脐血胆红素水平结合高风险因素构建ABO新生儿溶血病发生高胆红素血症风险的预测模型与效能验证

符小玲 赵兴丹 王亚洲 曹祥 张林静 陈芬

海南省妇女儿童医学中心1输血科，2儿童心血管内科，3新生儿科，4产科，5检验科 （海口 570100）

新生儿溶血病（HDN）是指因母亲与胎儿红细胞血型抗原不同，胎儿红细胞进入母体后，刺激母体产生相应的抗体，通过胎盘进入胎儿体内与胎儿红细胞发生免疫性反应，引发相应的临床症状［1］，以ABO-HDN为多见。新生儿高胆红素血症（NHB）是一种常见的疾病，如不及时干预，严重者可能会发生胆红素脑病，引起一系列的症状，如反应力低下，肌张力异常，嗜睡等，甚至影响患者的智力、听力及运动发育［2］。该病的病因复杂［3-4］，母婴血型不合的ABO-HDN、早产、低出生体重、感染等均可引起NHB。有研究报道［5-7］脐血胆红素水平能在黄疸发生前预测ABO-HDN发生NHB的风险，但缺乏新生儿出生后临床危险因素的评估，存在一定的局限性。目前，国内应用脐血胆红素水平结合临床危险因素构建ABO-HDN合并NHB发生风险的预测模型及效能验证的报道较少。本研究通过测定脐血胆红素水平，结合患儿及其母亲围生期的临床危险因素，探讨ABO-HDN发生NHB风险的预测方法，为NHB患者的早期治疗和管理提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2022年1-12月在海南省妇女儿童医学中心出生的ABO-HDN患儿作为研究对象，其中500例ABO-HDN患儿作为建模集，用于构建模型；另外100例 ABO-HDN患儿作为验证集，用于模型验证。根据是否发生NHB，将其分为NHB（观察组）和Non-HB（对照组）。纳入标准：（1）来源于我院的新生儿；（2）父母ABO血型不同，母亲均为O型，父亲均为非O型；（3）存在ABO-HDN，有诊断依据病例；（4）临床资料完整。排除标准：（1）本院出生的新生儿患者，住院时间＜ 2 d；（2）出生即发现存在先天性消化道畸形或胆道系统疾病患者；（3）出生即诊断为NHB者；（4）新生儿HBsAg阳性或因肝脏疾病发生的黄疸患者；（5）家长不支持加入该项研究调的患者。本研究经我院伦理委员会准可［HNWCMC伦审2022年第（170）号］，参与本研究的患儿家长均进行知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集（1）新生儿母亲资料：年龄、产次、妊娠期并发症、宫内窘迫、胎膜早破等信息。（2）新生儿资料：年龄、性别、出生体质量、窒息史、头颅血肿、感染、G-6PD酶缺乏、颅内出血和呼吸窘迫等信息。

1.2.2 脐血胆红素测定新生儿娩出后，迅速采集2 mL脐静脉血，采用钒酸盐氧化法在迈瑞BS-2000M全自动生化分析仪上测定脐血胆红素。

1.2.3 诊断标准（1）ABO-HDN的诊断标准，依据《实用新生儿学》（第4版）的相关内容。（2）NHB的诊断标准，依据《新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识》的相关内容。

1.2.4 风险预测将验证集500例ABO-HDN患儿的一般资料、临床资料以及脐血胆红素水平及其母亲的相关资料进行单因素分析，对有统计学差异的影响因素进行多因素logistic回归分析，获得ABO-HDN 发生NHB的独立危险因素。

1.2.5 预测模型的构建及效能评价将ABO-HDN发生NHB的独立危险因素代入公式：Ln［P/（1-P）］=α+β1x1+β2x2+……+βnxn，构建预测模型。采用ROC曲线下面积AUC值来评估预测模型的预测效能。应用该模型对验证集100例ABO-HDN 患者结局进行预测，评估模型的现实预测效能。

1.3 统计学方法运用SPSS 20.0软件进行数据处理。计数资料以例（%）表示，组间比较选择χ2检验；计量资料以均值±标准差表示，组间比较选择t检验；运用多因素logistic回归分析，构建脐血胆红素水平、临床危险因素，脐血胆红素水平结合临危险因素3种预测模型，通过ROC曲线下面积AUC值评价各种模型对ABO-HDN发生NHB风险的预测效能。以P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况建模集500例ABO-HDN患儿中，225例（45%）发生NHB，即为观察组，对照组则275例，两组患儿性别和胎龄差异无统计学意义（P＞ 0.05），出生体重观察组更重（P＜ 0.05），见表1。

表1 两组ABO-HDN患儿一般情况Tab.1 General condition of ABO-HDN children in the two groups例（%）

2.2 脐血胆红素水平对ABO-HDN发生NHB风险的预测观察组脐血胆红素水平为（46.98 ±10.48）μmol/L，对照组脐血胆红素水平为（28.10 ±6.82）μmol/L，两组差异无统计学意义（P＞ 0.05）。观察组中随着脐血胆红素水平的升高，ABO-HDN发生NHB的概率也呈现增高的趋势，两者呈正相关（r= 0.736，P＜ 0.05）。脐血胆红素水平预测ABO-HDN发生NHB风险的ROC曲线下面积AUC值为0.817（95%CI：0.776 ～ 0.859），P＜ 0.05。敏感度为0.920，特异度为0.887，临界值＞ 35.5 μmol/L。见表2和图1。

图1 脐血胆红素水平预测ABO-HDN 发生NHB风险的ROC 曲线Fig.1 ROC curve of the level of umbilical blood bilirubin predicted the risk of NHB in ABO-HDN

2.3 ABO-HDN发生NHB相关危险因素的单因素分析对建模集500例ABO-HDN患儿及其母亲的资料进行单因素分析，结果显示ABO-HDN发生NHB的相关危险因素有：母亲年龄、母亲妊娠期合并症、胎膜早破、宫内窘迫、早产、感染、颅内出血、低出生体重、头颅血肿、喂养方式、新生儿窒息和呼吸窘迫，两组结果比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 ABO-HDN 发生NHB相关影响因素的单因素分析Tab.3 Unifactorial analysis of related influencing factors of NHB in ABO-HDN 例（%）

2.4 ABO-HDN发生NHB危险因素的多因素logistic回归分析将单因素分析中的相关危险因素进行多因素logistic回归分析，结果显示：早产、新生儿窒息、感染、G-6-PD缺乏、颅内出血和呼吸窘迫为ABO-HDN发生NHB的独立危险因素（OR＞ 1，P＜ 0.05）。见表4。

表4 ABO-HDN发生NHB相关危险因素的多因素logistic回归分析Tab.4 Multivariate logistic regression analysis of related risk factorof NHB in ABO-HDN

2.5 临床危险因素对ABO-HDN发生NHB风险的预测将ABO-HDN发生NHB的独立危险因素纳入预测模型，ROC曲线下面积AUC值为0.876（95%CI：0.845 ～ 0.907），P＜ 0.05。见图2。

图2 临床危险因素预测ABO-HDN发生NHB风险的ROC曲线Fig.2 ROC curve of clinical risk factors predicted the risk of NHB in ABO-HDN

2.6 脐血胆红素水平结合临床危险因素对ABOHDN发生NHB风险的预测及效能验证将脐血胆红素水平结合临床危险因素构建预测模型，ROC曲线下面积AUC值为0.944（95%CI：0.921 ～0.966），P＜ 0.05，预测效能比脐血胆红素水平预测模型（AUC值为0.817）和临床危险因素预测模型（AUC值为0.876）明显增高，见图3。将验证集100例ABO-HDN 患儿资料纳入该预测模型进行现实效能验证，ROC曲线下面积AUC值为0.951（95%CI：0.911 ～ 0.991），P＜ 0.05，见图4。

图3 3种不同预测模型预测ABO-HDN发生NHB风险的ROC曲线Fig.3 ROC curve of three different prediction models predicted the risk of NHB in ABO-HDN

图4 脐血胆红素水平结合临床危险因素预测验证集ABO-HDN发生NHB风险的ROC曲线Fig.4 ROC curve of the level of umbilical blood bilirubin combined with clinical risk factors predicted the risk of NHB in ABO-HDN of the verification set

3 讨论

新生儿抵抗力较差，容易发生各种疾病，NHB是其中的一种常见的疾病。高水平的胆红素能够直接影响患儿的内脏器官功能，严重者可引起胆红素脑病，造成中枢神经系统不可逆的损伤［8-14］。近年来对ABO-HDN发生NHB的预测，引起临床的重视，如何尽早发现并进行干预对减少重症NHB的发生至关重要。

脐带是母体与胎儿之间营养代谢产物转出重要通道，通过测定脐血胆红素水平，可以了解胎儿的胆红素代谢情况，有助于判断是否发生宫内溶血。张慧慧等［6］研究显示随着脐血胆红素水平升高，ABO-HDN发生NHB的概率逐步升高，二者呈正相关。CASTILLO等［15］报道当脐血总胆红素值为42 μmol/L及以上时，ABO-HDN患儿容易发生NHB。王玲［16］报道脐血总胆红素水平对NHB的临床诊断有一定预测价值，最优阈值为41.25 μmol/L，敏感度为85.17%，特异度为61.43%。

本研究结果显示，脐血胆红素水平与ABOHDN发生NHB的发生率呈正相关（r= 0.736，P＜0.05），脐血胆红素水平预测ABO-HDN发生NHB风险的ROC曲线下面积AUC值为0.817（95%CI：0.776 ～ 0.859，P＜ 0.05），表明脐血胆红素水平对ABO-HDN发生NHB具有较好的预测效能，但缺乏出生后的临床危险因素评估，可能会出现漏诊和延误早期的干预治疗。

NHB的发生受多种危险因素的综合影响，有研究［17］表明围生期的影响因素与NHB的发生密切相关。多项研究［18-23］结果显示早产、低出生体质量、感染、头颅血肿、新生儿窒息、G-6-PD缺乏等是NHB发生的独立危险因素。早产儿的肝脏酶活性较低，不能有效结合血清中的胆红素，容易发生胆红素脑病，应尽早进行干预治疗。新生儿窒息会引起组织细胞缺氧，使肝脏对胆红素的结合能力下降，从而引发或加重NHB［17］。感染可引起红细胞膜的正常功能与结构受损，引发溶血导致胆红素生成增加；感染后肝脏内酶活性减弱，结合胆红素的能力降低导致间接胆红素水平增高。颅内出血可导致血管外溶血使得体内胆红素产生过多。新生儿体内缺乏G-6-PD，对红细胞膜的正常结构和功能产生影响，导致溶血和过多的胆红素生成［24］。这些危险因素相互影响共同作用，使得患儿发生NHB的概率增加。

本研究结果显示：早产、新生儿窒息、感染、G-6-PD缺乏、颅内出血和呼吸窘迫为ABO-HDN发生NHB的独立危险因素（OR＞ 1，P＜ 0.05）。将这些独立危险因素纳入预测模型对ABO-HDN发生NHB风险进行预测，ROC曲线下面积AUC值为0.876（95%CI：0.845 ～ 0.907，P＜ 0.05），说明临床危险因素对ABO-HDN发生NHB风险的预测具有较高的预测效能。

本研究将脐血胆红素水平结合临床危险因素构建模型对ABO-HDN发生NHB的风险进行预测，ROC曲线下面积AUC值为0.944，预测效能比脐血胆红素水平预测模型（AUC值0.817）和临床危险因素预测模型（AUC值0.876）明显增高，说明脐血胆红素水平结合临床危险因素构建的预测模型比单独的脐血胆红素水平或临床危险因素的预测模型能够更加准确预测ABO-HDN发生NHB的风险。

本研究还将验证集100例ABO-HDN患者资料纳入脐血胆红素水平结合临床危险因素的预测模型进行现实效能验证，结果显示ROC曲线下面积AUC值为0.951，说明该模型具有较高的现实预测效能，能够预测ABO-HND患者的结局。

综上所述，脐血胆红素水平结合临床危险因素构建ABO-HDN发生NHB风险的预测模型具有较高理论和现实预测效能，为临床对ABO-HDN发生NHB的预防、治疗及规范化管理提供参考。由于本研究样本量有限，且为单中心研究，后续需要进行更大规模和多中心的前瞻性研究，以得到适用性更强的ABO-HDN发生NHB风险的预测模型，减少ABO-HDN患者发生NHB的概率及并发症。