清凉膏联合结构化护理程序对新生儿尿布皮炎治疗效果分析

张红梅 杨婷 游丽霞

尿布皮炎（diaper dermatitis，DD）是3岁以下儿童较为常见的皮肤损害性疾病，尤其好发于新生儿［1］。以臀部隆突处、腹股沟内侧、外阴部等接触尿布的皮肤发生破损为主要临床表现，开始表现为轻度潮红、肿胀，边界清晰，随后出现丘疹、水疱、糜烂和渗出，可能继发细菌感染，出现脓疱或溃疡［2］。不适感和疼痛感易导致新生儿激惹、引起睡眠障碍，延长住院时间，甚至导致败血症等并发症，危及生命［3］。据报到，目前国内外新生儿DD的发病率约为14.1%～35.1%，蓝光治疗期间发生率甚至高达46.8%［4-6］。因此，新生儿尿布皮炎的治疗是新生儿科医务人员面临的一个重要又棘手的问题。中药清凉膏［7］由当归30 g、紫草6 g、大黄研细粉、香油500 g、黄蜡调制成膏状，外敷患处，具有解毒敛疮、生肌止痛之效。作者将清凉膏联合结构化护理程序用于新生儿尿布皮炎的治疗中，取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 试验概况 本研究是基于杭州市儿童医院新生儿尿布皮炎患者进行的单中心随机临床观察和类试验研究。本研究已获得伦理委员会审核批准，批件号：（2020）年伦审（临研）第（20）号。

1.2 样本量计算 根据非劣性试验样本量的计算公式：n=2×（Uα+Uβ）2×P（1-P）/δ2。据国内外文献报道，对照组氧化锌软膏治疗DD的总有效率约为65%［8］，期望采用清凉膏治疗后有效率非劣于对照组，按以往疗效和统计学要求，取检验水准α=0.05，按80%的把握度β=0.2，等效标准δ=0.2，计算得每组n=22，考虑20%脱落率，确定每组各30例。

1.3 研究对象 选择2020年10月至2022年1月期间入住本院新生儿科的新生儿。纳入标准：（1）医生确诊发生尿布皮炎的患儿：以2019年人民卫生出版社出版的第四版《实用新生儿学》中尿布皮炎诊断为标准；（2）0～28 d的新生儿；（3）父母同意参与本研究。排除标准：（1）患有任何其它会影响观察效果的皮肤疾病（如银屑病）等；（2）患处有影响皮肤评价情况的患儿，如晒斑、瘢痕、胎斑等；（3）用药部位并发明确感染需应用抗感染治疗的患儿；（4）对尿布和清凉膏过敏的患儿。剔除标准：住院时间＜5 d的患儿。根据纳入、排除标准，采用随机数字表法，将2020年10月至2021年5月收治的患儿随机分为A组和B组，分别入住1、2号病房；2021年6月至2022年1月收治的新生儿作为C组，三组进行组间对照研究。三组一般资料比较见表1，其中尿布皮炎严重度评分以尿布皮炎评估量表（表2）为依据，在患儿入组时由护士长或责任组长进行评估和登记。该量表由Buckley等研究设计，包含红斑和刺激严重程度、皮炎区域的严重程度、丘疹和脓包严重程度、皮肤破损的严重程度等4个条目，每个条目赋予0～3分。4个条目分值总和为DD评估分值，分值越高，DD的严重程度也越重。

表1 三组一般资料比较

表2 尿布皮炎评估量表

1.4 方法 （1）建立臀部皮肤护理管理小组：护理部主任负责督导；科主任负责提供医学支持；护士长负责护理质量控制和培训质量控制；中医师负责中医问题咨询及指导；新生儿专科护士负责新生儿DD理论及相关知识培训；责任组长负责完成DD评估。（2）用物准备：三组新生儿均使用同一用物：一次性纸尿布和湿纸巾。A组使用氧化锌软膏（国药准字号：H31021231）进行臀部护理；B组使用清凉膏进行臀部护理；C组使用清凉膏联合结构化护理程序进行臀部护理。（3）操作方法：常规护理方法：每日沐浴擦身后，选择透气性好、大小合适的一次性尿布，更换1次/3 h，更换时间为奶后1 h或使用利尿剂后1 h，如有大便，随时更换。每次更换尿布时均采用非摩擦性棉质清水湿纸巾方式清洁臀部，晾干后用相应的护臀膏外涂患处，厚度1 mm，涂抹范围超过皮损范围，包好尿布，松紧一指为宜，取侧卧位，从而减少臀部皮肤和纸尿裤的接触面积［9］。A组：即在常规护理方法上，于每次清洗臀部晾干后，用棉签沾取氧化锌软膏均匀涂在肛周皮肤表面。B组：即在常规护理方法上，于每次清洗臀部晾干后，用棉签沾取清凉膏均匀涂在肛周皮肤表面。C组：在结构化护理程序上实施清凉膏的使用。制定新生儿DD结构化护理流程，共分为三个部分。（1）方案制定：责任护士对所管患儿每日进行评估，若具有排便情况、原发病、用药情况、过敏史、既往尿布皮炎史危险因素者则重点关注。责任护士以尿布皮炎评估量表（表2）为依据，每次更换尿片时进行动态评估，发现可疑DD时，则通知责任组长共同评估；每次更换尿布后轻柔均匀涂抹一层约1 mm厚清凉膏。（2）质量控制：由科室护士长于每日晨间护理后以及不定期检查臀部护理质量，查看细节，确保干预方案的落实。（3）护士培训：由专科护士采用翻转课堂联合集中授课的模式对新生儿科护士进行培训，内容包括DD概念、DD评估方法、DD危险因素、DD预防及管理方案等。由新生儿科护士长采用口头提问、理论考核和操作演练三种方式进行考核。根据培训结果反向指导护士评估尿布皮炎使用清凉膏的时机。

1.5 评价指标 （1）DD愈合天数：即患儿从出现DD至DD愈合的时间，由主管医生于每日晨间护理后进行评估。（2）DD严重度：以尿布皮炎评估量表为依据（表2），评估时机为T0：纳入研究时；T1：干预第3天；T2：干预第5天。由护士长或责任组长于每日晨间护理后进行评估，比较3次DD评估分值。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。符合正态分布的资料以（±s）表示，组间比较采用方差分析；偏态分布的计量资料以［M（P25，P75）］表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

三组患儿DD愈合天数及严重度比较 见表3。

表3 三组患儿DD愈合天数及严重度比较［M（P25，P75）］

3 讨论

3.1 清凉膏能有效治疗新生儿DD 氧化性软膏对新生儿DD的治疗效果已被广泛证实。由表2成对比较结果显示，A组和B组在治愈天数、干预第3天、干预第5天DD评分比较差异均无统计学意义，说明清凉膏的疗效等同于氧化锌软膏。小儿肌肤娇嫩，不耐刺激，是“稚阴稚阳”之体，易于感触外邪和素体胎毒内盛是发生尿布性皮炎的内因，加之初生儿排便次数增多，大小便浸渍皮肤过久或长时间接触劣质尿布，从而化生湿热秽浊之气，侵犯臀部肌肤为外因。中医治疗应遵循“因势利导”原则，首先要及时清洁臀部，勤更换尿布，保持臀部及肛周皮肤干爽，从病因上消除郁火。中医中药治疗多主张清热凉血解毒、祛风除湿等法。清凉膏是由当归、紫草、大黄研细粉、香油、黄蜡调制成膏状，外敷患处。当归性温，味甘辛，外敷有活血通络的功能；紫草性寒味苦，外敷有凉血活血、解毒透疹的功能。大黄性苦寒，有清热解毒消肿的功能；黄蜡性微温，味涩，外敷有解毒敛疮、生肌止痛之效；香油味甘凉，外敷有解毒、消肿止痛之效。寒能减轻、消除热证，苦有泻火存阴的作用，温能通行除热，辛能解毒，故诸药合用，共奏清火解毒、凉血散瘀、止痛消肿之功效。《本草纲目》记载香油有生肌止痛、消痛肿、润皮肤的作用，涂抹后形成油性隔膜能有效隔绝患处皮肤与潮湿环境、细菌的接触［10］，快速修复炎性皮肤。目前已应用于婴儿肛周脓肿［11］。因此，清凉膏对新生儿尿布皮炎有治疗的功效。

3.2 结构化护理程序能有效改善新生儿DD的治疗效果 C组在愈合天数、干预第3天DD评分均优于A组和B组，但干预第5天DD评分比较差异均无统计学意义（P＜0.05），可能与新生儿DD病程大多控制在5 d内有关。结构化护理程序是指以研究对象的具体情况为依据，有目标、有组织地系统安排干预的环境、内容以及程序。英国的一项研究显示结构化的护理方案能有效提高糖尿病患者的护理质量［12］。国内学者孙丽凯等［13］将结构化护理程序有效预防老年人跌倒事件的发生。新生儿DD的发生不是某一单一因素的作用，而是多种因素共同所致。本研究将结构化护理程序应用于新生儿DD的治疗，结果显示使用规范化的结构化护理程序联合清凉膏组的患儿，治疗效果均优于氧化锌组和单纯使用清凉膏组。因此，只有建立起系统、科学、标准、持续的综合干预方案才能有效治疗新生儿DD，缩短病程，减轻患儿痛苦。

临床上，在发生新生儿红臀的情况下均会采取一些措施：母乳和维生素E外涂、肛周吹氧联合维生素AD滴剂等，但治疗成本高，增加患儿痛苦。采用本研究中的结构化护理程序联合清凉膏等护理措施，能有效做到“评估-措施-培训-再评估-措施”个性化的护理模式，体现出护理人员专业水平，同时也可减轻新生儿痛苦、降低医疗费用。而清凉膏制剂制作简单、使用方便、经济实惠，且纯中草药制剂，无毒副作用，是新生儿理想的用药选择。清凉膏联合结构化护理程序用于治疗新生儿红臀，不仅有深远的历史渊源，同时又符合目前临床需求，值得在临床中应用推广。