广泛性焦虑障碍非药物治疗的研究进展

李 欣,李 彬

长春中医药大学护理学院,吉林130117

广泛性焦虑障碍(generalized anxiety disorder,GAD)于1980年作为一个独特的诊断类别在第3版精神障碍诊断与统计手册(DSM-Ⅲ)中出现[1],它是一种常见的精神疾病,以广泛性、持续性的焦虑和难以控制的担心为主要临床特征,常伴头晕、出汗、心悸、颤抖、坐立不安等自主神经功能紊乱症状[2]。随着GAD诊断标准的不断转变,在第5版精神障碍诊断与统计手册(DSM-Ⅴ)和国际疾病分类的第十次修订本(ICD-10)[3]中指出,焦虑症状的数量以及严重程度是诊断GAD的最重要标准之一。不同国家不同人群的GAD患病率各不相同,美国人群GAD终身患病率为6.2%[4],而我国人群GAD 12个月患病率为0.2%,终身患病率为0.3%[5]。Huang等[6]的横断面研究报告显示,在流行病发生期间,我国人群GAD的总患病率上升至35.1%。随着公众面临的压力逐渐增加,心理健康负担加重,GAD的患病率迅速上升,对此需要尽快给予相应方法治疗。当前,GAD常见的治疗方法是服用抗焦虑药物(如艾斯西酞普兰),但由于GAD的复杂病理机制,具有易复发性和持久性,选择药物治疗的周期较长,大多病人担心药物的不良反应和治疗周期性长而导致服药依从性差[7]。目前,仍有超过50%的GAD病人对一线药物治疗无效[8],对此寻求其他的治疗方法尤为重要。现对国内外非药物干预在GAD领域的应用进行综述,寻求补充或替代治疗方法,以期为我国GAD的临床治疗提供参考依据。

1 非药物治疗方法

1.1 物理治疗

1.1.1 重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS )

rTMS是一种新的非侵入性技术,广泛应用于精神障碍疾病治疗中。利用脉冲磁场作用于大脑皮层,通过不同频率刺激大脑局部神经元从而调节脑功能状态。rTMS分低频和高频刺激。有研究表明,不同刺激频率会使神经细胞的兴奋性发生不同变化,低频刺激可降低局部皮质兴奋性,高频刺激可增强局部皮质兴奋性[9]。Dilkov等[10]将入组的GAD病人随机分为研究组(真性rTMS刺激)和对照组(假性rTMS刺激),研究组于右侧背外侧前额叶皮层(DLPFC)进行高频(20 Hz)rTMS治疗,为期6周共25次,结果显示病人的焦虑症状明显下降,表明rTMS有潜力成为有效的GAD强化治疗方法。Huang等[11]对GAD伴失眠病人右顶叶皮层给予低频(1 Hz)rTMS治疗,结果显示低频rTMS可有效改善GAD病人的焦虑和失眠症状。李丽君等[12]通过Meta分析得出,rTMS(包括低频、高频)干预治疗能早期改善GAD病人的焦虑症状,其中高频rTMS干预治疗效果明显、低频rTMS干预较单纯药物治疗的不良反应小。rTMS可以调节脑内神经递质的活性,通过释放其缓解焦虑症状。对于rTMS治疗焦虑症状的研究中,只表明了2种频率对治疗GAD均有效果,目前还没有分析对比高频与低频之间的有效性差异。部分研究说明采取rTMS干预的病人会出现不良反应,在临床应用时也要注意不良反应的发生,以免加重焦虑的症状。目前,研究已明确rTMS对治疗GAD病人临床症状有效,但研究设计尚存在一些不足,如部分研究样本量小、未设置临床对照、试验时间较短等。对于rTMS的刺激参数也存在争议,未来研究可开展长期、随机、双盲、假对照的大样本治疗GAD症状的rTMS试验,确定rTMS最佳刺激参数,且比较不同刺激参数对GAD病人症状改善的情况。

1.1.2 针刺疗法(acupuncture therapy)

针刺疗法是以中医理论为基础和指导,运用针刺相关穴位来治疗疾病的方法。中医学认为,焦虑障碍发病多为人体气血阴阳失调、整体脏腑功能紊乱,而针刺通过刺激穴位达到调节经络,从而平衡阴阳、调节脏腑功能[13]。研究表明,针刺疗法对焦虑症状及其伴发的症状具有一定的改善作用[14]。Li等[15]通过比较针刺治疗与常规治疗(药物治疗或心理治疗)对GAD病人的治疗效果得出,针刺在缓解GAD病人焦虑症状方面明显优于常规治疗。与Yang等[16]的Meta分析结论一致,研究还表明,目前还没有其他关于针灸治疗焦虑症有效性的RCT荟萃分析。因此,在未来可以在这方面进行一些研究来证实针刺疗法治疗焦虑、抑郁症状的有效性。

1.1.2.1 传统针法

“鬼穴”首载于唐代孙思邈《千金要方》,书中提出了针刺鬼穴疗法,十三鬼穴包括水沟、少商、隐白、大陵、申脉、风府、颊车、承浆、劳宫、上星、会阴、曲池、海泉[17]。李蔚林[18]对40例GAD病人进行随机对照试验,治疗组选穴十三鬼穴,对照组选穴百会、印堂、太冲、神门、双关(《针灸治疗学》中的郁症治疗方法),结果显示针刺鬼穴疗法比常规穴位法疗效明显,与梁兰天等[19]的研究结果一致。李涛等[20]研究显示,“清心除烦针”(主穴:劳宫、合谷、内关、神门、三阴交)治疗老年GAD与常规西药治疗疗效相当,且并发症少。李阿慧等[21]的研究显示,“通督调神”针刺法(主穴:水沟、上星、百会、风府等)治疗GAD较普通针刺效果好。目前,传统针法因选穴不同存在多种针法,在临床试验中也由于针法不同,不能进行有效性比较,但大多试验表明,针刺对于治疗GAD是有明显效果的。对于GAD病人来说,选择非药物治疗时采取针刺疗法是一种治疗效果明显的方法。

1.1.2.2 电针

电针是由传统针刺和现代电刺激组合形成的新型方法,较于普通针,电针可以通过不同频率,增加病人的针刺感、调节经络、改善血液循环。范长河等[22]的研究显示,电针联合帕罗西丁治疗GAD症状疗效优于单独西药治疗。宫媛等[23]的研究也证实了针药组合起效快,中西医结合治疗GAD是一种目前较有效的方法。对GAD病人进行电针联合耳穴放血试验,结果显示此方法临床疗效与西药治疗无显著性差异,但治疗依从性优于西药治疗[24]。电针通过调节大脑内激素和神经递质来治疗焦虑症状,相比于普通针刺,电针的可选择性更多并且安全性、稳定性高,可根据病人病情的严重程度选择适用频率治疗病人,达到更好的治疗效果。针刺疗法在治疗GAD相关症状的研究中应用形式多样,效果明显,且针刺副作用小,价格低廉,但由于研究方案针法不同、对照措施不同,研究尚存在争议。

1.2 心理治疗

1.2.1 认知行为疗法(cognitive behavior therapy,CBT)

CBT是目前GAD诊疗指南推荐的一线心理治疗选择[25]。Cuijpers等[26-27]通过Meta分析探讨了CBT对GAD的治疗有效性,并证实了CBT是GAD的有效治疗方法。陈淑燕等[28]研究发现,持续8周的集体CBT可以改善GAD病人的焦虑症状。CBT的模式多样,Stefan等[29]比较了3种模式(认知疗法、理性情绪行为疗法、接受和承诺疗法)治疗GAD的疗效,结果显示,3种模式在减少GAD方面没有显著性差异。因此,临床治疗可以根据病人的偏好或价值观选择合适的模式,更容易获得好的疗效。CBT可以改变病人的不良认知及行为,但由于治疗周期较长,病人的治疗依从性差,而另一种治疗方法可以弥补这些弊端,即简短认知行为治疗(BCTB),是基于CBT原理的一种短期心理疗法,可缩短心理治疗次数。Lim等[30]研究显示,BCTB对治疗焦虑症有效,该方法在国外应用广泛。张丽等[31]开发了适合国内GAD病人的简化认知行为治疗,研究结果显示经治疗后病人焦虑评分明显下降。BCBT对于一些不能接受长期治疗的病人来说是很好的选择。目前,国内关于BCBT的研究较少,不能有效证明BCBT对病人的焦虑症状有明显改善作用。

1.2.2 网络认知行为疗法(internet cognitive behavior therapy,ICBT)

ICBT是基于CBT原理通过互联网提供自助治疗的一种心理疗法,可以应用在智能手机、平板、电脑等终端上。Hobbs等[32]针对GAD成年人开展了一项ICBT试验,将常规临床护理与ICBT结合,对纳入的病人进行6次在线治疗或课程,治疗课程包括心理教育、减醒技能、认知重构(包括元认知重构)、问题解决、分级暴露、预防复发和自信技能,结果显示,经过治疗后的病人症状严重程度及心理痛苦均有所减轻。一项Meta分析显示,ICBT治疗GAD的总体效果优于CBT,并且具有不受时间及地点限制、形式灵活等优点[33]。尽管对比之后ICBT有很多优点,但对于一些文化水平低、不会智能操作的病人来说,这种治疗方法是不可取的,从而需要寻找其他方法。

尽管大量研究已证明CBT治疗的有效性,但获得这种治疗方法有一些障碍(如费用高、对干预者要求高、服务的距离和耻辱感),相比之下ICBT更适合于病人,未来研究可以倾向于智能化,将CBT与VR或AI技术相结合,利用互联网产生更多有利于病人的治疗方法。

1.2.3 正念减压疗法(mindfulness based stress reduction,MBSR)

正念一词来源于佛教,是从坐禅、冥想、参悟等发展而来,也是原始佛教最核心的禅法。正念的定义可概括为:专注于当下、有意识地察觉、不做判断。美国学者乔卡巴金(Jon Kabat.Zinn)等依据正念理论,创立了正念减压疗法,已成为现代心理治疗中最重要的技术。正念减压是以团体课程的方式开展,病人需要参加为期8周的团体训练班,每周1次,每次2.5～3.0 h。正念训练指导参与者冥想技巧,以温和、接受的态度对待自己,提高对当下体验的意识,包括思想、情感和身体感觉。Roemer等[34]发现GAD病人的正念水平比健康对照组低,情绪调节更困难,并建议正念训练可能有帮助。Kabat-Zinn等[35]的早期研究发现,GAD病人进行正念减压后,焦虑症状有所减轻,但此研究没有对照组。Hoge等[36]的一项随机对照试验表明,对GAD病人进行为期8周的正念减压训练后,病人的心理、睡眠评分降低。这是第1个采用随机对照来检测正念减压对广泛性焦虑症影响的试验,并且研究结果表明,以正念减压疗法的形式进行干预,可以减少GAD病人的焦虑症状。Hoge等[37]的另一项研究发现,正念减压可以降低GAD病人的促肾上腺激素和促炎性细胞因子的曲线下面积,通过正念减压可能减少与疾病应激相关的生物反应,从而降低焦虑症状,增强对压力的恢复力。GAD病人可能由于病耻感而不寻求精神病治疗。虽然目前的一些研究结果说明正念疗法对GAD会有效果,但大多的研究缺少证据证明治疗的有效性。正念干预优点在于其治疗成本低,病人可以通过这种方法得到治疗,相比于CBT,可以使病人减少耻辱感,目前尚未有研究明确正念疗法对GAD病人的具体疗效。未来有关GAD心理治疗方面的研究可以多倾向于正念疗法。

1.3 运动治疗

目前,大量研究已证实运动对治疗焦虑、抑郁症状有明显疗效[38]。运动训练包括有氧和无氧2种方式。

1.3.1 有氧运动

有研究证实,有氧运动对GAD有较好治疗效果,但对于运动的强度没有明确。Plag等[39]为探究有氧运动的强度与治疗效果之间关系,对GAD病人分别进行高、低强度间歇训练,高强度组运动方式选择骑自行车(每次20 min),低强度组为伸展和瑜伽训练(每次30 min),研究结果表明,2种强度训练对病人症状改善均有较大影响,但相比之下,高强度组的影响是低强度组的2倍。Gaudlitz等[40-41]研究也表明,每周不超过7次、每次30 min的中高强度有氧训练可以给病人带来更大的抗焦虑效果。对此,在运动强度上要依据病人自身体能进行选择。与常规药物治疗和心理治疗相比,参与运动治疗病人的取消率较低,有更高的可接受性[42]。在临床治疗中,可以尝试将运动与其他治疗方法相结合,值得进一步研究。

1.3.2 无氧运动

女性选择无氧运动方式时,瑜伽可以作为首选方法。Gabriel等[43]的研究表明,经过8周昆达里尼瑜伽干预的GAD病人比常规治疗病人的焦虑水平低。Simon等[44]比较了瑜伽和CBT的治疗效果,结果发现瑜伽组有效率高于CBT组。Gordon等[45]针对有类似GAD病人(有焦虑和担忧症状)开展了抗阻力运动训练,训练内容包括仰卧起坐、杠铃深蹲、哑铃弓步等,为期8周,每次训练30 min,研究结果表明,经过阻力运动训练后,病人的焦虑症状明显改善。

有氧或无氧运动都是一种有效的补充或替代治疗焦虑症状的方法,运动疗法的优点在于低成本、便利且多样性,病人可以根据自己的喜好选择运动方式,在娱乐的基础上达到治疗的效果,既可以锻炼身体又可以治疗焦虑症状,临床上可根据病人的身体情况、喜爱偏好制定适合病人的治疗计划,但是由于每个人的年龄和身体状况不同,运动时间、强度及方式不能具体规定,可以由病人自身选择,做到量力而行。未来研究可将运动训练作为补充治疗方法与常规治疗相结合,以期获得更好的治疗效果。

2 小结

目前,GAD病人的非药物治疗以心理和物理和运动三方面为主,非药物治疗可以作为药物治疗的替代疗法也可辅助配合药物治疗,达到更好的治疗效果。针刺或CBT等非药物治疗方法在临床发展成熟,并且大量国内外研究证实对GAD病人具有较好疗效,但当前研究以1个或1类干预手段为主,后续研究可联合多种干预手段或者进行干预手段间的效果对比,以期为临床实践提供新的依据。由于非药物治疗方法种类繁多、干预手段不同,在病人进行应用时,应结合病人的具体情况进行选择。