介入治疗颈动脉内膜剥脱术后脑梗死并文献复习

杨 晓，孙红艳，徐 宁

（威海市中心医院1.麻醉科2.血管介入科，山东 威海 264400）

颈动脉狭窄是临床上常见的缺血性脑血管疾病[1]。如果颈动脉狭窄的程度＜50%，脑血流基本上不受影响；如颈动脉狭窄的程度≥70%，脑血流量会逐步降低，相应动脉供血区的脑组织会缺血、缺氧，严重时会造成脑神经功能损害。颈动脉斑块如附有血栓或者斑块发生破裂，较小的栓子可随着血流进入脑血管，引发缺血性脑卒中。目前临床上治疗颈动脉狭窄的方法包括保守治疗、手术治疗[2]。在过去的二十多年里，保守治疗方法有了很大的改进，包括抗血小板治疗、脂质管理、高血压、糖尿病和吸烟的管理等，有效降低了有症状和无症状颈动脉狭窄相关脑卒中的发生率。另外，国内外大量研究表明颈动脉血管重建手术，包括颈动脉内膜剥脱术(Carotid Endarterectomy，CEA)、颈动脉成形术及支架植入术(Carotid Artery Stenting,CAS)，能进一步降低颈动脉狭窄相关脑卒中的发生率[3.4]。与接受颈动脉支架植入术的患者相比，接受颈动脉内膜剥脱术的患者其发生脑卒中的概率更低。颈动脉内膜剥脱术是将颈动脉内膜的粥样硬化斑块剥除，避免内膜斑块脱落引发脑卒中，能有效降低脑血管疾病患者发生脑卒中的风险。但有研究发现，进行颈动脉内膜剥脱术期间也可能会发生内膜斑块脱落，从而引发脑卒中，严重时可致昏迷、终身残疾，甚至死亡。这就需要我们医生做到及时发现、诊断和治疗，尽可能地缩短脑缺氧的时间。我们团队曾救治过一例颈动脉内膜剥脱术后脑梗死患者，借助介入技术及时疏通脑血管内的栓子，使脑血管再通，术后再配合康复治疗，现已治愈。本文主要是借此探讨介入治疗颈动脉内膜剥脱术后脑梗死的效果。现报告如下：

1 临床资料

1.1 病例资料

患者男，58 岁，因“头晕伴双手麻木1 月余”入院治疗，入院后完善各项检查。头MRI 示：左侧基底节、放射冠区新发梗死灶。脑白质多发慢性缺血灶，筛窦炎，左侧上颌窦囊肿；头颈CTA 示：头颈部动脉硬化表现，右侧椎动脉完全闭塞，双侧颈内动脉近心端中.重度狭窄，左侧颈内动脉床突段局限突起。神经外科会诊建议手术治疗，患者拒绝手术，经过内科治疗，症状改善后出院。之后因“头晕伴双上肢无力”入院，头MRI 示：左侧多发新发脑梗死。经内科治疗症状改善后出院。之后患者要求手术治疗，门诊以“左侧颈动脉狭窄、右侧椎动脉闭塞”收入院。拟在全麻下行左侧颈内动脉内膜剥除术。

1.2 既往史

患者患有高血压，服用缬沙坦控制血压，血压控制在135 ～150/80 ～95 mmHg。患有糖尿病，注射胰岛素控制血糖，24 U/ 次，1 次/ 天，空腹血糖维持在7.0 mmol/L 左右。曾因喉癌于我院行水平半喉切除+颈淋巴结清扫+ 气管切开术，术后多次住院行化疗。

1.3 麻醉手术过程

患者进入手术室后，常规监测生命体征，HR 75 次/分，HP 156/85 mmHg，SpO296%。行面罩吸氧，右侧桡动脉置管监测桡动脉压，开放外周静脉。麻醉诱导:依次静脉注射瑞马唑仑5 mg、依托咪酯14 mg、顺式阿曲库铵14 mg、舒芬太尼20 μg、艾司洛尔10 mg，经口气管插管行容控通气。麻醉维持：术中静脉泵注右美托咪啶、瑞芬太尼、丙泊酚，静脉推注舒芬太尼、顺式阿曲库铵。静脉推注麻黄碱、间羟胺、尼卡地平维持血压。血压目标：从麻醉诱导到阻断颈动脉前血压维持在130 ～150/65 ～85 mmHg；阻断颈动脉后到开放颈动脉前血压维持在150 ～170/80 ～90 mmHg；开放颈动脉后血压维持在120 ～140/60 ～80 mmHg。手术步骤：患者取仰卧位，左肩垫高，头偏右侧，做胸锁乳突肌前缘切口，切开各层组织，暴露胸锁乳突肌。钝性分离并保护舌下神经袢，接着向深部分离，暴露颈动脉鞘。游离出颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉、甲状腺上动脉，依次阻断颈内、颈外、甲状腺上、颈总动脉，随后将颈总动脉及颈内动脉纵向切开约4 cm，用剥离子剥除硬化斑块及内部血栓。斑块内若有溃疡形成，可冲洗血管管腔。缝合切口，依次撤除颈外动脉、甲状腺上动脉、颈总动脉、颈内动脉阻断夹，探查血管通畅度，止血，留置引流管，缝合皮肤。术后10 分钟患者恢复意识、自主呼吸18 次/分，潮气量450 mL，左侧上肢功能正常，拔除气管。与患者进行语言沟通，发现其失语，检查发现其右侧肢体无力，遂怀疑其发生脑栓塞。随后将患者推入介入室行脑动脉造影。脑动脉造影结果示：左侧大脑中动脉M1 段管腔充盈缺损。随后介入医生应用solumbra 技术进行取栓，经过3 次拉栓，支架内可见细小栓子，造影显示左侧大脑中动脉主干及分支动脉管腔显影通畅。术后给予抗血小板、抗凝、改善脑循环、降颅压、清除自由基、调脂、稳定斑块等药物治疗。

2 结果

手术结束患者神志清醒时，查体可以简单发“a”音，右侧肢体肌力1 级，左侧肢体肌力正常；术后第1 ～15 天，可以简单说1 ～2 个字，右侧肢体肌力2 级；转入神经康复科继续进行康复治疗和训练，2 个月后，语言仍然笨拙，右侧肢体肌力恢复到3 级。

3 讨论

颈动脉狭窄病例约占所有缺血性脑卒中病例的7%，对所有颈动脉粥样硬化患者都应采取积极的药物预防与治疗。对于有卒中高危因素的患者，应积极地进行血运重建[2]。有研究证明颈动脉支架植入术和颈动脉内膜剥脱术能明显地降低脑卒中的发生率，且效果优于单纯药物治疗[3]。也有研究指出，接受颈动脉内膜剥脱术的患者其发生围术期卒中、心肌梗死、死亡或4 年内发生任何同侧卒中的概率比接受颈动脉支架植入术的患者低，进行颈动脉内膜剥脱术可显著降低患者术后脑卒中的发生率[5.6]。这可能是因为采用颈动脉内膜剥脱术进行相关治疗，可清除患者的局部病灶，减轻了病灶的氧化应激反应，故术后发生脑卒中的风险显著下降。但有研究指出，颈动脉内膜剥脱术的手术风险较高。国内外多中心样本研究显示：颈动脉内膜剥脱术后患者可发生缺血性脑卒中、脑再灌注损伤、缺血性心脏病、舌下、迷走神经损害、手术部位血肿、出血或感染等并发症[7.8]。对于本例患者，我们进行了一系列围手术期的安全管理，包括进行抗血小板药物治疗、调脂治疗、控制血糖、围术期血压管理，且手术严格遵照操作规范进行，但术后其仍然发生了脑梗死。急性脑梗死治疗的关键就是快速解除梗死，恢复缺血区域的血供，防止梗死进一步发展，减小脑缺血范围。脑血管造影（DSA）能清晰地呈现颈内动脉、椎基底动脉以及分支血管影像，及时发现脑栓塞，并显示脑血管栓塞的确切部位。介入微创取栓技术是一项国内外治疗急性脑栓塞的尖端技术，可在DSA 影像引导下，精准地将梗死部位的血栓取出，使梗死的血管再通，缺血区域的血流恢复，改善缺血症状[9]。相比于静脉溶栓，介入微创取栓技术具有创伤小、恢复快，不易引发出血等并发症，可以更好地再通血管，改善神经功能，降低脑梗死致残率和致死率等优点[10]。吕林亚等[11]将收治的80 例急性脑梗死 (AIS) 患者分为对照组和实验组（每组各40例）。对照组进行常规动静脉溶栓治疗，而实验组则采取 Solitalre 支架介入取栓技术进行治疗。结果显示：实验组患者的中远期治疗效果优于对照组，并发症(血管再闭、脑出血、消化道出血等) 发生率明显低于对照组。本例患者应用介入微创取栓技术明确了脑梗死的诊断，缩短了脑缺血缺氧的时间，为患者神经功能的恢复奠定了基础，且未造成严重不良后果。虽然本例患者得到了及时的诊治，但仍有问题值得我们思考。第一，如果该例患者在局部麻醉下进行手术，医生能否更快地发现脑梗死，从而进一步缩短脑缺氧的时间？第二，全身麻醉下，还有哪些手段或者技术可用于监测脑缺氧？为了回答上述问题，笔者检索“介入治疗颈动脉内膜剥脱术后脑梗死”未见报道，检索“介入治疗脑梗死”发现多篇报道。通过分析国内外相关文献发现，2008 年Rerkasem K 等[12]检索了Cochrane 中风组试验登记册、MEDLINE、EMBASE和ISTP，共收集到10 个随机试验，涉及4335 例局部麻醉与全身麻醉的手术。其结论是：在手术中或术后不久的中风或死亡风险方面，不同麻醉技术下的手术之间没有显著差异，患者和麻醉医生可以根据临床情况和医生掌握麻醉技术的熟练程度来选择麻醉技术。无论选择哪种麻醉技术，都应优化脑血流量，使心脏应激最小化，并通过维持灌注压来降低缺血的风险。

4 结论

借助介入技术（通过影像精准定位）可以及时疏通血管内的栓子，使脑血管再通，改善术后脑梗死患者的症状。但对本例患者的治疗仍存在不足：实施介入微创取栓有严格的时间窗，前循环8 h，后循环视情况可延长至24 h。由于缺乏技术设备，术中未能进行多方面监测脑氧供需情况，如局部脑氧饱和度监测、神经电生理监测、经颅多普勒超声监测等，术中未能及时发现脑梗死，直至手术结束后通过症状才发现脑梗死。如果能尽早发现和诊断脑梗死，缩短梗死至进行介入治疗的时间，患者的恢复效果会更好。