全身麻醉手术病人苏醒延迟危险因素的Meta分析

熊浪宇,曹学华,王晓霞,向 凤,胡婉琴,贾 钰

1.成都中医药大学护理学院,四川610036;2.四川省人民医院

全身麻醉手术病人在全身麻醉药物停止后,在规定时间内,排除脑血管意外等情况,病人意识仍未完全恢复,且无法对外界刺激、言语指令做出正确应答称为苏醒延迟(delayed recovery,DR)[1],是苏醒期常见不良事件之一。苏醒延迟可导致机体功能恢复减缓,加重身心应激反应,降低病人苏醒期质量,滞留麻醉后入住监护室时间延长,导致病人精神及家庭经济负担加重[2],增加了医疗纠纷发生率。有研究表明,苏醒延迟会造成严重的代谢性脑病和神经损伤[3]。因此,尽早发现全身麻醉病人麻醉苏醒延迟的危险因素,并及时制定相应干预措施,是降低病人术后麻醉苏醒延迟发生率的关键,同时可保护病人脑神经功能[4]。为从根本减少苏醒延迟的发生,多项研究对苏醒延迟的影响因素进行了探讨,但结果尚未统一。目前,国内外关于此方面的Meta分析及系统评价较少。因此,本研究旨在对全身麻醉手术病人苏醒延迟影响因素的相关研究进行Meta分析,拟进一步明确术后苏醒延迟的影响因素,从而更有效地预防苏醒延迟。

1 资料与方法

1.1 文献检索

计算机检索PubMed、EMbase、ScienceDirect、EBSCO、Web of Science、中国知网(CNKI)、万方数据库(WanFang Database)、维普数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM),搜集有关全身麻醉手术病人苏醒延迟危险因素的文献,检索时限均从建库至2022年12月。中文检索词为苏醒延迟、异常苏醒、影响因素、相关因素、有关因素、危险因素、现状、原因等;英文检索词为delayed emergence from anesthesia、delayed emergence、delayed recovery、inadequate emergence、delayed awakening、influencing factors、related factors、risk factors、dangerous factors、situation、reasons等。采用主题词与自由词结合的方式进行检索。以PubMed为例,具体检索策略如下。

#1 "delayed emergence from anesthesia"[MeSH Terms]

#2 "risk factors"[MeSH Terms]

#3 "delayed emergence from anesthesia" [MeSH Terms]AND "risk factors"[MeSH Terms]

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

1)研究类型:病例对照研究、队列研究;2)研究对象:进行全身麻醉手术的病人,年龄≥18岁;3)研究内容:全身麻醉术后苏醒延迟的危险因素或预测因素;4)研究涉及的样本量≥100例;5)原始文献采用多因素Logistic回归分析,文献提供苏醒延迟危险因素的比值比(odds ratio,OR)及其95%置信区间(confidence interval,CI),或经计算可获得OR值及其95%CI;6)语言为中文或英文;7)研究结果至少包含1项危险因素。

1.2.2 排除标准

1)无全文或原始数据不完整,不能提取OR值及95%CI或不能实现转化者;2)重复报道的文献;3)质量较差[纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)评分<6分、明显统计学错误]的文献。

1.3 文献筛选和资料提取

2名相关研究员分别独立采用EndNote软件进行筛选文献并提取指标数据。初筛:首先使用EndNote软件去除重复文献,再通过浏览标题和摘要筛除与研究不相关的文献。复筛:阅读全文后,筛选出最终符合标准的文献,必要时请第3方决定是否纳入有不同意见的文献。文献提取资料主要包括作者、研究年份、样本量、发生苏醒延迟病人例数、苏醒延迟发生率、危险因素等。

1.4 文献质量评价

由2名研究者独立采用NOS评价纳入研究的偏倚风险[5],NOS包括评估研究对象的选择、组间可比性、暴露因素测量等方面,满分为9分,≥6分为较高质量文献。

1.5 统计学方法

采用Stata 17统计学软件对数据进行分析。二分类数据采用OR值为效应指标,连续型变量采用均方差(mean difference,MD)为效应指标。采用I2对纳入文献进行异质性检验,I2≤50%且P≥0.1,表明各研究间异质性可接受,选择固定效应模型进行Meta分析;I2>50%且P<0.1,表明各研究间异质性较大,选择随机效应模型进行Meta分析,并进行亚组分析寻找异质性来源。敏感性分析采用逐一剔除单个文献的方法比较结果是否稳定。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

经检索共获得相关文献593篇,经逐层筛选后,最终纳入14篇[6-19]文献,其中3篇英文文献,11篇中文文献,文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征及方法学质量评价

共纳入14篇[6-19]文献,涉及6 312例病人,其中发生苏醒延迟 934例,纳入研究的基本特征及方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究的基本特征与方法学质量评价

2.3 Meta分析结果

2.3.1 全身麻醉手术病人苏醒延迟发生率

14篇[6-19]文献均报道了全身麻醉手术病人苏醒延迟发生率,为3%～50%,各研究间异质性较大(I2=98.02%,P<0.001),采用随机效应模型进行Meta分析,合并后苏醒延迟发生率为18%[95%CI(12%,26%)],见图2。

图2 全身麻醉手术病人苏醒延迟发生率的Meta分析森林图

2.3.2 全身麻醉手术病人苏醒延迟发生率亚组分析

共12篇文献[6,8-17,19]提及了苏醒延迟诊断标准,以苏醒延迟诊断标准为>90 min、>120 min和>720 min为亚组进行分析。Meta分析结果显示,苏醒延迟发生率分别为24%[95%CI(14%,36%)],22%[95%CI(14%,31%)],10%[95%CI(9%,12%)]。全身麻醉手术病人苏醒延迟发生率亚组分析结果见表2。

表2 全身麻醉手术病人苏醒延迟发生率亚组分析

2.3.3 全身麻醉手术病人苏醒延迟的危险因素

Meta分析结果显示,年龄≥60岁、手术时间长、低体温、术中联合吸入七氟醚、术中输血量≥500 mL、术中液体入量、有饮酒史、丙泊酚用量是全身麻醉手术病人苏醒延迟的危险因素;麻醉时间、吸烟史和贫血尚不能认为是全身麻醉手术病人苏醒延迟的危险因素,见表3。

2.4 敏感性分析

本研究采用逐一剔除纳入研究进行敏感性分析,结果显示未发生明显变化,结果具有稳定性,见图3。

图3 敏感性分析结果

3 讨论

3.1 苏醒延迟的影响因素

3.1.1 病人自身因素

1)年龄≥60岁:老年病人肾血流量、肾小球滤过率、血浆蛋白结合率均有不同程度的降低[20],药代动力学特征及对麻醉药物的反应发生改变,游离药物浓度升高,不能及时代谢;同时随着中枢系统调节功能的下降,老年病人兴奋类与抑制类2种神经递质之间的平衡受到影响,对麻醉药物异常敏感[21]。因此,在同等条件下,老年病人的麻醉药物使用量应低于年轻病人。2)有饮酒史:由于乙醇在肝细胞内转换为有明显毒性作用的乙醛,能间接或直接引起肝细胞变性及纤维化,故认为饮酒后肝功能受损的病人难以正常降解麻醉药物,从而发生苏醒延迟[22]。

3.1.2 手术麻醉因素

1)手术时间长:苏醒延迟可能与手术时间较长有关,手术时间通过间接反映麻醉药物体内的累积量,被研究证实是术后苏醒延迟的危险因素,但对具体的手术时长节点暂无统一定论[23]。与此同时较长的手术时间影响术后评价,不利于病人康复。2)低体温:正常的体温是机体维持正常代谢的必要前提,当核心体温低于33 ℃时将延缓血液中麻醉药物代谢,使病人麻醉苏醒时间减慢[24],影响病人体温的因素包括手术室环境温度、术野暴露、输注冷液体等均可导致苏醒延迟发生,增加在麻醉复苏室滞留时间。3)术中联合吸入七氟醚:本研究结果显示,静吸复合麻醉与病人发生苏醒延迟成正比,与纳入研究[7,15,19]的结果一致,但与沈晓瑜等[10]结果不符,可能与其手术方式为单纯胸科手术有关。4)术中输血量≥500 mL及术中液体入量:术中输血的病人会增加脑组织低灌注和栓塞的发生率,易出现血流动力学紊乱,进而导致脑损伤,大量补液导致机体内电解质紊乱,同时液体温度低促使病人体温下降,两者均明显加大术后苏醒延迟的概率。5)丙泊酚用量:林培容等[25]研究显示,大剂量使用丙泊酚会导致丙泊酚输注综合征,即代谢性酸中毒、肌肉损伤、肝脏脂肪浸润、心力衰竭,甚至引起严重高钾血症和肾衰竭导致病人死亡,而麻醉药物过量可分为相对过量与绝对过量,苏醒延迟与麻醉药相对用量过大、总剂量过大以及单位时间内用量过大有关[26],与本Meta分析结果一致。

3.1.3 其他相关因素

国内外研究还报道了其他相关因素,如高血压[13,27]、糖尿病[12]、肺部通气功能障碍、肝肾功能障碍[9]以及体质指数(BMI),但由于相关报道较少无法合并,需继续研究。BMI对于全身麻醉病人造成苏醒延迟的风险还存在争议,在外科手术中存在“肥胖悖论”现象,肥胖可能成为某些术后并发症的保护因素[28-29],但目前具体机制尚不明确;与之相反,Zhang等[19]却认为BMI≥25 kg/m2的病人发生苏醒延迟的风险明显高于BMI正常的病人,因为BMI较高的病人麻醉药物的总剂量增加,同时自身代谢较慢[30],影响病人苏醒时间。对于以上因素还需进行更多的研究证实是否与苏醒延迟发生有关。

因此,术前医护人员应针对病人饮酒史、肝肾病史进行全方位了解,根据病人情况酌情使用麻醉药物。术中及术后避免过量补液及输血,通过高质量麻醉管理工作,避免电解质紊乱,保持血流动力学稳定及呼吸道通畅,并根据苏醒延迟因素给予针对性治疗。麻醉及手术全过程注意保暖,预防低温,可应用保温毯、调节室温及调节输注液体温度等措施进行保温。在围术期的各个环节进行精准评估,对于完成高质量麻醉管理尤为重要。

3.2 本研究的局限性

本研究存在一定的局限性。1)本研究纳入文献对于苏醒延迟的界定诊断标准有差异,导致部分合并结果异质性较大;2)由于部分因素信息缺失无法合并,导致研究结果可能存在一定偏差;3)本研究纳入的文献多为病例对照试验,无法避免各种偏倚。

4 小结

综上所述,年龄≥60岁、手术时间、低体温、术中联合吸入七氟醚、术中液体入量、术中输血≥500 mL、有饮酒史、丙泊酚用量是全身麻醉手术病人苏醒延迟的危险因素。因此,对于全身麻醉手术病人需要重视相关因素,并采取相应的干预措施,以期避免术后苏醒延迟,提升术后康复质量。