碳酸氢钠口腔护理对新生儿呼吸机相关性肺炎发生率影响的Meta分析

崔 昕,谷晓玲,田华雨,魏洪悦

天津中医药大学,天津301617

呼吸机相关性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是病人接受机械通气48 h后出现的肺实质性感染,是机械通气病人最常见的感染性疾病之一[1-2]。新生儿免疫力低下,呼吸系统发育尚不完全。有研究显示,新生儿VAP是机械通气新生儿的常见并发症和重要致死原因[3]。病情危重尤其是重症监护室患儿的口腔存在异常的细菌聚集,特别是革兰阴性细菌,且咽部与声门下的分泌物在VAP发生发展中的作用也在成人VAP的研究中得到证实[4]。研究表明,有效的口腔护理能明显降低口腔感染和VAP的发生率[5],新生儿口腔护理液最常用的是生理盐水,其虽然有一定的预防感染的作用,但副作用也较为明显,如口干、黏膜出血等[6]。多项研究显示,碳酸氢钠作为一种临床上常用的碱性溶液,能有效调节口腔内的pH值,抑制真菌感染,如念珠菌等。目前,尚未见机械通气新生儿应用碳酸氢钠口腔护理有效预防VAP的循证依据。因此,本研究通过检索国内外相关随机对照试验(RCT),采用Meta分析探讨碳酸氢钠口腔护理对新生儿VAP发生的预防效果,为医院感染的预防提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入及排除标准

1.1.1 纳入标准

1)研究类型:RCT。2)研究对象:接受机械通气治疗的新生儿。3)干预措施:试验组应用碳酸氢钠溶液进行口腔护理;对照组采用其他单一溶液(如生理盐水等)进行口腔护理。4)结局指标:结局指标为VAP发生率、口腔感染发生率。

1.1.2 排除标准

1)综述、病例报告等非RCT的文献;2)无法获取全文或无法获取原始数据的文献;3)与本研究目的、研究对象不相符的文献;4)重复发表的文献。

1.2 文献检索

计算机检索中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、中国生物医学文献数据库(CBM)、维普数据库(VIP)、PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science等数据库公开发表的相关RCT。以主题词和自由词相结合的方式进行检索。中文检索词为:“新生儿”OR“早产儿”OR“足月儿”OR“低出生体重儿”OR“患儿”OR“小儿”AND“碳酸氢钠”OR“小苏打”AND“插管术,气管内”OR“肺炎,呼吸机相关性”OR“呼吸机相关性肺炎”OR“人工气道相关肺炎”OR“通气相关性肺炎”OR“机械通气”OR“VAP”。英文检索词为:"infant,newborn"OR"newborn infant"OR"newborn*"OR"neonate*"AND"sodium bicarbonate"OR"baking soda"AND"pneumonia,ventilator associated"OR"artificial airway associated pneumonia"OR"ventilator-associated pneumonia"OR"VAP"。以PubMed为例,检索策略如下。

#1 "infant,newborn"[MeSH Terms]

#2 "infant*,newborn"[Title/Abstract]OR“newborn*”[Title/Abstract]OR“neonate*”[Title/Abstract]

#3 #1 OR#2

#4 "sodium bicarbonate"[MeSH Terms]

#5 "bicarbonate sodium"[Title/Abstract]OR"baking soda"[Title/Abstract]

#6 #4 OR#5

#7 "pneumonia,ventilator associated"[MeSH Terms]

#8 "ventilator associated pneumonia"[Title/Abstract]OR"VAP"[Title/Abstract]OR mechanical ventilation [Title/Abstract]

#9 #7 OR#8

#10 #3 AND #6 AND #9

1.3 文献筛选和资料提取

由2名研究者独立阅读文献题名和摘要,根据纳入、排除标准筛选文献。符合纳入标准的文献由研究者阅读全文,并提取相关信息,包括题名、作者、发表年份、干预措施及结局指标。

1.4 文献质量评价

2名研究者分别按照Cochrane系统评价手册5.1.0版[7]推荐的评价标准进行文献质量评价,包括随机分配方法、分配方案的隐藏、盲法实施情况、结果数据的完整性、选择性报告研究结果、其他偏倚来源。根据评价结果将文献质量评为A级、B级、C级。完全符合评价标准为A级,部分不符合评价标准为B级,完全不符合评价标准为C级。2人评价结果若遇分歧,由小组成员讨论后裁定。

1.5 统计学方法

采用RevMan 5.3软件进行Meta分析,其中二分类变量采用比值比(OR)及95%置信区间(CI)进行描述。采用I2对纳入研究进行异质性检验,若P≥0.1且I2≤50%,表明各研究间具有同质性,选用固定效应模型合并分析;若P<0.10且I2>50%,表明各研究间异质性较大,选用随机效应模型合并分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索共获得相关文献271篇,逐层筛选后,最终纳入10篇文献[8-17],其中英文文献2篇,中文文献8篇,文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征(见表1)

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量评价(见表2)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 碳酸氢钠口腔护理对新生儿口腔感染发生率的影响

8篇[8-9,11-15,17]文献报道了新生儿口腔感染发生率。各研究间具有同质性(P=0.74,I2=0%),选用固定效应模型进行分析。Meta分析结果表明,试验组口腔感染发生率低于对照组,差异有统计学意义[OR=0.15,95%CI(0.07,0.31),P<0.000 01]。见图2。

2.4.2 碳酸氢钠口腔护理对新生儿VAP发生率的影响

10篇[8-17]文献均对新生儿VAP发生率进行了研究,其中试验组303例,对照组317例。各研究间具有同质性(P=0.70,I2=0%),采用固定效应模型分析。Meta分析结果显示,试验组VAP发生率低于对照组,差异有统计学意义[OR=0.22,95%CI(0.13,0.36),P<0.000 01],见图3。表明运用碳酸氢钠溶液进行口腔护理能降低新生儿VAP的发生风险。

图3 两组VAP发生率比较的Meta分析森林图

3 讨论

3.1 碳酸氢钠口腔护理可有效预防新生儿口腔感染

新生儿口腔黏膜薄嫩,容易受到病原体侵袭而出现口腔感染,其中以白色念珠菌感染最常见[18]。白色念珠菌适宜生长在pH为5.5的酸性环境中,故碱性的口腔环境会抑制念珠菌的发生发展[19]。碳酸氢钠溶液有良好的杀菌作用,尤其是在预防真菌感染方面。因此,使用碳酸氢钠溶液进行口腔护理不仅可以提高口腔清洁度,弥补机械通气破坏口腔屏障的不足,另一方面也能有效预防长期使用抗生素引起的口腔真菌感染。其抑菌的作用主要借助碳酸氢根离子和氢离子发生的中和反应来实现,该反应破坏了利于细菌生长的酸性环境,有利于维持口腔微环境的生态平衡[20-21]。在本研究纳入的8篇原始研究中,有5项研究显示试验组并未出现口腔感染的患儿。Meta分析结果显示,试验组口腔感染发生率低于对照组,说明碳酸氢钠溶液能降低口腔感染发生风险,这与郑秀榕等[22]在重症监护室(ICU)病人中的研究结果相似。

3.2 碳酸氢钠口腔护理可有效预防新生儿VAP

行机械通气的新生儿由于正常呼吸通道发生了改变,机体失去了口鼻腔对细菌的屏蔽作用,加之气管插管作为一种异物,会持续刺激口咽部产生大量分泌物,为细菌的增生繁殖提供了条件。陈民钧等[23]将机械通气管路进行细菌培养,发现定植的细菌以革兰阴性菌为主,包括铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌等。使用抗生素虽有一定的效果,但近年来细菌耐药等问题突出,而且抗生素的长期应用也使患儿易出现口腔真菌感染,形成一种恶性循环。口鼻腔作为预防外来细菌的第一道防线,其卫生健康是对呼吸系统的重要保护,而建立人工气道在一定程度上破坏了口鼻腔对呼吸道的天然屏障作用,且呼吸机的存在使患儿口腔内的分泌物不能及时被排出,长此以往,容易形成痰痂阻塞呼吸道。因此,口腔护理的效果直接影响新生儿VAP发生率[24]。碳酸氢钠的碱性具有皂化作用,可以软化痰痂,防止痰痂阻塞呼吸道从而降低肺部感染[25]。在本研究中,试验组VAP发生率低于对照组,表明碳酸氢钠的口腔护理效果明显优于生理盐水和单一的母乳联合擦拭。在本研究纳入的研究中,使用浓度为2%的碳酸氢钠、4 h擦拭1次为多数研究者行口腔护理的首选方案。有研究显示,2%碳酸氢钠溶液对口腔黏膜的刺激性较小,病人更容易接受[26]。因此,从预防感染的效果和病人接受度方面综合考虑,本研究优先推荐的口腔护理方案为使用2%碳酸氢钠溶液,4 h擦拭1次。

综上所述,碳酸氢钠能有效预防新生儿VAP和口腔感染的发生,且作为临床中一种常用的口腔护理液,碳酸氢钠溶液弥补了生理盐水易造成病人口干等不良反应的弊端,安全性更高。因此,推荐使用2%的碳酸氢钠溶液进行口腔护理。

3.3 本研究的局限性

1)本研究仅纳入了中英文文献,且英文文献数量较少,可能存在文献收录不全和发表偏倚的问题。2)所纳入文献中仅2篇文献提及盲法,且并未描述盲法实施的具体方法,可能存在研究者主观因素的干扰。3)目前,机械通气新生儿接受碳酸氢钠口腔护理的原始研究较少,故本研究的总样本量小,无法排除偶然因素和一些假阳性结果。

4 小结

本研究对有关碳酸氢钠溶液口腔护理预防新生儿VAP的研究进行了系统、全面的检索,在经过严格的文献筛选和质量评价后,Meta分析结果显示,使用碳酸氢钠溶液对机械通气新生儿进行口腔护理能降低VAP和口腔感染发生率。但本研究仅探讨了2个结局指标,效果评价不够全面和广泛,存在一定的局限性,未来将纳入更多高质量研究全面分析碳酸氢钠溶液口腔护理的效果。