超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞对下肢止血带反应的影响

童巧莉，陈果，王东，胡丰登，贾骁鹏

止血带能减少术中出血，缩短手术时间，为手术提供良好视野[1-3]。其在发挥止血作用的同时，也可带来止血带反应，如止血带疼痛、心血管反应及缺血再灌注损伤等。超声引导下腹股沟韧带上髂筋膜阻滞（S-FICB）是一种改良的髂筋膜阻滞，可以代替传统的股神经阻滞及髂筋膜阻滞，达到阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经和腰丛的其他分支的目的[4]。本研究旨在观察超声引导下S-FICB 减少止血带反应的作用，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2022年2月至2023年2月永康市第一人民医院择期行下肢单侧膝关节镜手术并使用下肢止血带的患者80 例，入选标准：（1）年龄18～70 岁；（2）体质量指数（BMI）为18 ～25 kg/m2；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：（1）合并高血压病及糖尿病等慢性疾病者；（2）合并严重的原发脏器疾病者，如心肺功能不全、肝肾功能不全等；（3）存在神经阻滞穿刺禁忌证者，如凝血功能障碍、周围神经病变及相关药物过敏等；（4）具有认知功能障碍和精神疾病者；（5）存在腹股沟区病变者，如局部感染、肿瘤及疝气等；（6）口服阿片类或其他镇痛药物＞6 个月者。脱落标准：（1）术中失血＞400 ml；（2）止血带充气时间不在45 ～90 min范围，或止血带放气后又充气；（3）术中出现心跳骤停及肺栓塞等严重意外者；（4）神经阻滞失败者。患者或家属签署知情同意书，研究获得永康市第一人民医院伦理委员会批准（YKRM2022-LS011）。

采用随机信封法分为观察组及对照组，观察组予0.25%罗哌卡因30ml；对照组予等量0.9%氯化钠注射液。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 入室后常规监测生命体征，进行桡动脉穿刺，持续监测血压，开放静脉通路，持续滴注复方乳酸钠林格液，第1h 输注15ml·kg-1·h-1液体量，之后以5 ～10 ml·kg-1·h-1速度维持输注。全身麻醉前行超声引导S-FICB 操作，由专人根据患者分组情况配制外观一样的阻滞药液，标注为“阻滞药液”交予操作者。选用KONICA 超声高频超声探头，将探头放置在垂直髂前上棘与耻骨联合连线外1/3 处，观察到典型的“领结征”，选用穿刺针从足侧进针，采用平面内技术穿刺到髂筋膜和髂肌之间的间隙内，注入少量0.9%氯化钠注射液（＜5 ml）确认成功穿刺到髂筋膜间隙，注射阻滞药液30ml。SFICB成功定义为股神经和股外侧皮神经支配区域均被阻滞。阻滞完成15 min 后，采用冷感觉消失法测试大腿外侧、前、内侧区域。冷感觉消失法评分方法为0 分为无阻滞，1 分为感觉减退，2 分为感觉消失。

1.2.2 上止血带 神经阻滞结束后，按患者大腿周径选用合适尺寸的电动止血带，绑在大腿近端1/3处。超声测定下肢腘动脉闭塞压力确定止血带压力值。用高频超声探头找到腘动脉纵切面，测定腘动脉血流流速，逐渐升高止血带压力，直至腘动脉最大收缩速度降为0，腘动脉无血流，记录止血带压力值。止血带充气前用弹力绷带自足部开始向近心端重叠缠绕加压驱血。

1.3 观察指标 术中记录患者入室后（T0）、止血带充气前即刻（T1）、充气后20 min（T2）、充气后40 min（T3）、充气后60 min（T4）、充气后80 min（T5）、止血带释放即刻（T6）及释放止血带后5 min（T7）的有创平均动脉压、心率、麻醉药用量及艾司洛尔使用量，记录总出血量及输液量；采集止血带充气前、止血带释放1 min、止血带释放后30 min 患者动脉血，测定血清肿瘤坏死因子-（TNF- ）和白介素-6（IL-6）水平。术后送恢复室，记录术前，拔管后30 min、术后24 h 及术后48 h 记录患者NRS 评分。记录围术期镇痛药物氟比洛芬酯注射液使用次数和量。

1.4 统计方法 数据采用SPSS 23.0 软件计算，采用Shapiro-Wilk 检验对计量资料进行正态性检验，满足正态分布计量资料采用平均数±标准差表示，重复测量数据采用广义估计方程模型；不满足正态分布的计量资料用M（Q）表示，采用U 检验。计数资料采用2检验。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料比较 两组经冷感觉测试检验，无神经阻滞操作失败，其中观察组5 例，对照组4 例止血带时间＜45 min，均予以剔除。两组性别比、年龄、BMI、止血带压力、止血带时间、手术时间、髂筋膜阻滞操作时间、出血量及手术方式差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表1。

2.2 血流动力学指标比较 与观察组相比，对照组平均动脉压在T4、T5 显著升高（均P ＜0.05）。与T0 相比，观察组平均动脉压T6 开始升高，对照组平均动脉压T4 开始升高，差异有统计学意义（均P ＜0.05）。两组各时刻心率差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组术中血流动力学指标比较

2.3 炎性指标比较 与止血带释放1 min 时相比，两组术前及止血带释放30 min 时TNF- 、IL-6 值水平均显著降低（均P ＜0.05）。与对照组相比，观察组TNF- 值在止血带释放1 min及止血带释放30 min时显著降低（均P ＜0.05），组间各时刻IL-6 值差异均无统计学意义（均P ＞0.05），见表3。

表3 两组血清学指标比较pg/ml

2.4 艾司洛尔及氟比洛芬酯使用情况 观察组使用艾司洛尔7 例，使用氟比洛芬酯2 次5 例，4 次9例；对照组使用艾司洛尔16 例，使用氟比洛芬酯2 次6 例，4 次26 例；两组患者降压药及镇痛药使用率比较，观察组艾司洛尔及氟比洛芬酯使用率明显低于对照组（2=4.18、19.89，均P ＜0.05）。

2.5 NRS 评分及并发症比较 观察组NRS 评分在拔管后30 min 及术后24 h 时显著低于对照组（均P＜0.05），见表4。两组拔管后30 min、术后24 h 及术后48 h均未出现皮肤损伤、止血带部位疼痛、穿刺点红肿及穿刺点出血等并发症。

表4 两组NRS 评分比较

3 讨论

止血带压力值往往和BMI、大腿周径及血压等有关。一项Meta 分析表明，个性化止血带压力设定和传统统一止血带压力设定相比，提供无血手术视野效果相当，在术中疼痛强度、大腿肿胀率、大腿瘀斑率、术后膝关节活动度都更有优势[5]。本研究采用超声测量腘动脉闭塞压力的技术确定止血带压力。超声监测手术侧肢体腘动脉血流流速，逐渐升高止血带压力，直至腘动脉最大收缩速度降为0，腘动脉无血流，记录止血带压力值，从而减少因止血带压力差异带来的实验误差。

本研究结果显示，止血带时长超过40 min 时，患者平均动脉压出现明显升高，观察组平均动脉压低于对照组，艾司洛尔使用率低于对照组。止血带时长80 min 内，观察组平均动脉压与术前水平无差异，表明止血带时长80 min 内，S-FICB 可以有效抑制止血带诱发的血压升高，降低降压药使用率。从研究结果来看，与对照组相比，观察组NRS 评分在拔管后30 min 及术后24 h 显著降低，术后镇痛药物使用率下降。表明S-FICB 可以为膝关节镜手术并使用止血带的患者提供有效的术后镇痛，减少术后镇痛药物使用。

止血带诱导的急性肢体缺血再灌注可导致全身炎症反应，可以通过TNF- 和IL-6 水平的升高来表示[6-9]。随着止血带时间的推移，局部骨骼肌细胞缺血，内皮细胞出现炎症反应，释放炎症因子。TNF-是最敏感和最早释放的炎症因子之一，IL-6 可作为组织损伤严重程度的预测因子[10]。止血带释放后，炎症因子TNF- 、IL-6 立即从下肢血管释放入全身血液循环，随后引起全身炎症反应。本研究结果显示，止血带释放后，全身炎症指标TNF- 和IL-6 均升高，观察组TNF- 值低于对照组，表明S-FICB 可以减少止血带引起的TNF- 值的释放，减少止血带引起的全身炎症反应。

止血带放置部位主要为大腿近端1/3 处，该部位神经支配主要为股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、股后皮神经及坐骨神经。罗哌卡因作用时间可达24 h，用于S-FICB 的最佳有效浓度是0.25%[11]。研究表明，0.25%罗哌卡因行超声引导下S-FICB 的95%有效容积是26.99 ml[12]，因此本研究采用髂筋膜间隙注射30 ml 罗哌卡因，以达到完善阻滞且减少股四头肌肌力下降的目的，加速术后康复。S-FICB通过罗哌卡因在髂筋膜间隙扩散达到阻滞股神经、股外侧皮神经、闭孔神经、生殖股神经等。虽已阻滞止血带部位大多数的支配神经，但止血带后侧部位仍未阻滞，所以在止血带时间超过80 min 以上，血压仍会逐渐升高。下肢手术的单次止血带时长大约为90 min，S-FICB 可以满足大多数手术的需求。

综上所述，超声引导下S-FICB 可以减少下肢止血带相关反应，抑制血压升高，提供术后镇痛，减少全身炎症反应，减少术中降压药及术后镇痛药物使用。

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