间质性肺疾病病人衰弱评估与护理的研究进展

朱艳平,黄婧文,张兴彩

1.山东中医药大学附属医院,山东250000;2.山东中医药大学

间质性肺疾病(interstitial lung disease,ILD)是一组以肺泡炎症、间质纤维化为主要病变的慢性肺疾病[1]。随着时间的推移,ILD病人呼吸困难进行性加重,肺功能不断恶化,严重影响体能及生活质量。衰弱的发生与年龄相关的健康缺陷积累有关,是一种由于生理储备下降导致生物应激反应能力减退、机体易损性增加的非特异性状态,造成了老年人跌倒、失能和死亡的风险增加[2]。在我国社区居住的60岁及以上老年人中,衰弱的总体患病率为10%[3],住院老年人约30%[4]。年龄增长、女性、日常生活能力障碍、患有3种及以上慢性病是衰弱的危险因素[3]。ILD病人可能由于ILD的不良预后、年龄、合并症和药物治疗的不良反应而发生衰弱[5]。有研究显示,约一半的ILD病人并发衰弱[5-6]。衰弱与ILD病人较差的临床状态、运动耐量下降、肌肉功能障碍、生活质量下降、高住院率和更长的住院时间有关[6-7],并且与死亡风险的增加独立相关[8]。衰弱与老年综合征(大小便失禁、头晕、视力障碍、听力障碍、跌倒)常并存[9],这无疑增加了护理难度。因此,早期识别并预防ILD病人的衰弱状态,积极开展护理干预具有重要意义。本研究综述ILD病人衰弱的影响因素、评估工具以及护理干预措施,以期为临床护理实践提供参考。

1 影响因素

1.1 潜在生物学因素

细胞衰老与慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)、特发性肺纤维化(idiopathic pulmonary fibrosis,IPF)(ILD的一种)的发病有关,并且IPF病人比COPD病人更容易观察到细胞衰老的特征[10]。细胞衰老与衰弱有关,衰老是一个多方面和复杂的过程,表现为组织和器官的正常生理功能下降,导致明显衰弱、死亡和慢性疾病[11]。目前,公认细胞凋亡和细胞衰老是由端粒缩短导致DNA损伤引起的[12],端粒缩短是ILD发生发展的更微观生物学因素。慢性炎症、进行性低氧血症、分解代谢、糖皮质激素药物的应用、氧化应激、激素失衡、身体成分的频繁变化(特别是肌肉质量的丧失)会降低身体生理储备,并可能导致ILD病人的衰弱[6,13]。

1.2 疾病因素

ILD衰弱与贫血、低蛋白血症、低肌酐和缺氧有关(P均<0.05)[14],并且行动功能下降与低血红蛋白独立相关[比值比(OR)为5.2,95%CI(1.3,20.5)][15]。类风湿关节炎(RA)相关性ILD病人的衰弱严重,RA相关的肺外缺陷例如风湿因子活动(β=0.444,P<0.001)、失业(β=0.243,P=0.005)等可能与这些病人的衰弱相关[16]。骨质疏松症、体重下降、肌肉减少可能与ILD病人衰弱状态相关,肌肉质量更高、骨矿物质含量更高的人握力更强(P<0.001),体重下降>5%或更多可能预示较差的存活率[风险比(HR)为2.51,95%CI(1.01,6.23),P=0.047][13,17]。ILD病人心理障碍与衰弱的关系存在争议,Hur等[18]研究发现,抑郁评分处于临界值或异常的病人所走的步数较少,说明心理障碍(焦虑、抑郁)是导致ILD病人活动能力下降的原因。然而Montgomery等[14]得出两者无相关性的结论。在与肺功能的相关性上同样存在争议,Milne等[5,8-9]的研究支持ILD衰弱与用力肺活量、第1秒用力呼气量、一氧化碳弥散量相关(P均<0.001),而Montgomery[14]却得出两者无相关性的结论。因此,心理障碍以及肺功能与ILD病人衰弱的相关性问题有待进一步研究。

1.3 个体因素

年龄:ILD病人的衰弱状态与年龄增加有关[5,9],年龄每增加10年,衰弱指数增加0.044(P=0.04)[5]。然而,也有研究认为ILD病人由于受到自身慢性疾病的影响,他们的衰弱状态与年龄的相关性不明显。澳大利亚的一项队列研究在100例ILD肺移植病人[30～70(59±7)岁]中发现衰弱的患病率与病人年龄没有明显的联系[14],年轻人群衰弱仍然普遍存在,并与死亡率密切相关。在ILD病人中男性与女性的衰弱累积型评估(Frailty index,FI)得分差异无统计学意义(P=0.42)[5],Montgomery等[14]同样得出ILD病人衰弱与性别无关的结果。

2 评估及预测工具

最有效和被广泛接受的衡量衰弱的工具是Fried衰弱表型模型(Fried Frailty Phenotype,FFP)和FI。1 min坐立测试(1-min Sit-to-Stand Test,1STS)、简易体能状况量表(Short Physical Performance Battery,SPPB)也用于评估ILD病人衰弱情况。此外,疲劳严重程度量表(Fatigue Severity Scale,FSS)、4 m步速(4-m gait speed,4MGS)、胸肌面积(pectoralis muscle area,PMA)可作为ILD衰弱的预测工具。选择何种工具进行衰弱评估主要取决于衰弱评估工具是否适合预期目的。

2.1 评估工具

2.1.1 FFP

Fried等[2]提出的FFP目前公认度高,非衰弱、衰弱前期和衰弱的人在社会、心理和身体功能水平差异存在统计学意义(P均<0.001)。FFP包含5个条目:不明原因体重下降、疲乏、握力下降、行走速度下降、体力活动下降。具有5条中的3条及以上的状态为衰弱期,具有1条或2条的状态为衰弱前期,不符合5条中任何1条的人群为无衰弱[2]。Farooqi等[8]的一项前瞻性队列研究使用FFP对463例ILD病人进行衰弱评估,其中有258例病人(55.7%)属于衰弱前期,123例病人(26.6%)属于衰弱期,说明衰弱在ILD病人中普遍存在。此外,与非衰弱人群相比,衰弱人群死亡风险的增加[衰弱前期调整后的风险比(aHR)=4.14,95%CI(1.27,13.5),衰弱期aHR=4.41,95%CI(1.29,15.1)],验证了该量表在ILD病人中的预测效度。Tremblay等[7]研究结果显示,体力活动减少(89%)和无意体重减轻(78%)是最常见的衰弱标志,其次是疲惫(56%)、握力下降(56%)和步态缓慢(33%),握力在衰弱亚组之间的轻微差异没有达到统计学意义,可能不是区分ILD病人衰弱表型的有效工具,这可能是因为一些病人的肌肉变化是结缔组织或炎症性疾病等全身疾病的结果,亦可能受到皮质类固醇的影响[7],因此,上肢握力下降、肌肉改变不足以说明病人的衰弱情况。

由于评估项目较少,相较于其他评估方法,FFP在评估衰弱及其严重程度方面耗时较少。此外,Farooqi等[8]认为FFP对衰弱的评估为公认的风险评分[如ILD-性别-年龄-生理学评分(ILD-GAP)]提供了额外的预后价值,并可能为干预提供一个可修改的目标。FFP评估项目以体能测试为主,体能测试对病人的一般状况以及配合度要求高,但在重症病人的评估上,FFP也是适用的,Montgomery等[14]使用FFP对100例ILD肺移植病人进行衰弱评估,其中24例(24%)被评估为衰弱,非虚弱组的1年存活率为86%±4%,而虚弱组为58%±10%(P=0.002)。另一项对68例肺移植病人(其中57%为ILD病人)的衰弱调查结果支持FFP作为有临床意义的生理储备指标,FFP评分每增加1个单位,峰值摄氧量降低1.8 mL/(kg·min)[19]。除上述优势外,FFP也有自身的局限性,Fried等[2]提出FFP无法评估病人的认知功能。因此,对于合并有帕金森、阿尔茨海默病、抑郁、脑卒中史、认知功能障碍等疾病病人的衰弱评估,单纯使用FFP是不够全面的,会造成评估结果过分理想。

2.1.2 FI

FI[20]将多种复杂健康信息整合,突破单一变量描述健康状态的局限性。FI共42个项目,包括19个与共病有关的条目(CO-FI)以及23个与独立和自我照顾有关的条目(ISC-FI)。FI的计算方法是将现有条目数除以调查项目的总数,表示为0～1之间的连续变量,FI>0.21定义为衰弱。FI在ILD病人衰弱评估中具有良好的信效度(Cronbach′s α系数为0.87),FI评估ILD病人衰弱的患病率为50%[5]。

由于FI衡量的是身体、心理和社会领域的缺陷,这个工具比仅仅捕捉体能损伤的FFP更全面。FFP包括对身体体能的衡量,而FI是一个简单的衡量标准,不包括任何身体体能测试,很容易地将这些概念应用到病人护理中[6]。因此,对于重症病人的衰弱评估可以使用FI,病人更易配合、安全性更高。Wilson等[21]在102例重症病人肺移植前衰弱情况调查中使用了FI,衰弱患病率为45%,FI中位数为0.22(四分位数为0.17,0.31)。除上述优势外,耗时长,条目多,对评估者专业性要求高是FI的弊端[22]。FI包括更多的“固定”因素,这些因素比其他衰弱指标的组成部分更难修改。因此,FI对干预的反应可能不那么灵敏[5]。

研究发现,FI与ILD病人用力肺活量、第1秒用力呼气量、肺一氧化碳弥散量、性别、年龄、生理指数、综合生理指数和呼吸困难评分相关[5]。Milne等[5,23]研究发现,呼吸困难的严重程度是最强的预测因子,也是FI评分的唯一独立预测因子,呼吸困难评分每增加10分,FI评分增加0.034(P<0.001)[5]。此外,呼吸困难与FI的联系在共病和独立性/自理能力降低2个方面,说明呼吸困难与FI的联系并不完全是功能能力或生活独立性降低的影响造成的,亦与多病共存状态有关[5]。

2.1.3 1STS

1STS具体操作:准备1把没有扶手的椅子(高度46～48 cm),被测试者坐着时双腿分开与臀部齐宽,屈曲至90°,双手固定在臀部,不使用手或手臂辅助运动,上身直立,臀部不完全坐在椅子上[24]。1STS节省设备和空间,反映了日常生活中的一种常见活动。1 STS在ILD病人中具有良好的重测信度,组内相关系数为0.937[95%CI(0.811,0.979)][25]。1STS重复次数与6分钟步行测试(6MWT)(r=0.823,P<0.001)和心肺运动试验的峰值功率输出(r=0.706,P<0.05)相关[25]。Tremblay等[7]在36例ILD病人中进行1STS和6MWT,衰弱的ILD病人在6MWT上行走的距离更短,1STS测试中的重复次数更少,统计学分析结果显示1STS测试是唯一在每个亚组(强壮、衰弱期、衰弱前期)之间观察到显著差异的测试(P<0.05),是衰弱亚群之间的最佳区分工具。

2.1.4 SPPB

SPPB包括步行速度(行走4 m的时间)、坐立试验(从椅子上站起来并回到坐位5次的时间)和平衡(并排、半并排、串排3种姿势下双脚并立的能力)在内的腿部性能测量3部分。每项测量得分为0～4分,总分0～12分。虽然SPPB最初被用作下肢功能的测量,但其符合衰弱测量所需的概念性多维标准以及结构和预测有效性标准,在993例年龄>70岁人群中评估SPPB测试与衰弱(使用FFP评估)的关系:受试者工作特征曲线下的面积(AUC)为0.956,灵敏度为0.88,特异度为0.88[26]。SPPB得分较低反映出衰弱的增加(衰弱期SPPB得分≤7分;衰弱前期为8～9分;无衰弱≥10分)[27]。SPPB已被用作衡量成年肺移植候选人身体衰弱的指标[28-30]。一项395例肺移植病人(ILD占56%)的队列研究[30]发现,尽管SPPB和FFP测试方法不同,但约80%的SPPB衰弱受试者也符合FFP衰弱的标准,此外,与FFP相比,SPPB与残疾和因功能衰退丧失移植机会或死亡间的相关性更强。

2.2 预测工具

2.2.1 FSS、肺一氧化碳弥散能力(diffusing capacity of the lung for carbon monoxide,DLCO)

FSS由9个条目组成,分别描述了不同程度的疲劳感,病人选择1个从1～7的数字,表示他们对每个陈述的同意程度,其中1表示强烈不同意,7表示强烈同意[31]。Sheth等[9]在50例ILD病人衰弱研究中发现,自我报告的疲劳评分[OR=2.13,95%CI(1.23,3.70),P=0.006 8]和DLCO[OR=0.54,95%CI(0.35,0.85),P=0.0071]是衰弱的独立预测因素,DLCO和自我报告的疲劳评分呈负相关。

2.2.2 4MGS

4MGS是一种简单的体能指标,也是衰弱的替代标志,受试者可借助拐杖等工具完成4米行走,要求受试者用平常步速,每人走2次,以快的一次为准计时,4MGS可作为一个连续变量也可以是一个二元变量(0.8 m·s-1是临界值)[32]。4MGS测试节省时间,病人可以接受,是可靠、有效的(观察者间信度和重测信度的组内r值分别为0.996和0.983),并且能够反映ILD病人的身体体能变化的指标。按4MGS分层能够识别出运动能力、呼吸困难、健康状况和预后评分明显较差的病人,4MGS与6MWT有较强的相关性(r=0.76,P<0.000 1),与呼吸困难评分、间质性肺病问卷(KBILD)、性别-年龄-肺功能指数(GAP)呈中等相关(r=-0.56,r=0.44,r=-0.41,P均<0.005)[33]。一项研究在130例ILD门诊病人中进行了4MGS和肺功能的测量,结果表明在特发性肺纤维化(IPF)病人中,4MGS是全因死亡率[连续4MGS组:HR=0.03,95%CI(0.01,0.31),P=0.004;慢4MGS组:HR=2.63,95%CI(1.01,6.87),P=0.049]和住院[(连续4MGS组:HR=0.02,95%CI(0.01,0.14),P<0.001;慢4MGS组:HR=2.76,95%CI(1.16,6.58),P=0.02)]的独立预测因子[34]。

Nolan等[34]认为对于早期轻症ILD病人,4MGS可能更多地反映衰弱状态或肺外表现,而不是肺功能损害,但随着疾病的进展,肺外表现得相对贡献变得不那么显著,在这些重症病人中,4MGS可能更能反映肺功能损害。这一观点尚缺乏有力证据,应在未来的研究中进行探索。在今后的研究和临床工作中,4MGS有可能用于评估不良后果。

2.2.3 PMA

CT断层扫描下PMA定量评估是在轴位平面上评估右、左胸大肌和左胸小肌的总面积(单位:mm2)[9]。在一项50例ILD病人前瞻性研究中发现,当PMA被纳入带有年龄和自我报告的疲劳评分的多变量模型时,PMA与衰弱状态之间存在显著相关性[OR=0.92,95%CI(0.85,1.00)][9]。未来需要更多研究进一步明确PMA在衰弱预测方面的价值。

3 护理干预

老年住院病人衰弱水平越高,护理依赖水平越高,临床护理人员应根据病人的整体健康状况(健壮与衰弱)合理制定护理措施,以减少病人跌倒、失能和死亡的风险[35]。一项针对社区289名65～79岁衰弱老人的随机对照试验发现,运动、营养和心理干预相结合的综合护理方案对衰弱和骨骼肌减少有积极影响[36]。

3.1 饮食与营养干预

诸多研究表明,坚持健康饮食与较低的衰弱风险相关,地中海饮食等饮食模式对衰弱具有保护性[37]。老年衰弱预防中国专家共识[38]也指出营养干预是预防衰弱措施,建议适量补充蛋白质及其他营养补充剂(ω-3多不饱和脂肪酸、维生素D)。ILD衰弱与贫血、低蛋白血症、体重下降、肌肉质量减少等营养不良状态有关[13-14,17]。因此,临床可通过营养干预改善ILD病人衰弱状态。

3.2 肺康复

肺康复是一种综合治疗措施,包括但不限于运动训练、教育及行为改变等。作为一种循证的运动和教育方案,被广泛认为是慢性阻塞性肺疾病和其他慢性呼吸疾病病人管理的基石[39]。肺康复可以改善ILD病人的体能、肌肉力量和呼吸困难状态,肺康复的非运动部分(例如,病人教育、自我管理)可能会进一步提高独立性,从而减少衰弱[40]。Nolan等[33]研究表明,ILD病人进行6周肺康复治疗后4MGS明显改善。另一项研究发现,62例肺移植前病人进行6周运动康复治疗后SPPB评分增加,其中在坐立试验部分改善更大,反映了股四头肌力量的增加[28]。Wickerson等[28,41]研究表明,针对ILD病人的肺康复运动训练时机应选择在疾病早期、稳定期尽早开始。

4 小结

随着我国老龄化问题日益严重,衰弱成为一个主要的健康问题。老年ILD病人的合并症多、肺外功能缺陷明显,只关注病人肺部缺陷(例如,肺功能)可能会导致忽视整体健康状态。衰弱评估涉及ILD病人的身体功能、社交和心理损害,尚未被广泛用于ILD的临床决策,尽早进行衰弱评估及护理干预有利于病人整体健康状况的改善。然而目前研究中最常用的衰弱评估工具(FFP、FI、SPPB)可能过于复杂,对评估人员专业性要求高,护理人员应提高这方面的专业能力。