乳腺癌术后化疗病人睡眠障碍影响因素的研究进展

卢 婷,陈思妍*,应燕萍,徐 谊

1.广西医科大学第一附属医院,广西530000;2.广西壮族自治区南溪山医院

乳腺癌是目前全世界女性最常见的恶性肿瘤,也是女性癌症死亡的主要原因[1]。2020年全球最新癌症数据显示,以女性为主的乳腺癌发病人数首次超过全人群肺癌,已成为全球最常见的癌症[2]。化疗作为降低乳腺癌复发的辅助治疗手段,已广泛应用于乳腺癌术后病人,虽能延长病人的生存周期,但也易使病人产生睡眠障碍、恶心、呕吐、疲乏、脱发、骨髓抑制、疼痛等不良反应[3-4]。其中,睡眠障碍是长期困扰乳腺癌病人的主要症状之一[5]。研究显示,睡眠障碍不仅导致病人的免疫力下降、内分泌紊乱和不良临床结局的发生,还严重降低病人的生活质量[6-7]。因此,关注乳腺癌病人的睡眠障碍至关重要。本研究旨在综述乳腺癌术后化疗病人睡眠障碍的概念及现状、评估工具及影响因素,为后期采取针对性措施降低乳腺癌病人睡眠障碍的发生奠定基础。

1 乳腺癌术后化疗病人睡眠障碍的概念及现状

睡眠障碍是指个体在日常睡眠过程中睡眠和觉醒的正常节律发生交替性紊乱,或睡眠时长不正常、在睡眠过程中出现嗜睡、失眠等异常行为[8-9],使得当前睡眠质量无法满足个体正常生活、工作需要的一类疾病[10]。肿瘤相关性睡眠障碍特指发生在恶性肿瘤人群中,属于继发性睡眠障碍的一种,与病人罹患肿瘤的类型、临床症状等因素相关的一系列睡眠问题,发生率居肿瘤症状群相关性疾病的第2位[11]。

与肿瘤相关的睡眠障碍发生率为25%～59%[11],Induru等[12]在肿瘤相关性睡眠障碍的研究中指出,肿瘤病人睡眠障碍的发生率较高,且以肺癌、乳腺癌病人最为显著。研究显示,乳腺癌病人在化疗期间的睡眠质量较差[13-14],约65%的乳腺癌病人在化疗过程中存在睡眠障碍[15-16],主要表现为入睡困难、夜间觉醒次数增多、晨间早醒和醒后无法再入睡,睡眠时长和睡眠质量显著下降[17]。Koopman等[18]研究也指出,63%的转移性乳腺癌病人存在一种或多种类型的睡眠障碍,37%的病人报告在过去30 d内使用了安眠药,导致肿瘤相关情绪障碍或加重本身的癌痛症状。Rami等[19]的研究显示,乳腺癌化疗病人化疗期间睡眠问题显著增加,睡眠障碍的百分比从治疗前的11%增加到化疗期间的36%。

睡眠障碍可导致机体免疫系统、神经系统、内分泌系统等功能紊乱,加重病人疲乏、焦虑、抑郁等症状及其他生理功能障碍,从而影响肿瘤的治疗效果和加速疾病进展,降低病人生活质量,甚至促进肿瘤的复发或转移[20]。有研究显示,持续的睡眠障碍与乳腺癌病人并发症增加及早期死亡率相关[21]。因此,明确影响乳腺癌病人睡眠质量的因素,对改善病人的生活质量,最终提高预后具有重要意义。

2 乳腺癌术后化疗病人睡眠障碍的测量工具

2.1 多导睡眠图

多导睡眠图是一种利用脑电图、眼电图、肌电图、心电图和脉搏血氧仪以及气流和呼吸来评估睡眠障碍的程序,被认为是诊断睡眠相关呼吸障碍的金标准,也是目前临床诊断睡眠障碍的金标准[22]。多导睡眠图是一种客观、有用的睡眠评估工具,它提供了一种非侵入性测量睡眠的方法,但混杂因素较多,且需要特殊场地和专业人员进行测量,同时检查费用较高[23]。因此,限制了多导睡眠图作为临床主要诊断睡眠工具[24]。

2.2 体动记录仪

体动记录仪是获取睡眠-觉醒周期参数的一种客观、定量的评估工具[25]。使用其进行睡眠监测时,需要连续佩戴72 h以上,但不能超过14 d[26]。研究发现,体动记录仪作为测量睡眠的工具,它能获取主观评估量表不能筛查的睡眠障碍类型[27-28]。同时体动记录仪体积小,属于非侵入性操作,对执行力不强、通过睡眠日记未能提供准确数据的病人,通过佩戴体动记录仪可获取准确、客观的数据来判断病人的睡眠情况。但为了避免检测结果不准确,病人在佩戴体动记录仪过程中不能自行将其摘除,医护人员或研究人员应时刻注意病人的依从性。另外,体动记录仪的市场价格昂贵,在乳腺癌病人中推广使用尚存在一定的困难。

2.3 匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)

PSQI由Buysse等[29]编制,是目前被应用最广泛、认可度较高的病人主观睡眠质量的评估量表,PSQI共有18个自评条目,由睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍7个维度组成。每个条目0～3分,总分为0～21分,分数越高,表示睡眠质量越差,PSQI≥8分表示存在睡眠障碍。该量表多由病人自身或知情者根据实际睡眠情况填写,再由测评人员计算总分。中文版PSQI由刘贤臣等[30]编译、修订后在我国人群中使用,并证实具有较好的信效度。目前,国内多项研究均使用此量表作为参考量表。但易受到病人主观回忆偏倚的影响,且需要耗费较长时间,增加临床工作量等而难以进行常态化评估。

2.4 阿森斯失眠量表

阿森斯失眠量表(Athens Insomnia Scale,AIS)[31]是一种以睡眠主观感受为主要评定内容的自评量表,是评估睡眠障碍的有效工具。该量表由8个条目组成,前5个条目评估睡眠诱导困难、夜间苏醒、清晨早醒、总睡眠时间和睡眠质量,后3个条目与失眠的后果有关(白天情绪、白天身体功能、白天思睡)。每个条目从无到严重计0～3分,累计各条目评分为AIS总分(0～24分),总分越高,提示睡眠质量越差,总分≥6分则表示存在睡眠障碍,总分<6分则无睡眠障碍[32]。

3 乳腺癌术后化疗病人睡眠障碍的主要影响因素

3.1 社会人口学因素

3.1.1 年龄

研究显示,年轻女性睡眠障碍的患病率和严重程度更高[33-34]。可能与其在家庭中扮演重要角色和承担的社会责任、压力更大有关[34]。生理变化也会影响乳腺癌病人的睡眠质量,围绝经期的病人易出现潮热、盗汗等症状,常伴有夜间频繁觉醒而影响睡眠[35]。有研究认为,随着年龄的增加,睡眠质量呈下降趋势[36],原因在于年龄大的病人机体的各项功能逐渐趋于老化,免疫调节机制下降,机体对疾病的防御机制减弱,影响病人的生理、躯体、心理和社会功能[37]。且老年人退休后经济来源少,化疗的高额费用成为负担,给病人造成的心理压力较大,从而影响睡眠[38]。不管年轻还是老年病人,睡眠障碍的预防均不容忽视,可根据不同病人采取针对性的干预措施来减少睡眠障碍的发生。

3.1.2 婚姻状况

赵亚婷等[39]对8 395例乳腺癌病人的婚姻状况进行调查,发现在不同的婚姻状态中,现婚者的预后要好于离异/丧偶者。结婚与改善睡眠有关,因为有伴侣及家庭子女的支持与陪伴,加强了病人的社会支持水平,稳定的婚姻状态能帮助病人在治疗过程中提高疾病的自我控制能力[40]。

3.1.3 经济收入

研究指出,个人收入与乳腺癌病人睡眠障碍的发生有关[41]。Ratcliff等[42]研究发现,家庭年收入低于7.5万美元的女性在整个随访期间的睡眠质量与收入较高的女性相比,她们的睡眠质量更差。经济水平的高低决定病人的生活质量[43],化疗药的高额费用及长时间的治疗随之带来的家庭经济压力增加了病人的心理负担。因此,在临床中对乳腺癌术后化疗病人的工作问题应给予正面支持和建议,降低病人重返工作的恐惧,培养正确的社会观。

3.2 心理因素

抑郁是以显著而持久心境低落为主要表现的疾病,临床表现为情绪低落、思维迟缓及躯体症状[44]。研究表明,睡眠障碍的发生与抑郁呈正相关,抑郁程度越高,睡眠障碍发生率越高。焦虑是指在排除脑器质性病变或其他精神疾病的情况下,以自主神经亢奋、紧张性头痛、明显的疲劳和胃肠功能改变为生理表现,存在恐惧、逃避等心理的一组精神障碍[45]。焦虑影响睡眠可能是由机体的生物功能紊乱所介导的,皮质醇激素可能在其中发挥着重要作用。多项研究表明,焦虑及抑郁水平的增加会导致病人的睡眠障碍[43,46]。焦虑、抑郁等负性情绪作为应激源作用于糖皮质激素受体(GRs),使之脱敏引起通路的错误反馈,使下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)过度激活产生昼夜节律异常,进而产生睡眠障碍[47]。因此,在诊治乳腺癌时,应重视病人的情绪状态,加强乳腺癌病人的心理疏导,避免焦虑、抑郁等负性情绪的发生。

3.3 疾病因素

3.3.1 疾病进展

乳腺癌Ⅲ～Ⅳ期病人出现失眠的比例是I～Ⅱ期的12倍,分期越高表示肿瘤进展越快,病情越重,影响睡眠的情况越严重[48]。随着化疗的进展及化疗药物累积的毒副作用,化疗的症状反应及负担也会加重,化疗中期症状反应及负担达到峰值。有研究报道,当乳腺癌病人进入第3个化疗周期时睡眠质量更低[49]。因此,临床医护人员应关注Ⅲ～Ⅳ期乳腺癌病人的睡眠状况,并提前干预防止睡眠障碍的恶化。

3.3.2 疼痛

疼痛程度越高的病人入睡难度越大,而且受到疼痛频率的影响,会直接影响病人的睡眠质量[50]。Palesh等[51]在乳腺癌病人睡眠的研究中指出,疼痛程度越高的病人会经历更多入睡困难的问题,并指出对疼痛的充分治疗不仅可以改善病人当前的睡眠状况,还可以改善长期的睡眠问题。Koopman等[18]的研究也显示,入睡困难与疼痛具有相关性。因此,必要时可加强对化疗后病人镇痛药物的使用,以提高睡眠质量[34]。

3.3.3 淋巴结转移

3.4 药物因素

3.4.1 化疗药

Mills等[54]对乳腺癌病人的研究发现,3个周期蒽环类化疗药的使用增加了病人体内的炎性水平,从而对睡眠产生负面影响。有研究指出,化疗方案也影响病人的睡眠质量,使用蒽环类联合紫杉类化疗方案的病人睡眠质量更好[55]。

3.4.2 靶向药

靶向药能相对高效且具有选择性地抑制癌细胞,减少对机体正常细胞的损伤,但也存在心脏毒性等不良反应[56-57],加重病人的症状负担,从而影响其睡眠。目前,我国乳腺癌诊治指南中推荐靶向治疗应维持1年[53],部分病人认为难以维持长达1年的治疗而出现忧虑情绪。靶向药物虽已纳入国家医保药品范围[58],但靶向治疗的部分花费仍需病人自己承担。病人在忍受疾病本身和化疗带来的痛苦的同时,靶向治疗相关医疗费用带来的经济负担也影响病人睡眠。

3.4.3 内分泌药物

研究显示,使用内分泌药物的病人复查前后PSQI差值高于未使用内分泌药物的病人[59],说明内分泌药物的使用会对病人睡眠质量产生影响。大约一半接受内分泌辅助治疗的病人存在睡眠障碍,而潮热、盗汗等血管舒缩症状似乎是这些病人发生睡眠障碍的一个促成因素[60]。既往研究表明,雌激素水平降低能造成5-羟色胺(5-HT)递质水平下降,而5-HT对睡眠有关键的作用,因此口服内分泌药物会对睡眠产生影响[6,61]。此外,睡眠问题可能会导致内分泌治疗的早期停药,又会增加乳腺癌复发的风险[62]。

3.5 手术方式

有研究指出,乳房切除术比保乳术病人的睡眠质量差,乳房切除术后乳腺组织有明显的损伤和破坏,心理上也承受较大的压力[63],这些又会激活先天性免疫反应,从而影响体内炎症水平,通过调节神经内分泌通路,进而对中枢神经系统功能造成影响,包括睡眠-觉醒周期、神经递质的代谢和功能等,最终影响病人睡眠[64]。而保乳手术的创伤相对较小、术后恢复快、早期疼痛等躯体不适发生率低[65],同时具有良好的美容结局[66],可降低病人的心理应激反应[67]。

3.6 化疗不良反应

化疗作为乳腺癌重要的治疗方式,在杀灭癌细胞的同时也会损害病人的正常细胞组织,导致病人出现恶心、呕吐、厌食等不良化疗反应[68]。有研究表明,化疗引起的恶心、呕吐、疲乏等症状会增加病人的焦虑、抑郁情绪和身体的不适感,从而产生睡眠障碍[69-70]。并且随着化疗的进展及药物累积的毒副作用,病人的症状反应及负担也会加重[71]。另外,化疗期间病人会通过多饮水来促进化疗药物的排泄进而减轻其毒性反应,但会使夜间如厕次数增加。未绝经的病人在化疗期间会出现停经现象和绝经期症状,如潮热、盗汗、情绪紊乱等也会导致睡眠障碍。

3.7 运动锻炼

研究表明,每周安排3次以上的锻炼,利于癌症病人的恢复[50]。定期进行有氧运动,可使人产生轻度疲劳感,促进病人入睡和深度睡眠,从而改善睡眠质量[72]。美国运动医学学会曾指出,处于治疗活跃期的癌症病人,规律的体力活动是降低治疗相关症状安全、有效的重要方式[73]。然而乳腺癌化疗病人常因感到疲乏而减少每天的活动量甚至不活动,但适当的活动有助于睡眠[74]。研究显示,运动可以降低辅助治疗期间癌症病人睡眠障碍的风险[75]。一项大型随机对照试验也证实,有氧运动可以改善乳腺癌病人的睡眠质量[76]。因此,临床医护人员应鼓励病人进行适当的运动锻炼,进而提高病人的睡眠质量。

3.8 社会支持

社会支持反映个体在社会网络、团体关系中受尊重、被支持的情感体验,对维持良好的情绪体验具有重要意义[77]。时璇等[78]的研究显示,社会支持水平可影响病人的睡眠质量,获得社会支持多,对支持的利用度越高则睡眠质量越好。来自国外包含61项研究的Meta分析结果显示,良好的社会支持与改善睡眠质量密切相关[79]。因此,护理人员应鼓励病人的亲人、朋友及其他的社会关系者关心、支持病人,增加病人的社会支持。同时鼓励病人主动寻求、接受各方面的社会支持,提高对支持的利用度,才能较好地改善各种不良情绪,提高睡眠质量。

3.9 应对方式

调查显示,应对方式与睡眠质量具有相关性,采用屈服应对方式的乳腺癌女性,存在更多睡眠障碍问题[78]。虽然生活变化促使睡眠障碍的发生,但是不恰当的应对方式和心理也扮演着重要角色[80],消极的应对方式会降低心理应激反应强度和对应激的耐受力,从而导致各种不良症状的出现[81]。相关研究也证实,患有睡眠障碍的人常常采取消极的态度对待事物[82]。因此,护理人员应注重评估病人的应对方式,提供有关信息及压力应对的策略和技巧,指导病人采用正向的应对方式面对疾病,从而减少睡眠障碍的发生。

4 小结

乳腺癌术后化疗病人睡眠障碍的发生率较高,且受多种因素影响,医护人员可根据影响因素给予病人针对性的干预措施,进而提高病人的睡眠质量。同时,目前尚缺乏评估乳腺癌化疗病人睡眠障碍的特异性工具,临床上迫切需要开发一种基于乳腺癌化疗病人特点的简单、量化的睡眠障碍筛查工具,为进一步提高病人的睡眠质量奠定基础。