肠内营养方案对肌肉减少性吞咽困难患者生活质量的影响

黄洁,钱丽燕,岳跃兵,施凯舜,徐峥,许蔓菲

浙江中医药大学附属第二医院老年医学科,杭州 310005

吞咽困难是老年医学当前和未来一个非常重要而严重的问题,因为它增加了营养不良和临床并发症的风险[1],例如吸入性肺炎、窒息、脱水和死亡,据报道独立生活的老年人中有11%～34%有吞咽困难[2],65岁以上老年人误吸发生率约为30%[3]。有研究表明吞咽困难和肌少症存在正相关,2017年有学者提出肌肉减少性吞咽困难的诊断[4]。而肌少症是一个增龄相关性的疾病,60～70岁人群的患病率估计为5%～13%[5],80岁以上人群的患病率增加到11%～50%。预计未来40年超过2亿人会受到影响[6]。随着全球人口的老龄化,合并吞咽困难的肌少症患者也会越来越多。肌肉减少性吞咽困难与养老院老年人死亡率的增加有密切关系,通过早期预防可以降低死亡率[7]。目前对于肌肉减少性吞咽困难的肠内营养干预研究较少。本研究旨在通过肠内营养方案和常规饮食治疗的对比,对合并吞咽困难的老年肌少症患者生活质量的改善情况进行评价。

1 对象与方法

1.1 研究对象 回顾性研究2019年1月至2021年12月在浙江中医药大学附属第二医院老年医学科住院的老年患者病历资料。在参与老年综合评估的患者中筛查出符合入选标准的患者。纳入标准:(1)年龄≥65岁;(2)根据2019年亚洲肌少症工作组(AWGS)提出的专家共识,诊断肌肉减少症[8];(3)洼田饮水试验阳性;(4)吞咽困难的主要原因被认为是肌肉减少症[9],符合肌肉减少性吞咽困难的诊断[10]。排除标准:(1)存在严重精神疾病、意识障碍,不能配合评估者;(2)吞咽困难的原因是脑卒中、脑损伤、神经肌肉疾病、口腔疾病、头颈癌和结缔组织疾病;(3)合并急性病。

1.2 研究方法 所有入选患者都经过老年综合评估,并且针对评估结果进行解读和健康指导,每月对患者就评估内容进行定期随访。按是否口服营养制剂(包括全部或者部分口服肠内营养制剂)分为营养液治疗组(治疗组)和常规饮食治疗组(对照组)。对照组:老年人在吞咽功能评估后进行吞咽功能障碍患者进食的健康指导[11-12],进食时的专注度、吞咽时头部的姿势等。治疗组:除了给予常规吞咽障碍患者饮食的健康指导外,在病房和门诊有常规长期使用营养液的记录。研究方案通过浙江中医药大学伦理委员会批准。

1.3 观察指标 所有指标均在治疗前和治疗4、8、12周进行评估和检测。收集患者的血清白蛋白和C反应蛋白(贝克曼AU5800)、血红蛋白(伯乐Ⅶ Turbo),选取老年综合评估[13]中的洼田饮水试验、简易营养评估量表[14-15](MNA)、Barthel指数[16]、肌肉质量指数(InBody Co.,Ltd,Seoul,South Korea)、握力、步速。

1.4 诊断标准

1.4.1 肌少症的诊断标准[8](1)骨骼肌指数(SMI):男性<7.0 kg/m2,女性:<5.7 kg/m2;(2)握力:男性<28 kg,女性<18 kg;(3)步速<1.0 m/s;诊断标准:(1)+(2)和(或)(3)。

1.4.2 肌肉减少性吞咽困难的诊断标准[10](1)存在吞咽困难;(2)存在全身性肌肉减少症;(3)影像学检查(计算机断层扫描、磁共振成像、超声检查)的结果与吞咽肌肉量减少一致;(4)除肌肉减少症外,无其他明确导致吞咽困难的原因;(5)吞咽困难的主要原因被认为是肌肉减少症;明确诊断:(1)+(2)+(3)+(4),可能的诊断:(1)+(2)+(4)或(1)+(2)+(5)。

1.5 主要评估工具 洼田饮水试验、简易营养评估量表(MNA)[14-15]、Barthel指数[16]。

2 结果

2.1 基线资料 共纳入60例患者病历资料,其中治疗组30例、对照组30例,2组基线特征差异无统计学意义(P>0.05)。见表1～3。

表1 2组一般资料的比较(例)

表2 2组年龄、ADL基线、白蛋白基线资料比较[M(P25,P75)]

表3 2组基线资料比较

2.2 吞咽功能 洼田饮水试验结果,治疗组在治疗4、8、12周后低于对照组(P<0.05),较对照组明显好转,见表4。

表4 2组不同时间点的洼田饮水试验比较

2.3 炎症指标 C反应蛋白治疗组在治疗4、8、12周后低于对照组(P<0.05),见表5。

表5 2组不同时间点的C反应蛋白比较

2.4 营养相关指标 血清白蛋白:治疗组在治疗8、12周后高于对照组(P<0.05),见表6。血清血红蛋白:在治疗8、12周后高于对照组(P<0.05),见表7。MNA评分:治疗组在治疗12周后高于对照组(P<0.05),见表8。

表6 2组不同时间点的血清白蛋白比较

表7 2组血清血红蛋白的比较

表8 2组不同时间点的MNA比较分)

2.5 生活质量Barthel 指数 治疗组在治疗8、12周后高于对照组(P<0.05)日常生活能力得到明显改善,见表9。

表9 2组不同时间点的Barthel指数比较

2.6 2组在治疗后不同时间点与治疗前的比较 经过健康进食指导和肠内营养治疗,治疗组:洼田饮水试验和C反应蛋白在治疗后4周开始较治疗前好转(P<0.05),血清白蛋白、血清血红蛋白、Barthel 指数、MNA评分在治疗后8周开始较治疗前好转(P<0.05),差异有统计学意义,见表4～9。对照组:在健康进食指导12周后洼田饮水试验、C反应蛋白、Barthel 指数、MNA评分较前好转(P<0.05),血清白蛋白和血红蛋白含量增加与治疗前比较(P>0.05),差异无统计学意义。见表4～9。

2.7 体重和BMI 2组体重和BMI在4、8、12周后自身前后对照和2组间的比较,差异均无统计学意义,见表10、表11。

表10 2组不同时间点的体重比较

表11 2组不同时间点的BMI比较

3 讨论

本研究回顾性分析了肠内营养方案对肌肉减少性吞咽困难患者的营养状态、吞咽功能和生活质量的影响。可以看到经过12周的健康进食指导[12],对照组和治疗组在MNA评分、日常生活能力方面都得到提高。治疗组从原来营养不良高风险到存在潜在营养不良,对照组营养不良高风险降低为低风险。说明对于肌肉减少性吞咽的患者在吞咽障碍早期进行健康指导特别是吞咽体位,进食时的专注度,对口腔、舌头、喉部肌肉的训练是非常必要的。有文献[17]报道液体变稠可使吞咽过程更慢、更安全。营养液是略稠的液体,不同于水,减少呛咳的概率[18]。避免在同一口中混合不同稠度的食物,可以更好地控制食团的流量以减少呛咳的发生[19]。本研究发现治疗组的吞咽功能、营养状态比对照组恢复效果更明显,时间更短。用肠内营养液治疗后因为食物浓度均衡,可以减少吞咽时的呛咳,摄入量得到一定保证,营养状态得到更快的改善,吞咽功能在1个月左右就开始好转。血清白蛋白和血清血红蛋白与衰弱和肌肉减少症呈负相关[20],考虑肠内营养液的配比比常规食物更合理和精准,保证必需营养素的获得[21-22],能够在短期内改善患者衰弱状态,治疗组的血清白蛋白和血清血红蛋白在治疗前后有明显改善,与对照组相比有统计学意义,对照组治疗前后的改善无统计学意义。

洼田饮水试验、C反应蛋白对照组和治疗组均有一定程度的好转,并且较其他指标更早、更敏感,大约在治疗4周左右评估就差异有统计学意义,C反应蛋白在肌肉减少性吞咽困难的老年人中是一个非常敏感的炎症指标。炎症可能是评估肌肉减少性吞咽困难患者的重要危险因素[23]。肌肉减少性吞咽困难最大的问题是反复误吸、呛咳的存在,会导致支气管的炎症,吞咽障碍的患者经健康指导以后用专注、低头吞咽的方式去进食会减少误吸、呛咳的发生。增加食物的摄入量,改善营养状态,营养状况好转后,亦会促进老年人的吞咽功能的好转。

在治疗前后和2组之间比较BMI和体重,结果差异无统计学意义,考虑变量的改变太小,在12周的短期研究中未能有明显的改变,可能需要更长时期去观察这2个指标。

对于肌肉减少性吞咽困难的患者进行早期的健康进食指导是必要的,经济状况允许的情况下建议早期口服肠内营养制剂,保证营养有效摄入,短期内快速改善营养状况,减轻吞咽困难的症状,提高生活质量。