年龄相关性黄斑变性临床中西医治疗的研究进展

潘 智

（钦州市第一人民医院，广西 钦州 535009）

年龄相关性黄斑变性（AMD）是临床常见的眼部疾病，临床上亦称之为老年性黄斑变性，发病后可致黄斑区色素脱失、增殖，玻璃膜疣，使视力呈进行性损害，随疾病进展，会出现视物变形、视力减退，是中老年致盲的主要原因之一[1]。近年来，随着人们平均寿命的延长，AMD 发病率逐年增高。AMD 一般在50 岁以后发病，可双眼先后或同时发病。有研究指出，AMD 属于全球性疾病，其发病率较高已成为一个全球性的问题，应积极采取有效措施阻碍其发展，提高患者生活质量[2]。因此，近年来中西医均对本病进行了大量研究，关于其治疗取得了一定的研究进展。本文从中西医对本病治疗的研究进展方面进行分析总结，以期为相关临床治疗提供帮助。现报告如下。

1 西医治疗

1.1 药物治疗

1.1.1 抗血管内皮生长因子（VEGF）药物 VEGF 由血管内皮细胞、周细胞、胶质细胞等多种细胞分泌产生，是刺激脉络膜新生血管（CNV）生成的重要因素。VEGF 可维持眼部血管完整性，但若其表达过度，会导致大量新生血管生成，影响眼部健康。VEGF 在血管生长、增殖及过度表达等一系列反应中起到重要的作用，被认为是导致CNV 形成的重要因素，而CNV形成是导致AMD 发生、发展的主要原因。现阶段临床上常用的抗VEGF 药物主要有雷珠单抗、贝伐单抗等，均可对新生血管生长起到抑制作用。有研究指出，眼部症状的改善可通过玻璃体内持续注射抗VEGF 药物而实现，且药效持久、药物安全[3]。张娴等[4]选取乔治华盛顿大学医院眼科和弗吉尼亚视网膜中心收治的于玻璃体腔内注射雷珠单抗的AMD 合并增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）患者作为研究对象，经过1个月的治疗，可显著降低患者的VEGF 水平，减轻炎症反应，改善视力，具有较好的治疗效果。韩嵩[5]在研究中选取辽宁省沈阳市第四人民医院眼科收治的74例AMD 患者作为研究对象，对照组、观察组患者分别采用康柏西普、雷珠单抗治疗。结果显示，与对照组相比，应用雷珠单抗治疗AMD 的观察组患者其视力得到更好的改善。以上研究均证实了在AMD 治疗中应用抗VEGF 的有效性。

1.1.2 抗氧化剂 氧化损伤可引起视网膜细胞损伤、凋亡，是导致AMD 发生的重要原因之一。人体本身具有一定的清除氧化物能力，但若产生过多活性氧化自由基，则会导致部分氧化自由基无法清除，造成抗氧化、氧化系统失衡，进而损伤组织。而视网膜对氧的消耗量远大于人体其他组织，故视网膜更易受到氧化刺激。氧化应激水平升高可导致线粒体铁蛋白（FtMt）高水平表达，部分AMD 患者存在的突变的FtMt，会使其原有的抗氧化能力被削弱，继而损伤视网膜细胞。有研究指出，服用较大剂量的抗氧化剂可减轻氧化损伤，保护视细胞，控制AMD 的发展[6]。维生素C、胡萝卜素、锌、叶黄素等均为目前临床上常用的抗氧化剂。李芳芳[7]在研究中选取钦州市第一人民医院眼科收治的50 例早期AMD 患者作为研究对象，对照组、观察组分别采用安慰剂、叶黄素治疗，对两组的周边视力、远距离活动能力、近距离活动能力及驾车能力进行分析。结果显示，治疗后观察组的周边视力、远距离活动能力、近距离活动能力及驾车能力均优于对照组，证实抗氧化剂能够有效改善患者的总体视力，提升患者的生活质量。一项动物试验研究显示，维生素C 能够通过延缓大鼠视网膜损伤，改善视网膜巨噬细胞吞噬能力，抑制巨噬细胞M2 极化而发挥缓解大鼠黄斑变性的作用[8]。有研究指出，抗氧化剂可防止氧化应激损伤视网膜，进而发挥保护视网膜的作用。1.1.3 皮质类固醇药物 临床上常用的皮质类固醇药物有乙酸阿奈可他、曲安奈德等，此类药物具有抑制新生血管的作用，可通过降解细胞间质来达到改善视力的目的。盛小红等[9]在研究中选择86 例于内蒙古包钢医院眼科就诊的湿性AMD 患者作为研究对象，对照组、观察组分别予以雷珠单抗、雷珠单抗+ 曲安奈德治疗，对两组的视力、炎症反应、并发症进行分析。结果显示，湿性AMD 患者应用玻璃体腔注射曲安奈德联合雷珠单抗治疗可有效降低黄斑中心凹厚度（CMT），改善视觉功能，且具有较高的安全性。

1.1.4 其他药物 如他汀类药物，可发挥预防AMD 的作用，其机制可能是通过对新生血管的生成进行阻断，预防AMD 的发展；如扩血管药物，可延缓AMD 的发展，其机制可能是通过促进局部循环，减少组织缺氧、坏死来控制AMD。

1.2 物理疗法

1.2.1 光动力疗法（PDT） PDT 常用于治疗典型的黄斑中心凹下CNV 病变，该疗法在改善患者视力的同时，不会引起正常视网膜损伤及医源性损伤，且副作用较少[10]。对AMD 患者实施PDT 治疗可阻止微小典型性黄斑CNV 病变的发展，使患者的视力得以改善。周佳子等[11]的研究显示，60 例湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）患者在采用玻璃体腔内注射雷珠单抗治疗基础上联合应用PDT 可提高视力，降低CNV 病变的复发率，疗效显著，且安全性良好，具有较高的应用价值。

1.2.2 激光治疗 CNV 增生为AMD 患者视力丧失的主要原因之一，激光光凝治疗可使玻璃膜疣自发吸收过程加快，诱导玻璃膜疣的消退。一项回顾性分析显示，临床确诊为干性AMD 的12 例（12 眼）患者行577 nm阈下微脉冲激光治疗后接受随访12 个月，结果发现干性AMD 患者应用577 nm 阈下微脉冲激光治疗可使其视力维持较好的水平，减少玻璃膜疣，安全有效，且可重复治疗[12]。但有研究显示，激光光凝治疗在对黄斑CNV 进行破坏的同时，也会对周围的正常组织造成损害[13]。

1.2.3 经瞳孔温热疗法（TTT） TTT 是通过较长时间照射和大光斑进行治疗，利用其较强的穿透性，可减少RPE 对能量的吸收。但其在治疗过程中并不能完全避免对正常组织的损害，且其在能量设定方面尚需要大量研究进行探索。

1.2.4 放射治疗 20 世纪末有学者提出可在AMD 的治疗中应用放射治疗。放射线被生物体吸收后，可限制血管内皮细胞增生，其机制为通过引起自由基对DNA和蛋白质合成的不可修复损伤而达到上述目的。一般认为眼部放疗可对眼部多种结构产生影响，但临床关于这一论述的研究相对较少，今后应进行深入研究，探讨其具体效果及安全性。

1.3 手术治疗

视网膜脉络膜移植术、黄斑下脉络膜新生血管取出术、自体RPE 细胞移植术等是湿性AMD 治疗常用的术式。研究证实，对典型性旁中心凹AMD 患者使用黄斑下脉络膜新生血管取出术进行治疗，可明显改善其视力，该术式在典型性旁中心凹AMD 治疗中具有一定的优越性[14]。但相关手术并发症较多，预后效果往往并不理想，多数患者不愿接受。

1.4 基因治疗

AMD 的发生与遗传因素有关，故理论上可通过导入遗传物质对原有的基因缺陷进行修正或合成新的物质，进而对特定蛋白的表达进行阻碍或促进，最终达到根治疾病的目的。相关报道显示，眼部AMD 基因治疗尚处于临床研究阶段，仍需要不断进行探索[15]。

2 中医治疗

2.1 中药治疗

《素问》中记载：“肝受血而能视”，《灵枢》中有云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，目属肝窍，肝有血可藏，气机调达舒畅，肝血上达至目中，目珠得到濡养才可明视万物，故视力与肝血盛衰密切相关[16]。可见，肝血亏虚与AMD 的发生密切相关。王龙龙等[17]将50 例早期干性AMD 患者分为对照组和观察组，对照组口服维生素C、维生素E 治疗，观察组口服养血益睛汤（黄芪30 g，麸炒苍术12 g，菟丝子、枸杞子、补骨脂、川芎、红参各9 g，石斛、炒白芍、葛根、生山楂、熟地黄、当归各15 g）治疗，连续治疗4 周。结果显示，观察组的临床疗效优于对照组，最佳矫正视力（BCVA）及眼部症状改善评分明显高于对照组，说明早期干性AMD 患者应用养血益睛汤治疗具有较好的效果，对视力及临床症状的改善具有积极的作用。有研究表明，枸杞子、熟地黄两药联合应用可保护视网膜色素上皮细胞，使AMD 患者的眼底病变及视力情况得到改善[18]。从中医学角度分析，AMD 的发生与肾、肝、脾三脏密切相关。肾主水轮，黄斑部属瞳神，瞳神属水轮，故黄斑区病变与肾密切相关；肝肾同源，精血互生，肝血盛衰直接影响黄斑的功能；脾气统摄血液在脉运行而不溢于脉外，故黄斑区出血与脾气虚弱密切相关。龚雁等[19]将确诊为湿性AMD 的患者60 例（60 眼）纳入研究，其中单纯应用康柏西普玻璃体腔注射治疗的30 例（30 眼）患者为对照组，采用当归明目汤（当归、枸杞子、菊花、生地、太子参、柴胡、白芍、山萸肉、夏枯草、青葙子、龙胆草、决明子、茯苓、白僵蚕、大枣、蝉衣各10 ～20 g，牡丹皮、车前草、女贞子各9 ～15 g，泽泻6 ～10 g，黄芩8 ～15 g，旱莲草、石斛、桑叶、炒白术、化橘红各10 ～15 g）联合康柏西普治疗的30 例（30 眼）患者为研究组，分别于治疗前、治疗1 周、1 个月、3 个月及6 个月后检查患者的视力。结果显示，治疗6 个月后，研究组的BCVA 由（0.09±0.05）上升至（0.34±0.11），CMT 由（427.63±45.54）μm 下降至（217.67±15.90）μm，且与对照组相比，研究组的相关改善效果更为明显，说明湿性AMD 患者应用当归明目汤，可充分发挥补血活血、补益肝肾、健脾益气之效，有效降低CMT，改善BCVA。此外，视功能还与气血有关，如《审视瑶函》中记载：“夫目之有血，为养目之源”，《灵枢·决气》有云：“气脱者，目不明”。故补益气血对于AMD 患者而言也尤为重要。姜良玉等[20]研究发现针对AMD 患者在补益肝肾的基础上辅以活血化瘀，可取得较好的治疗效果。孟欢等[21]的研究显示，黄芪.当归与AMD 相关的关键有效成分有14 个，与AMD 的共同基因靶点有52 个，说明黄芪.当归治疗AMD 具有多成分、多靶点、多通路的特点，证实中医药治疗AMD 具有一定价值。

2.2 针刺治疗

针刺是中医特色疗法，具有调和阴阳、祛邪扶正、疏通经络之效，已被临床应用于诸多疾病的治疗中。徐舒亭等[22]选取1 例AMD 患者作为研究对象，从中医辨证角度分析，其属于脾虚湿困、痰瘀互结之证，取百会、攒竹、阳白、上星、太阳、风池、四白、中脘、曲池、外关、足三里、三阴交、太冲、太溪、中渚、天枢穴进行针刺治疗，可发挥祛痰逐瘀、补益肝肾、健脾利湿之效，有效疏通眼周诸经气血。研究证实，针刺风池可调节基底动脉血流速度，增加眼部动脉血流量，改善眼部血液循环；针刺百会可将刺激通过神经传导至眼，起到明目的作用；针刺四白可治疗多种眼部疾病，如眼肌痉挛、目翳等[23]。眼部属终末器官，黄斑部无血管，依赖周围组织供氧，针刺眼周，可增加眼部血液供氧，改善黄斑功能。针刺治疗为祖国医学的重要组成部分，可起到较好的治疗作用，且安全性良好，患者接受度高。

2.3 针药联合治疗

杨玉青等[24]将符合湿性AMD 诊断标准的65 例患者纳入研究，随机分为对照组31 例（40 眼）、观察组34 例（47 眼），对照组根据出血情况及症状辨证予以自拟益气养阴散结通络汤治疗，观察组加用针刺治疗。结果显示，与对照组相比，观察组的临床治疗有效率较高，视力及30°视野较优，说明湿性AMD 患者应用针药结合治疗的疗效确切。王昭等[25]的研究显示，“阴虚火旺”型湿性AMD 患者应用针刺+ 中药+直流电离子导入治疗可促进黄斑区水肿吸收，改善视功能，证实了针药疗法在AMD 治疗中应用的有效性。以上研究均说明将针药联合治疗应用于AMD 的治疗中，可充分发挥中医辨证论治、整体论治的优势，对于疾病的恢复具有积极的作用[26]。

3 小结

中西医均对AMD 进行了大量研究，关于其治疗取得了一定的研究进展。西医治疗方法包含激光治疗、药物治疗、手术治疗等，对于视力的维持及改善均具有一定的效果，但其副反应及并发症不容忽视。药物治疗方案中的抗VEGF 药物对于本病的治疗效果突出，但其治疗费用较高，部分患者难以接受。中医治疗应用辨证论治的思维，可根据患者不同体质进行治疗，在改善新生血管性病变、提高患者视力方面具有明显的优势，且治疗安全性良好、费用较低，患者易于接受。中西医治疗AMD 均具有各自的优势，后续仍需继续探讨，以便为本病的治疗提供参考。