1例多学科联合治疗妊娠合并重型多形红斑病人的护理

顾 馨

无锡市人民医院,江苏214023

重型多形红斑(Stevens-Johnson syndrome,SJS)/中毒性表皮坏死松解症(toxic epidermal necrolysis,TEN)是一种严重的皮肤-黏膜反应,大多数由药物引起,以水疱及泛发性表皮松解为特征,可伴有多系统受累[1]。SJS/TEN属于严重程度不同的同一种疾病谱,根据表皮松解面积的不同进行区分,SJS(轻型)表皮松解面积为小于10%体表面积,TEN(重型)表皮松解面积为大于30%体表面积,SJS-TEN则介于两者之间[2]。SJS/TEN较为罕见,每年发病率为1/100万～7/100万[3],病死率高,其中SJS为4.8%[4]。该病的主要死因为皮肤感染导致败血症,会伴发包括多器官功能衰竭等一系列系统症状。因此,做好皮肤及黏膜护理、正确处理创面,避免继发感染非常重要。国外指南[5]推荐采用多学科联合治疗,协同完成感染预防、黏膜护理、药物治疗、营养支持等综合治疗。发病前期可能出现发热及类似上呼吸道感染的症状,早期皮损多初发于躯干上部、四肢近端和面部,为靶型或紫癜样表现,逐渐扩散至躯干和四肢远端[1]。因此,早期的识别、诊断及护理是临床工作的难点和重点。2021年9月22日,我院收治1例妊娠合并SJS病人,经过系统治疗和精心护理,病人好转出院,现将护理体会报道如下。

1 病例介绍

病人,女,27岁,因“停经28周+2 d,口腔溃疡5 d伴会阴肿痛4 d”于2021年9月22日收治我院产科。

入院诊断怀疑为“贝赫切特病”。病人整个孕期无全身瘙痒,无胸闷、心悸等不适。5 d前出现口腔溃疡,并逐渐增多,次日出现外阴肿痛,症状逐渐加重,3 d前阴道流出脓性分泌物,全身皮疹,四肢关节疼痛,双眼红肿,无疼痛及畏光。外院医生考虑可能为外阴炎、阴道炎,给予头孢他啶抗感染治疗,病人自觉症状无缓解,转入我院后病人自觉外阴疼痛明显,无法行走,阴道流脓性分泌物,有尿痛,无腹痛腹胀,无阴道流血,近5 d大便未解,食欲减退。查体:生命体征平稳,口腔黏膜多发溃疡,双唇部黏膜表面溃疡部分结痂,全身见散在性皮疹,腹部及双下肢明显,双侧踝关节触痛,下肢水肿(-),会阴充血、红肿,触痛明显,双侧小阴唇内侧及阴道口充血,见较多溃疡,附着脓苔,阴道口见脓性分泌物流出,病人疼痛难忍,拒做妇科检查。免疫功能:补体C3 1 420 mg/L,补体C4 461 mg/L,免疫球蛋白(lgG) 8.58 g/L,红细胞沉降率44 mm/h,类风湿因子、抗核抗体均阴性。

病人经风湿免疫科、皮肤科及药剂科会诊,根据临床表现和实验室检查结果排除“贝赫切特病”,诊断为SJS综合征,并邀请儿科、营养科行多学科联合会诊,诊疗计划如下:1)风湿免疫科建议甲泼尼龙40 mg,1 d 2次,用药5～7 d,丙球蛋白用足5 d后复查免疫球蛋白IgG,局部用含地塞米松、人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)、利多卡因的漱口液,1 d 2次。2)皮肤科建议甲强龙原剂量使用,皮疹缓解后逐渐减量,加强口腔、外阴黏膜护理。3)营养科采用营养风险筛查表(NRS 2002)评估后,病人评分5分,有营养风险,建议予个体化肠内营养液分次口服,根据病人耐受情况逐渐加量。给予肠外营养,碳水化合物和脂肪双能源供能约1 000 kcal/d(1 kcal=4.185 kJ),注意补充水溶性维生素,监测血脂。4)儿科建议,若有危险情况需立即终止妊娠,早产儿为高危儿,需转儿科进一步治疗。5)产科建议,病人现孕28周+6 d,无明显产兆,继续待产,同时予静脉营养,维持电解质平衡治疗。产科专科护士根据联合会诊意见遵医嘱给予个性化的口腔护理、外阴黏膜护理,遵医嘱给予头孢西丁钠、甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎、抗病毒治疗,地塞米松、丙球蛋白对症支持治疗,脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液(卡文)、20AA复方氨基酸、20%脂肪乳剂营养支持,地塞米松、盐酸利多卡因及人粒细胞集落刺激因子加入灭菌注射液中漱口,重组牛碱性成纤维细胞生长因子(rb-bFGF)外敷唇周,碱性细胞生长因子溶液喷涂外阴。经个性化皮肤黏膜护理后,病人口腔黏膜溃疡较前减少,双下肢皮疹较前好转,阴道未见脓性分泌物排出,肛周溃疡面基本愈合,10月8日顺利出院,嘱其定期产检,门诊皮肤科随诊。

2 护理

2.1 预防感染

皮肤感染导致的败血症是最常见的死因[1]。病人入院时炎症指标偏高,第2天病人发热,体温最高38.5 ℃,存在感染加重、创面愈合困难的风险。置病人于单人病室,防止交叉感染。调节病室湿温度适宜,温度保持在25～28 ℃,责任护士在护理操作中严格执行手卫生及无菌操作,密切观察病人生命体征,通过数胎动及床边胎心监测胎儿宫内情况。告知病人穿棉质的衣物,并勤换内衣、内裤。每日空气循环消毒2次,每次1 h,物体表面每日擦拭消毒,每次2次,高频接触的物体表面增加清洁消毒的频率[6]。遵医嘱正确使用抗生素,定期监测血常规及生化指标,并严格交接班。入院第3天,病人体温降至正常,胎心胎动正常,未出现感染加重的情况。

2.2 皮肤护理

病人入院时全身见散在性红色丘疹,腹部及双下肢明显,为了预防摩擦导致皮肤脱落,责任护士给予气垫床,床单铺平整,并告知翻身活动时动作宜轻,不可拖、拉、拽以免皮肤摩擦受损,输液时为防止皮肤粘连,使用绷带包扎固定。每班认真交接皮肤情况,观察皮肤有无红、肿及破损现象。病人入院第5天,皮疹明显好转,出院时,仅见双下肢散在红色丘疹。

2.3 黏膜护理

2.3.1 口腔黏膜护理

病人口腔黏膜多发溃疡,疼痛明显,无法进食。专科护士根据世界卫生组织口腔黏膜评估量表[7]评估病人目前口腔溃疡为Ⅳ级。入院后给予复方氯己定含漱液漱口,4 d后病人口腔黏膜溃疡无明显改善,改用自制漱口液(地塞米松磷酸钠10 mg+盐酸利多卡因+人粒细胞集落刺激因子150 μg+灭菌注射用水500 mL)漱口,然后使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子外敷,1 d 2次,配合康复新口服液口服,1 d 3次。研究表明,重组牛碱性成纤维细胞生长因子对来源于中胚层和外胚层的细胞具有促进修复和再生作用[8-9]。康复新口服液主要成分为美洲大蠊干燥虫提取物,具有促进肉芽组织生长、改善创面微循环、促进血管再生、消除水肿和增强机体免疫功能等作用[10]。有研究显示,重组牛碱性成纤维细胞生长因子与康复新口服液联合使用能产生协同作用,有助于缩短创面愈合的时间[11]。护理人员在口腔护理后将2片与嘴唇大小合适的化妆棉放在干净的口杯中,将重组牛碱性成纤维细胞生长因子充分均匀喷湿化妆棉,然后敷在上下嘴唇上,10～15 min后弃去。高浓度碘酒、乙醇、过氧化氢溶液、重金属等蛋白变性剂可能会影响本品活性。因此,喷完后立即盖上喷盖,防止污染。暂未使用完毕的重组牛碱性成纤维细胞生长因子存放在2～10 ℃的冰箱中。3 d后,病人口腔黏膜散在溃疡较前明显好转,可进流质饮食。采用口腔黏膜评估量表评估后口腔溃疡为Ⅲ级,之后逐渐改为软食,进食前指导病人用漱口液漱口后再进食以降低痛感,减少细菌滋生[12]。病人出院时口腔上唇齿侧可见散在溃疡,轻度疼痛,予口腔黏膜评估量表评估口腔溃疡为Ⅰ级。

2.3.2 会阴部黏膜护理

病人入院时双侧小阴唇内侧及阴道口充血,见较多溃疡,附着脓苔,阴道口见脓性分泌物流出,疼痛难忍,肛周见溃疡面。责任护士予病人会阴护理,1 d 2次。告知病人注意卫生,保持会阴部清洁。穿宽松透气棉质的内衣、内裤,并勤更换。清洗外阴后局部涂重组人表皮生长因子凝胶,用于促进创面愈合及皮肤损伤修复,1 d 3次。2周后病人未见阴道脓性分泌物流出,肛周溃疡基本愈合,要求出院,并自行停用人表皮生长因子凝胶,要求自行做会阴护理,结果病情又出现反复,阴道再次有脓性分泌物流出,肛周又见溃疡面,在原有的用药基础上加用克霉唑片阴道抗真菌治疗,锌氧油涂抹肛周溃疡,5 d后阴道未见明显脓性分泌物,2周后肛周溃疡面基本愈合。

2.4 糖皮质激素的用药护理

早期足量系统应用糖皮质激素可有效抑制炎症反应,控制病情进展[1]。病人明确诊断后使用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉输注,1 d 2次,然后逐步减量直至改为口服,1 d 1次。长期大剂量应用甲泼尼龙琥珀酸钠可能会诱发和加重感染,导致消化道出血或穿孔、高血压、高血糖、高脂血症、骨质疏松等不良反应,还会导致保钠排钾,抑制钙的吸收,引起水电解质紊乱[13]。因此,责任护士每日严格交班,观察皮肤、黏膜有无出血倾向,皮疹的面积有无改变,8 h测1次血压,遵医嘱静脉补钾,定期监测电解质、尿常规和体重,严格记录24 h出入量,加服铝碳酸镁咀嚼片保护胃黏膜及碳酸钙D3片补充钙质。病人饮食变为软食后指导病人进食含钾丰富的食品,如香蕉,橘子等。甲泼尼龙琥珀酸钠为孕妇禁用,但是鉴于病人病情危重,适用于病情危急的适应证,虽有禁忌证存在,但仍可使用,待紧急情况控制后,尽早停药或减量[13]。妊娠期使用甲泼尼龙琥珀酸钠对胎儿也可能产生潜在风险,胎动的多少及强弱能够反映胎儿的安危,正确数胎动十分重要,责任护士指导病人使用数胎动APP,出现异常胎动及时给予胎心监护。经过积极的护理,病人住院期间无电解质紊乱、消化道出血及高血压等不良事件的发生,胎心监测正常。

2.5 补液和营养支持

SJS/TEN病人需通过补液以预防外周组织器官低灌注及休克,但是过度补液会导致肺部、皮肤及胃肠道水肿[1]。责任护士进行补液治疗时,密切监测液体的出入量,量出为入。为了保证代谢平衡,减少蛋白质流失并促进愈合,SJS/TEN病人需尽早开始营养支持治疗[4],营养方式首选肠内营养,可减少溃疡的形成及消化道细菌的迁移。口腔溃疡无法进食者应予以鼻饲[1],由于病人拒绝,责任护士为病人实施个体化营养指导,进食前后用漱口液漱口,进食柔软、清淡及非酸性食物[12],指导病人订糖尿病餐,每日记录饮食,由营养师根据病人进食情况调整每餐的食物搭配。责任护士在病人空腹及三餐后2 h监测病人的血糖水平,并根据测得的血糖值指导病人在10:00、15:00及20:00适当加餐。病人出院时NRS 2002评分为1分。

2.6 心理护理

有研究显示,约65%的SJS病人会存在焦虑、抑郁、自我形象紊乱等问题[14]。病人入院时病情重,黏膜溃疡疼痛导致无法进食,并拒绝各项妇科检查,胎儿未足月,加上刚开始病情控制不理想,导致病人自我形象紊乱,病人出现焦虑、恐惧等负性情绪,在病人病情得到一定控制后由于对自身的疾病严重程度缺乏合理的认识,认为自己已经痊愈,又出现不配合治疗,要求出院的情况,责任护士采用焦虑自评量表评定病人焦虑情况,结果为65分,根据病人的病情,采用分阶段,有重点的方式对病人进行心理疏通。首先,采用倾听、共情的方式让病人说出自己的痛苦、困惑及焦虑;其次,治疗过程中,及时向病人告知用药的目的,配合要点,让病人提高对治疗的依从性;再次和病人多沟通疾病易反复的特点,引导病人给治疗一个合理的期望,病人的健康教育效果受家庭支持的影响[15],沟通的时候积极鼓励家庭成员参与教育过程,最后引导病人听音乐、呼吸放松等方式转移对自己形象的顾虑。病人出院时再次予焦虑自评量表评定结果为48分,心情愉快,主动愿意与医护人员沟通。

3 小结

妊娠合并SJS较为罕见,本例病人黏膜损害极为严重,疾病反复迁延,应积极做好口腔、会阴部黏膜的护理,严格遵医嘱用药并观察有无不良反应。本研究对该病人提供营养支持,做好医院感染防控及健康宣教的同时,还关注了病人心理状况,提高病人治疗的依从性和战胜疾病的信心,治疗效果较好。