稳步发展。成本管控作为运营管理工作的重点，管控的成效直接影响公立医院运营管理的成果，值得公立医院高度重视并持续优化。