升陷汤治疗妇科病验案举隅 *

王淑琳 蔡平平

（1.山东中医药大学中医学院，山东 济南 250013；2.山东第一医科大学附属省立医院中医科，山东 济南 250021）

升陷汤出自张锡纯的《医学衷中参西录》，方由生黄芪六钱、知母三钱、柴胡一钱五分、桔梗一钱五分、升麻一钱组成，是张锡纯针对“大气下陷”创立的专方［1］。文献［2］中记载升陷汤用于治疗临床各科多种疾病，效如桴鼓；导师蔡平平教授用升陷汤治疗妇科疾病每获良效。兹整理总结蔡平平教授应用升陷汤治疗产后劳倦、崩漏、妊娠胸闷、阴挺经验4则，以飨后学者。

1 大气下陷浅析

1.1 大气的定义与功能“大气”之名始见于《黄帝内经》，一指外感大邪之气，见《素问·热论》“大气皆去病日已矣”；一指胸中之气，亦所谓宗气，见《灵枢·五味》“谷始入于胃，其精微者……其大气之搏而不行者，积于胸中，命曰气海”。《素问·平人气象论》曰：“胃之大络。名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也”，张锡纯据此指出《黄帝内经》中胸中大气和宗气意义相同，是生命之宗主。

《灵枢·邪客》曰：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”［3］。大气“以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟”［1］，能撑持全身，为气之纲领；包举肺外，司呼吸之枢机。是言“大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领”［1］。大气既为后天诸气之纲领，又为全身血脉之纲领，行呼吸，心思脑力、官骸动作皆赖于它。《灵枢·五色》曰：“大气入于脏腑者，不病而卒死矣”。张锡纯为其释义曰“夫人之膈上，心肺皆脏，无所谓腑也。经既统言脏腑，指膈下脏腑可知。以膈上之大气，入于膈下之脏腑，非下陷乎？大气既陷，无气包举肺外以鼓动其闟辟之机，则呼吸顿停，所以不病而猝死也”，由此首创“大气下陷”一词。

1.2 大气下陷的症状表现《医学衷中参西录》［1］所记升陷汤治“胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘”等种种症状。除以上诸症外，张锡纯在附载医案中又列举出升陷汤加减治愈症：常常呵欠、肢体痿废、食后易饥、二便不禁、癃闭身肿、肛门突出等，以及妇科中有下血不止及经水逆行之证；脉象沉迟微弱，关前尤甚，其剧者，或六脉不全，或参伍不调。

1.3 大气下陷的病因病机《医学衷中参西录》［1］中对大气下陷诸症病因的记载有六：“其证多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过，或气分虚极自下陷”。导师蔡平平教授认为大气下陷其病起于过用，结合张锡纯附载医案中所见久病、劳累、气郁恼怒、惊恐、产后、失治误治等，总结妇科常见病因有：一饮食过多、负担过重，力小任重；二素体肥胖、行动劳苦，枵腹力作；三失治误治，病久不愈；四临盆努力太过；五禀赋素弱，气分虚极自陷；六惊恐恼怒，气下气乱。分析病机为气虚、气陷、气化失常，以致鼓动无力、气血不充。

2 升陷汤来源释义

升陷汤为张锡纯《医学衷中参西录》中为治“大气下陷”确立的专方，以黄芪既擅补气又擅升提之功，重用为君，量大力专；配伍少阳之药柴胡，引大气之陷者自左上升；配伍阳明之药升麻，引大气之陷者自右上升；配伍“药之舟楫”桔梗，载三药之力上达胸中。四药相合，增强升提之力、回复上焦清阳大气。并以知母之凉润，防黄芪之温热太过。全方精简，然意义深远。

《本草正义》［4］载：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜”。张锡纯用黄芪多用生品，认为生用则补中有宣通之力。其重用黄芪为君以补气、升气，又恐黄芪性稍热，虑“气有余便是火”，故以知母之凉润制黄芪之温。张锡纯重视知母的滋阴功效，凡治热实脉数之证，必用知母；同时明确指出大便不实者忌用知母，因知母液浓而滑，能通大便。张锡纯以入阴分的知母佐黄芪，解黄芪之热是其用一，升陷汤气陷之中或兼阴伤［5］，故以其滋养阴分是其用二。李中梓的《雷公炮制药性解》言，柴胡能“提下元清气上行，以泻三焦火。补中益气汤用之，亦以其能提肝气之陷者，由左而升也”［6］。张锡纯用柴胡引大气自左上升，与李中梓的观点契合；而以升麻为阳明之药，强调其有升提气分之力，能引大气下陷者自右上升。李时珍的《本草纲目》指出了柴胡、升麻在补中益气汤中的配伍特色，即“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行”［7］。升陷汤重用黄芪配伍升麻、柴胡，以升阳举陷；同时，强调“胸中大气”下陷，强调上焦阳气，故以升浮之桔梗载诸药上达胸中，以为向导。

此外，重视脾胃是张锡纯的学术特色之一［5］。而若见“气分虚极下陷者，酌加人参数钱，或再加山萸肉数钱”，乃是取人参益气固脱之功，配伍味酸性温且以收敛元气、固涩滑脱著称的山萸肉，期急敛正气而不敛邪气。若于大气下陷证见少腹下坠或更作疼时，可增升麻以升提之。

3 升陷汤临床应用

3.1 产后劳倦案自某，女，43 岁。2021 年3 月18 日初诊，剖宫产术后1 年，乏力、头晕、心慌、胸闷，情绪低落，手足不温。孕2 产2（G2P2），月经规律。舌淡红、苔白有瘀点，脉弦细。西医诊断：（1）剖宫产手术史；（2）乏力。中医诊断：产后劳倦。辨证：气陷证，虚实夹杂。处方：黄芪20 g，人参10 g，北柴胡10 g，知母20 g，桔梗20 g，当归20 g，川芎15 g，熟地黄20 g，百合12 g，浮小麦12 g，炙甘草9 g。7 剂，日1剂，水煎取400 mL，早晚分服，各200 mL。

二诊：诸症明显改善，上方继服7剂。

按语：妇人产后乏力、头晕、胸闷，或可言其为“产后劳倦”；虚者多，实者少，虚实夹杂者亦有之。产后气血俱伤、元气耗损，所谓“产后百节空虚”，稍有失慎，致生产后诸病。患者六七产子，然《素问·上古天真论》有“女子六七三阳脉衰于上”之言，于大势已衰不可逆转之时产子，损耗必倍于年轻者，且产后1 年未行诊治。究其因为“枵腹力作”兼有“失治，病久不愈”，气虚极而致升举无力，故症见产后1年乏力；心神失去支持，故有情绪低落。舌脉符合产后多虚多瘀、虚实夹杂之象，方选升陷汤合佛手散加减，补气升提之时行气无耗散，活血通窍、补虚导滞；另加熟地黄、百合、浮小麦、炙甘草，以滋养阴津、宁心安神，使新生之气有所依，气自固而不陷也。

3.2 崩漏案崔某，女，36 岁。2021 年5 月13 日初诊，平素月经25～26 d 一潮，经量中等，无痛经。末次月经第1 天（Lmp）：5 月6 日，现仍有阴道流血。4 月7 日见少量血下，至4 月20 日方为正常经量，8 d 血净。头晕、头胀痛，乏力；查血常规显示血红蛋白（Hb）94 g/L，抗缪勒氏管激素（AMH）0.32 ng/mL；舌淡、苔白，脉弦细。西医诊断：（1）异常子宫出血；（2）贫血；（3）卵巢功能减退。中医诊断：（1）崩漏；（2）眩晕。辨证：大气下陷。处方：黄芪30 g，升麻6 g，桔梗12 g，知母20 g，党参30 g，麸炒白术12 g，桑椹12 g，当归9 g，仙鹤草12 g，熟地黄20 g，藁本20 g，炒蔓荆子9 g，炙甘草6 g。7 剂，日1 剂，水煎取400 mL，早晚分服，各200 mL。

二诊：头晕、头胀痛均有明显减轻，乏力消失，大便偏干；原方加麦冬20 g，煎服法同上。

三诊：患者诸症消失。

按语：对于崩漏的治则治法，现代医家多遵循明代方广《丹溪心法附余·崩漏》［8］中所记载的治崩三法，“治崩次第，初用止血以塞其流；中用清热凉血以澄其源；末用补血以还其旧”，即“塞流”“澄源”“复旧”。患者2 次月经淋漓不尽，究其原因为卵巢功能减退；之后出现头晕、头胀痛及乏力，为失血过多贫血之象。责其根本，为“先天禀赋不足，素体虚弱”。初诊当日患者月经仍未尽，蔡平平教授投以升陷汤加味方，乃思及患者前次月经出血久不止，气随血脱，大气下陷，故见头晕头胀、乏力，“下者举之”，升陷一汤最为适宜。肾为先天之本，《黄帝内经》有云“少火生气”，胸中大气由少火发生，以徐徐上达。方中添加桑椹、熟地黄滋补肾阴，使大气“生发之源”得到补充；党参、麸炒白术、炙甘草固护脾胃，产生并运送水谷精微物质，维持大气不绝；藁本、蔓荆子及时缓解患者头胀痛的症状。全方正对病机，正本清源，效如桴鼓。患者二诊时症状已明显减轻。前方继用，加麦冬以滋阴、润肠、通便。

3.3 妊娠胸闷案刘某，女，34 岁。2021 年5 月25 日初诊，患者孕14+1周，近1 个月胸闷、憋气，长叹气后缓解，无呼吸喘粗；腰痛，虎口部麻木。查心电图、肺功能无异常，心脏B 超检查提示二尖瓣、三尖瓣轻度反流。脉搏血氧饱和度99%。舌淡、苔白，脉细滑。西医诊断：（1）胸闷；（2）妊娠状态。中医诊断：胎动不安。辨证：大气下陷。处方：党参30 g，黄芪30 g，知母12 g，桔梗9 g，升麻6 g，北柴胡6 g。3 剂，日1 剂，水煎取400 mL，早晚分服，各200 mL。

二诊：胸闷、腰痛明显减轻；继予上方7剂。

三诊：胸闷减轻，腰痛消失，现偶尔腰酸，便溏；上方加续断12 g，酒苁蓉15 g，紫苏梗12 g，麸炒白术12 g，7剂。煎服法同前。

四诊：症状消失。原方加酒萸肉12 g，覆盆子12 g，山药15 g，7剂。煎服法同前。

按语：妇女妊娠胸闷常见，少数为心肺结构功能出现异常或妊娠期高血压病、糖尿病所致；多数为孕后身体负荷增大，自身不能耐受或孕晚期子宫体积增大，压迫膈肌影响心脏以及肺部功能所致。该患者查体未见异常，故考虑为孕后身体不堪负荷，“力小任重”所致母体大气下陷。大气“积于胸中，出于喉咙，以贯心脉，而行呼吸焉”，妇人妊娠后，气血聚于下以养胎；胸中大气下陷，肺气失其纲领，无力鼓动肺脏呼吸，胎亦不得养，致并见“胎动不安”。故投以升陷汤加党参一味以益气升提，使胸中大气得充，胸闷自缓；使胞中之气得以聚而不分，胎有所养，腰痛亦可缓解。二诊果见症状明显减轻，继予原方7 剂，早晚分服。三诊仍有轻微胸闷及腰酸，并见便溏。蔡平平教授指出补气药已足够，现需温补阳气以鼓动气机上行，协助气机梳理发散，故在原方基础上加酒苁蓉温阳补肾，紫苏梗行气宽中，续断补肝肾、强筋骨、调血脉，并用麸炒白术固护脾胃。四诊时患者症状消失，继予升陷汤加党参，并予酒萸肉、覆盆子、山药固肾健脾，收敛气分之耗散。围绕气之一字，有补有行、有散有收，众药相合，丝丝入扣。

3.4 阴挺案李某，女，70 岁。2021 年7 月22 日初诊，阴道前壁膨出1 年，加重2 个月，手托回纳，少腹坠胀，无疼痛；乏力，大便秘结。舌质淡、苔白，脉弦。西医诊断：阴道前壁膨出Ⅱ度。中医诊断：阴挺。辨证：大气下陷证。处方：黄芪20 g，桔梗12 g，升麻6 g，知母12 g，党参20 g，白术20 g，当归20 g，烫狗脊20 g，芡实20 g，补骨脂20 g，天花粉15 g，麸炒枳实20 g。7剂，日1剂，水煎取400 mL，早晚分服，各200 mL。

二诊：膨出物日间可自行回纳、脱出次数减少，大便用力时有阴挺，乏力减轻；上方加生地黄20 g，地骨皮20 g，10剂。

三诊：阴挺进一步减轻，大便干；上方去地骨皮，加酒萸肉12 g，火麻仁12 g，10剂。

按语：阴道前壁膨出为盆腔器官脱垂性疾病，临床症状是看到或感觉到阴道口处凸出的肿块［9］。本病属于中医学“阴挺”的范畴。隋巢元方《诸病源候论·妇人杂病诸候》明确提出本病病因乃“胞络伤损，子脏虚冷，气下冲”，并已认识到阴挺的发生和分娩密切相关，认为本病以“气虚”为本，因虚致陷，因陷致脱［10］；病性本虚标实，表现为大便秘结。结合《医学衷中参西录》中所载大气下陷六因，此患者之病因病机乃“临产努力太过、正气内虚”。各代医家治疗本病的方法颇多，但都以《黄帝内经》“虚者补之，陷者举之，脱者固之”为治疗原则。患者年老体虚，并症见少腹坠胀，乃气虚下陷，取升陷汤加味方以补气升提。近年来有学者［11］提出临床上升陷汤固脱升提的效果优于补中益气汤。此方与补中益气汤相似，相较之下，升陷汤另有桔梗、知母2 味药，桔梗引药上行，升散效果较强，故升陷汤升提力量要大于补中益气汤；知母养阴清热，入方中可以保持大便通畅。再加麸炒枳实一味，消积破气，以消积滞内停。肾为先天之本、大气之源，患者年事较长，先天持续消耗，无力再生他气。蔡平平教授加用烫狗脊、芡实、补骨脂等补肾要药，滋补先天以生大气；酌加当归、地骨皮、生地黄、天花粉、火麻仁等滋阴润肠通便，使大便通畅、腹压减小，消除阴道壁膨出的潜在致病因素；并佐酒萸肉以滋阴敛气。患者年迈病久，正气虚耗、托举无力，蔡平平教授治以补肾升提，升补并用治疗阴挺，效果显著。

4 小结

心血之循环、肺气之呼吸，均由大气所主，斡旋全身，统摄三焦。大气不但为后天诸气之纲领，亦为全身血脉之纲纲领。临床见大气下陷证者，多有气短胸闷之症，然其兼症诚难悉数。蔡平平教授以为，遇大气下陷证时当以益气升提为主，参、芪必具其一，桔梗、升麻、柴胡、知母皆非必要，用药时可活泼加减。蔡平平教授取《医学衷中参西录》“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，以斡旋全身”，释之：“肝胆脏腑相应，肝其治在左，其脏在右；脾之体居左，其气化作用先行于右。少阳、阳明同声相应、同气相求，肝气升，赖脾土之气上行，肝虚重用黄芪，实脾脏即为理肝脏”。动静结合，宜善变通。每次辨证用药重点需突出，将问题逐个击破；如何对证用药不必悉述；中病即止，以防升散太过以致前功尽弃，更甚者致疾病发展变化为其他；或可依书中所言加酒萸肉以收敛气分之耗散，使升者不至复陷。大气以元气为根本、以水谷之气为养料，添加麸炒白术、山药固护脾胃，大气遂能源源不断。蔡平平教授言，作为医者，理应审病求因，参悟证型病机变化，明察病之始终，用药精简，标本兼治，做到方简效捷。