早泄中西医治疗研究进展*

吴若萌 王开振 张太君#

（1 成都中医药大学临床医学院2021 级研究生 四川 成都 610075；2 重庆市中医院 重庆 400021）

早泄（Premature Ejaculation,PE）是常见的射精功能障碍，指在性生活时射精潜伏时间不能令男女双方满意，甚至在性生活开始之前就发生射精，不能正常完成性生活。中医认为PE 是指男女同房时阴茎尚未接触或刚接触女子外阴，或阴茎甫一进入阴道便发生射精，随后疲软不能维持正常性生活的一种男性性功能障碍疾病。中医将PE 的表现描述为“未交即泄，或乍交即泄”，认为PE 一病的发生，多与心、肝、脾、肾四脏有关。PE 目前的西药治疗药物首选达泊西汀，是国内目前唯一获批的治疗PE 口服药物，其安全性及有效性已被证实，但仍有研究表示其存在一定程度的不良反应，且不良反应的发生率与剂量相关。PE 的中医药治疗多从心、肝、脾、肾入手，其治多以宁心、疏肝、健脾、固肾、交通心肾为法。现综述如下：

1 PE 的概述与定义

1.1 PE 的概述 PE 是男性在性生活时阴道内射精潜伏时间变短、对射精的控制能力下降，因此对患者和（或）性伴侣造成困扰和人际交往障碍的男性性功能障碍，其发病率为20%～30%[1]，是临床常见的男科疾病之一。随着社会发展的变化与人们生活质量的提高，男性对于自身性功能的关注度和自我满意度也有所上升，PE 患病率也因此逐渐增高。

1.2 PE 的定义 国际性学会（ISSM）以循证为基础制定了《ISSM 2014 年版早泄诊治指南》[2]，对PE 给出定义：初次性生活开始，插入阴道到射精的时间在1 min 左右[（原发性PE（PPE）]，或射精潜伏时间（IELT）缩短，少于3 min[继发性PE（APE）]；无法控制推迟射精；消极的身心影响，如苦闷、焦虑、沮丧、排斥性生活等。并提出此定义仅针对异性之间的阴道内性生活，不包括手淫、同性之间性生活等性生活方式。

2 西医治疗进展

2.1 西医对PE 病因的认识 张建中等[3]根据回顾研究提出，PE 可能与以下危险因素有关。（1）种族：西班牙裔、非洲裔以及伊斯兰裔人群中PE 的患病率较高；（2）年龄：50 岁以上人群中PE 的患病率明显增高，但这可能与勃起功能障碍（ED）或其他疾病相关；（3）文化程度和收入水平：可能受到入组人群文化差异的影响，尚未有较为一致的结论；（4）性生活频率与性伴侣关系：PE 患者较正常人群往往性生活频率有显著下降，且PE 的患病率直接受到与性伴侣关系好坏的影响；（5）生活方式：吸烟、饮酒均能使PE 的发生风险增加，而规律的运动则能使PE 的发生风险下降。此外，该研究还提出PE 的发生与ED、其他性功能障碍、慢性前列腺炎/ 慢性盆腔疼痛综合征（CP/CPPS）、代谢综合征、焦虑抑郁等不良情绪、甲亢及女性性功能障碍存在正相关。PE 的病因复杂，目前仍尚未有明确的发病机制。目前认为，其发生与中枢神经系统5-羟色胺（5-HT）和多巴胺系统神经递质紊乱、阴茎头敏感性过高、遗传变异、ED、CP、甲状腺疾病、紧张和/或焦虑等精神心理因素、药物因素、内分泌因素等相关。主要有以下几种学说：

2.1.1 5-HT 学说 5-HT 是射精控制的关键抑制性神经递质，PE 尤其是PPE 的病因是神经生物学现象，即5-HT 受体功能障碍，尤其是5-HT2C受体低敏感，而活化5-HT2C受体的结果是提高射精控制力和延缓射精。5-HT 必须通过相应受体的介导才能发挥影响射精的作用。目前已鉴定出14 种不同5-HT 受体亚型，与PE 相关的受体主要为5-HT1A和5-HT2C受体。5-HT2C受体起到抑制射精的作用，而5-HT1A受体能够促进射精。PE 的治疗目的是刺激5-HT2C受体，或阻断突触前膜5-HT 受体地再抑制，提高突触间隙5-HT 的含量，突触间隙中5-HT 重新聚集，发挥其对突触后膜5-HT 受体的刺激作用，从而抑制反应性高潮过早到来[4]。5-HT 学说是近年来PE相关研究的热点，仍有许多内容有待研究开发。

2.1.2 多巴胺（DA）学说 DA 作为一种神经递质，在调控射精功能方面起着重要作用。在PE 遗传学方面的研究同样备受重视。DA 有D1、D2、D3、D4、D5等5 种不同的受体，其与受体结合后可发挥功能。研究发现DA 作用于D2受体可增强性欲和勃起功能，DA 激动D2、D3受体可促进精液的分泌，降低射精的阈值引起过早射精[5]。因此针对D2、D3受体的干预可能是一种治疗射精的方法。尽管针对DA 学说已形成共识，但对于DA 能促进性行为，并对射精有调控作用，目前仍尚缺可靠的临床及实验研究，有待进一步发掘。

2.1.3 阴茎传入神经敏感性学说 阴茎头的高敏感性可能导致PE，是目前被最为广泛认可的本病重要生理病理机制之一。PE 与阴茎头高度敏感和阴茎感觉神经兴奋性增高有关[4]。

2.1.4 遗传学说 1953 年Schapiro 首次发现PE 与家族因素相关。Waldinger MD 等[6]通过相关研究进一步证实这一结论。但亦有学者通过对双胞胎进行射精障碍与遗传和环境的危险因素研究得出不同的结论，表示遗传可能会导致PE，但并非是直接的因果关系[7]。由于许多与性功能障碍相关的因素被认为具有遗传基础，近年来对PE 遗传学机制的研究也成为新的热点之一。

2.1.5 心理因素 PE 三要素中，PE 患者往往同时存在消极的身心影响，而反过来长期的心理压力也会加重对射精的控制力。有研究证实，焦虑、抑郁情绪会影响5-HT 系统神经递质传导，继而导致射精加速[8]。

2.2 PE 与其他疾病的相关性

2.2.1 与ED 的相关性 《早泄与勃起功能障碍共病诊疗中国专家共识》[9]指出，PE 和ED 作为男科常见的性功能障碍疾病，虽然两者具有独立的发病机制，但又可以相互影响，且共享着一个恶性循环。当PE 患者试图控制射精时，兴奋性会随之降低，从而加重ED；反之，ED 患者在增加刺激强度的同时又易导致对射精的控制力减弱[10]。

2.2.2 与CP 的相关性 刘伟群等[11]研究发现，APE患者与CP 的临床症状具有较高相关性，CP 患者患PE 的概率比正常男性更高，且APE 患者患有CP 的概率要显著高于PPE 患者。

2.3 PE 的分类 2022 年版《早泄诊断与治疗指南》[12]（以下简称“《指南》”）通过归纳整理，将PE 分为四类。除了上述提及的PPE 与APE，还有自然变异性PE 和境遇性PE，认为后两种PE 的病因为境遇性和心理性，并提出其治疗以心理教育为主，无须药物干预。

2.4 PE 的西医治疗

2.4.1 心理和行为治疗 PE 目前的治疗手段主要包括药物治疗、行为治疗和心理治疗。《指南》将心理和行为治疗排在首要位置。通过消除患者对PE 的认识误区、帮助患者与其伴侣建立良好和谐的性行为模式及关系，配合动-停法或挤捏法等行为疗法，作为治疗PE 的重要手段。虽然这一方法在临床应用中存在着起效周期长、随访难度大、依靠患者及其伴侣相互配合等诸多不足，目前也尚缺乏有力的证据支持，仍存在一定的局限性，但其所具有的无创无痛、适用对象广泛、不良反应小等优点，使得这一方法在PE 的治疗中仍占有不可或缺的重要地位。

2.4.2 口服药物治疗 达泊西汀是国内至今唯一获批治疗PE 的口服药物，是一种选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRI），可以被快速吸收和清除，其良好的安全性和耐受性也被多个国家和地区所批准可以用于按需治疗PE。《早泄中西医结合多学科诊疗指南（2021 版）》[13]提到，达泊西汀能明显延长PE 患者IELT，且增加时间与药物剂量成正相关，但同时也存在不同程度的不良反应，例如头晕、头痛、恶心、疲劳、嗜睡、失眠等，其发生率也具有一定的剂量依赖性。达泊西汀还具有较高的临床停用率，停用的主要原因是达泊西汀的生物利用度差、疗效差和患者满意度低。除达泊西汀以外，其他SSRI 也可延迟射精，常见的有帕罗西汀、舍曲林、氟西汀、西酞普兰等，但目前没有获批可以用于治疗PE，且可能存在停药综合征，对精子也有潜在的有害影响。对于伴有ED 的PPE 患者和由于ED 引起的APE 患者，建议使用5 型磷酸二酯酶抑制剂（PDE5i）联合PE 药物进行治疗。α1肾上腺素能阻滞剂、曲马多可作为达泊西汀无效后的挽救治疗。此外，催产素受体拮抗剂、5-HT1A受体拮抗剂、OLNP-05、普瑞巴林、莫达非尼、肉毒素等新药针对新的治疗靶点，也取得了一定的治疗效果[14]。

2.4.3 外用药物治疗 除口服药物以外，局部麻醉剂也可通过降低阴茎头的敏感性，以达到延长IELT，从而治疗PE 的目的。常用的有利多卡因/丙胺卡因乳膏/喷雾剂、复方甘菊利多卡因喷雾剂/凝胶等。但局部麻醉剂易引起阴茎麻木、皮肤过敏、伴侣阴道麻木等不良反应，且可能对精子有毒性作用[15]，因此有生育要求的PE 患者不推荐使用局部麻醉剂。

2.4.4 手术治疗 若药物治疗无效，手术治疗也可作为顽固性PE 患者的治疗方法。PE 目前的手术治疗主要包括阴茎背神经选择性切断术、包皮环切术、阴茎头增粗术、包皮系带埋线术、包皮系带延长或切除术、星状神经节阻滞术、脉冲射频阴茎背神经调节术、阴茎背神经冷冻消融术，但目前关于PE 手术治疗仍缺乏高信度的循证医学证据，在治疗PE 的有效性及安全性方面需要进一步探明，临床上应谨慎评估与权衡其疗效与风险[16]。

3 中医对PE 的研究现状

3.1 PE 病名源流 历代中医典籍中并未明确提出“PE”这一病名，明代万全《广嗣纪要》中最早有“若男情已至，而女情未动，则精PE”之载，但这里的“PE”也并非病名，而是症状，故历代医家多将其归于“失精、滑精”之属。PE 常与其他男科疾病相伴出现，因此关于PE 的论述也可散见于阳痿、遗精等篇内。清代沈金鳌在《沈氏尊生书》中将PE 的描述为“未交即泄，或乍交即泄”，清代陈士铎在《辨证录·种嗣门》提到“男子有滑精之极，一到妇女之门，即便泄精，欲勉强图欢不可得，且泄精甚薄。”由此可见，中医认为PE 是指男女同房时阴茎尚未接触或刚接触女子外阴，或阴茎甫一进入阴道便发生射精，随后疲软不能维持正常性生活的一种男性性功能障碍疾病。PE 虽无明确的病名，但其症状与历代古籍中所记载的“溢精、鸡精”当属同一病症。《玉房秘诀》中记载：“溢精者，心意贪爱，阴阳未和而用之，精中道溢。”意思是在同房时，心意急切，贪图欢爱，阴阳未和，从而导致同房中途便射精。清代叶天士在《秘本种子金丹》提出：“男子玉茎包皮柔嫩，少一挨，痒不可当，故每次交合，阳精已泄，阴精未流，名曰鸡精。”意指PE 与男子阴茎包皮有关，男子阴茎包皮过于柔嫩、敏感，刺激阈值过低，稍一触碰便“痒不可当”，故同房时男女双方性高潮不能同步，是以“阳精已泄而阴精未流”。

3.2 中医对PE 的认识及治疗 PE 的基本病机为精关约束无权，精液封藏失职，其制在心，其藏在肾，其动在肝，其摄在脾。PE 的发病与心、肾、肝、脾功能相关，心主得宜，肾气健旺，肝疏泄有度，脾统有权，阴平阳秘，则精关开合有序，精液藏泄有度。隋代《诸病源候论》中记载：“肾气虚弱，故精溢也，见闻感触，则劳肾气，肾藏精，令肾弱不能制于精，故因见闻而精溢出也。”巢元方认为肾气虚弱不能固摄精液是PE 的主要病因。南宋《仁斋直指方》记载：“精之主宰在心，精之藏制在肾。”杨士瀛认为精液受到心肾二脏共同制约，若心肾之气受损，精液失于统摄则见遗精PE。明代《妙一斋医学正印种子编》记载：“肾精之妄泄，肾动则精随之而流，由乎心火所逼而然。”岳甫嘉认为PE 的病因是君火过极，导致相火妄动，迫使精液妄泻。明代《景岳全书》记载：“精之蓄泄无非听命于心。”张景岳认为精液的藏泄主宰在心，PE 的发病主要责之于心。明代《广嗣纪要》记载：“又有交接之时，其精易泄，流而不射，散而不聚，冷而不热者，此神内乱，心气不足也。”万全也认为心气虚弱是引起PE、精液不射、精液清冷等射精障碍的重要原因。清代《杂病源流犀烛·遗泄源流》记载：“有因脾胃湿热，气不化清，而分注膀胱者，亦混浊稠厚，阴火一动，精随而出，此则不待梦而自遗者。”沈金鳌认为脾胃湿热内蕴，下注膀胱，下焦阴火蔓延，扰动精室，亦可致精液不固而引起PE。李曰庆教授[17]认为PE 的基本病机主要包括心肾不交、肾气不固、阴虚火旺、肝郁气滞。遣方用药多以清心安神、补肾固精、滋阴降火、疏肝解郁之品，清君火敛相火；还指出现代社会人们饮食不节，嗜食肥甘厚味，生活工作常久坐少动，故多兼气滞血瘀、痰浊湿热，流注下焦，故临证用药上，行气活血、清利湿热之品亦多见。除此之外，李曰庆教授还强调PE 的治疗当病证结合，中西合用，身心同治，男女同调。李海松教授认为PE 主要与肾、心、肝、脾相关[18]。基于肝肾同源理论，主张使用舒肝补肾法使肝主疏泄与肾主封藏的功能协调互用，从而令精关开阖有度，精液藏泄得宜；基于水火相济理论，提出心作为君主之官，主宰着人的精神意识乃至生命活动，主张从心肾论治PE；并从水液代谢角度出发，强调脾肾二脏在水液输布过程中的重要作用，主张治疗从脾、肾入手，运化水湿的同时配伍清热除湿药物以及引经药，解决湿热下注精室之扰。秦国政教授[19]认为PE 多因心肾不交、肺脾不调、肝失疏泄以及湿热引起精关不固所致，重视湿热对PE 的影响。认为湿热之邪阻碍气机转枢，进而引起精关开阖不利，导致精液藏泻失常。更有湿性趋下，易袭阴位，加之热邪耗气伤精，两邪相合，精液妄动致使PE。并将PE 主要分为心肾不交与湿热下注两证，治疗上多以秘精汤、桂枝加龙骨牡蛎汤、清心莲子饮为主，同时结合临床症状加以宣肺、健脾、疏肝之品。崔学教教授认为PE 的病机之本在于阴阳失调，其病因或虚或实，虚者有肾气亏虚、心脾两虚，实者有心肾不交、肝经湿热[20]。肾气亏虚型多用肉桂、淫羊藿、盐巴戟天、制仙茅、酒苁蓉、熟地黄、枸杞子、酒山萸肉、金樱子肉、桑螵蛸、茯神、锁阳、牛大力、阳起石等补肾固精之品；心脾两虚型多予归脾汤加减以益心补脾固精；心肾不交型多用黄柏、知母、泽泻、牡丹皮、酒山萸肉、枸杞子、生地黄、金樱子肉、五味子、龙骨、牡蛎等泻南补北、调和阴阳；肝经湿热型多给以龙胆泻肝汤加减，以清肝火、固肾精。同时注重心理疏导及行为疗法。段亚亭教授[21]认为PE 主要是由于手淫频繁或房劳过度，施泄太过导致肾精亏损，肾阴不足，相火偏亢而引起。治疗上，以生地黄、山茱萸、枸杞子、黄芩、黄连、黄柏等滋阴降火之品治疗阴虚火旺型PE，以生地黄、枸杞子、山茱萸、制何首乌、桂枝、淫羊藿、仙茅、补骨脂、人参、黄芪、当归、黄精等补阳育阴之品治疗阴阳两虚型PE。王世民教授[22]认为PE 以肾虚为基本病机，并将证型简化为两大类：心肾不交证和肝肾两虚证。在治疗心肾不交型PE 时多从心肾入手，以桑螵蛸散为基础方随证加减；在治疗肝肾两虚型PE 时以六味地黄汤合二仙汤加减，标本同治，血充精足则精液得固。王琦院士[23]认为PE 属于生殖机能障碍，与肾主藏精的功能密切相关，加之现代社会的生活方式给人们带来了众多压力，对人们的情绪和精神产生许多的影响，而心肾得交是神安志定的重要基础，又肝与情志调控也密切相关，且肝肾一藏一泄，共同调节精液的贮藏与疏泄。并结合其创建的“辨体-辨病-辨证”三辨模式，将患者自身的体质、与所处环境的联系及PE 的不同兼证结合分析，从心、肝、肾三脏入手，提出在PE的治疗上应当以固肾、安志、疏肝为基本大法，兼以宁心、调肝、清肾、制相火各有侧重从而达到治疗目的。徐新宇等[24]提出“中虚精变”理论，认为脾胃居于人体之中焦，是气机升降的重要枢纽，脾升胃降，斡旋气机，保证了升、降、出、入的气化运动，使气周流全身，畅达精道，保证排精顺畅。说明了脾胃在男性精液疾病中的重要地位。为PE 的临床施治提供了一种新的思路与方向。

3.3 PE 的中医外治法

3.3.1 针灸 有研究显示，针灸对于治疗PE 有着简便易行、疗效显著、创伤性小等优点，具有较高的临床应用价值[25]。唐梁等[26]通过研究认为，龙胆泻肝汤联合针刺治疗肝经湿热型PE 在延长IELT 和改善伴侣性生活满意度方面的疗效优于单纯口服舍曲林。罗成龙[27]通过研究证明针刺头部情感区结合孙氏腹针一区和传统穴位对PE 均有明显的治疗效果。辛重强[28]通过比较舍曲林和针刺对于PE 的治疗发现，针刺的作用是多方向、多靶点的，在延长射精时间的同时，还能够改善躯体其他不适症状。

3.3.2 推拿疗法 射精是一种由交感神经和副交感神经调节的神经生理反射，前者起主导作用。其反射弧包括感受器和感受区域、传入神经通路、大脑感觉、大脑的运动中枢、腰骶部的脊髓运动中枢、传出神经通路和效应器。射精反射的初级感受器或感受区域位于外生殖器尤其是阴茎头，其通路有两条，一是通过阴茎背神经的感觉神经纤维传递至骶4 神经，然后集合进入脊髓；二是通过下腹神经丛传递感觉刺激至脊髓旁的交感神经节。王骁[29]以振腹疗法治疗PE，通过治疗前后的疗效对比，患者的IELT 及射精功能评分（CIPE-5）评分均有所增长。并指出振腹疗法可以通过特定频率和强度的震动，直接作用于腹部，调节腹腔和盆腔的神经功能，降低交感神经兴奋性，从而达到延缓射精的目的。

3.3.3 外用药物 清代吴师机《理瀹骈文》言：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳。”指出外治与内治属异法同治。黄平平[30]通过三种剂型二止方及空白组疗效对比，发现二止方膏剂对改善PE 患者的IELT、PEDT、PEP、CIPE 评分最为明显，油剂次之，喷剂疗效较弱，空白组无明显效果。徐成林[31]用五香花外洗方给予PE 患者以塌渍疗法，利用溻渍的传导与辐射作用，抑制末梢神经从而提高患者的射精阈值，确切延长了患者的IELT，提高了CIPE-5 的评分。

4 总结与展望

PE 是临床常见的男科疾病之一，其发病率逐渐增高，对患者身心健康及伴侣间关系产生严重影响。现代医学对于PE 的治疗以SSRI 类药物为主，一线药物为达泊西汀。但临床报道其不良反应较为常见，因此当前西医手段并不能完全满足PE 患者的治疗需求。中医治疗为PE 患者提供了更多选择，且安全性较高，复发率低。通过对近年来PE 研究进展的总结发现，中医治疗PE 临床经验丰富，强调心、肾、肝、脾在PE 发病中的重要性，从多脏腑入手，为临床提供了更广的辨证视野和多样的治疗方法。